2022医学课件动脉粥样硬化性梗死分层病例

1、分层治疗病例分析大动脉粥样硬化性缺血性卒中高山北京协和医院神经内科第一页，共六十页。大动脉粥样硬化心源性卒中穿支动脉疾病缺血性卒中病因分型其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等第二页，共六十页。粥样斑块、血小板聚集血小板（+）血脂（+）大动脉粥样硬化性50%需强化抗血小板和强化他汀治疗病人Liu HM, et al. Stroke 1996; 27:6503. Huang YN et al. Neurology 1997; 48:5245. Wong KS. Stroke 2000; 31:26417第三页，共六十页。脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）缺血

2、性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%40%他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875第四页，共六十页。氯吡格雷75mg/d或阿司匹

3、林75-150mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性2、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）缺血性卒中/TIA，伴1、脑动脉支架或其他成形术2、不稳定性心绞痛3、无Q波心梗临床描述氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d治疗方案危险分层极高危高危中度高危阿司匹林75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药（根据共识）第五页，共六十页。氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75-150mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性2、伴有重要危险因素（既往卒中史

4、、糖尿病、冠心病、外周血管病）缺血性卒中/TIA，伴1、脑动脉支架或其他成形术2、不稳定性心绞痛或无Q波 心梗3、动脉到动脉栓塞临床描述氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d治疗方案危险分层极高危高危中度高危阿司匹林75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药（共识+个人观点）第六页，共六十页。颈内动脉系统极高危病例-1男，74岁就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续2-3分钟后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持续10-15钟至下午4点共发生5次急诊查：BP160/90mmHg有HT病史，但未服用阿司匹林急诊头颅CT正常第七页，共六十页。T

5、IA卒中风险评估总评分5分74岁，1160/90，1单肢，210-15分，1无，0第八页，共六十页。ABCD2评分ABCD2评分缺血性卒中发生比率%515250752天-5%90天-12%第九页，共六十页。LMCA 狭窄Vs=251Lsiphon 狭窄 Vs=247ABCD第十页，共六十页。TCD监测到大量的微栓子信号MES第十一页，共六十页。卒中诊断和风险评估病因诊断大动脉粥样硬化性TIA责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉发病机制动脉-动脉栓塞风险评估临床风险评估高危（ABCD2=5）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）第十二页，共六十页。治疗急性期或早期二级预防：强化抗血小板氯

6、吡格雷75mg+阿斯匹林100mg（用7天）强化他汀立即启动，阿托伐他汀40mg（目标值LDL-C40%）远期二级预防：抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林，长期应用他汀：（目标值LDL-C40%），长期应用第十三页，共六十页。结果病人当天下午仍有一次发作，次日以后未再有TIA发作，已随访两年，未再有TIA发生，亦未发生卒中目前应用的药物：波立维75mg/日，立普妥20mg/日第十四页，共六十页。颅内动脉系统极高危病例-2孙XX，女性，52岁，突发右侧肢体无力伴言语障碍2天；既往有高血脂2年，高血压5年，否认DM，不吸烟无房颤或其他心脏病史NIHSS：15分第十五页，共六十页。头颅CT左侧豆状核及侧脑

7、室旁脑梗塞第十六页，共六十页。非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）52岁0有1无0无0无0无0无0无01第十七页，共六十页。Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.卒中复合心血管事件事件率/年(%)12.06.04.00.001234566ESRS评分16分，12%3分，6%4%Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-156

8、8J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;15,605例，随访一年波立维优于阿司匹林第十八页，共六十页。左侧大脑中动脉狭窄TCDVs=350cm/s微栓子信号（MES）LMCA涡流第十九页，共六十页。卒中诊断和风险评估病因诊断大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支风险评估临床风险评估低危（ESRS=1分）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）第二十页，共六十页。责任动脉合并存在的无症状颅内动脉狭窄第二十一页，共六十页。CT有欠缺第二十二页，共六十页。多发急性脑梗塞交界区和基底节左侧大脑

9、中动脉严重狭窄动脉狭窄微栓子信号颈动脉彩超和超声心动正常TCD第二十三页，共六十页。病因诊断大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制动脉-动脉栓塞，载体动脉斑块或血栓堵塞穿支，风险评估临床风险评估低危（ESRS=1分）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）栓子清除下降-DWI多发梗死灶阿司匹林氯吡格雷第二十四页，共六十页。治疗急性期或早期二级预防：极高危（I）强化抗血小板波立维75mg+阿斯匹林100mg （用7天）强化他汀立即启动，立普妥40mg，（目标值LDL-C40%）扩容远期二级预防：极高危（II）抗血小板：波立维75mg/日，长期应用强化他汀：立普妥20mg/日, 长期

10、应用第二十五页，共六十页。颈内动脉系统极高危病例-3患者，男性，56岁反复发作性左侧肢体无力，持续1-2小时急诊BP：130/80mmHg头颅CT未见异常否认HT，否认DM，否认房颤，但有高脂血症吸烟15年有卒中家族史第二十六页，共六十页。TIA临床卒中风险评估总评分4分56岁，0130/80，0单肢，21-2小时，2无，0第二十七页，共六十页。ABCD2评分ABCD2评分缺血性卒中发生比率%515250742天-4%90天-7-8%第二十八页，共六十页。DWI第二十九页，共六十页。非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）56岁0无0无0无0无0无0有1无01第三十页，共六十页。Christian

11、 Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.卒中复合心血管事件事件率/年(%)12.06.04.00.001234566ESRS评分16分，12%3分，6%6分 极高危 急性期病人：3分低危，3分高危 第四十页，共六十页。第四十一页，共六十页。R MCAL MCA depth 52-42mmL MCA depth 58mmVs=330 cm/sVs=80 cm/sVs=80 cm/s第四十二页，共六十页。102个MES

12、/30分钟 MESMESTCD双深度探头第四十三页，共六十页。卒中诊断和风险评估脑梗死病因诊断大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制：混合机制（动脉-动脉栓塞，栓子清除下降）风险评估临床风险评估：低危（ESRS=1） 病理生理机制评估极高危（I）DWI多发梗死灶MES（+）第四十四页，共六十页。治疗应该强化抗血小板强化他汀扩容2000年，在香港时的病例随机到低分子肝素组，10天后阿斯匹林单用未用他汀第四十五页，共六十页。160cm/s100cm/sTCD第四十六页，共六十页。MESMES涡流流速流速第四十七页，共六十页。栓子雨第四十八页，共六十页。大量栓子雨，无法计数第四十九页，共六

13、十页。Day 3, Vs=330 cm/s, 100 MESDay 6, Vs=280cm/s, 60 MES Day 11, Vs=140cm/s, 25 MESDay 21, Vs=110cm/s, No MESMonth 3, Vs=180 cm/secMonth 7, Vs=280 cm/sec随访第3个月时再狭窄第五十页，共六十页。第三个月再狭窄急性期：未强化抗血小板，未用他汀二级预防：仅用阿司匹林，未用他汀低分子肝素阿司匹林微栓子数目血流速度第五十一页，共六十页。椎基底动脉系统极高危病例-1患者，男性，82岁反复发作性头晕10天颈动脉彩超：LICAex严重狭窄住血管外科拟行ICA内

14、膜剥脱术第五十二页，共六十页。LICAex狭窄RTICA狭窄RVA闭塞LVA狭窄未行椎基底动脉系统造影第五十三页，共六十页。TCD椎基底动脉检查结果第五十四页，共六十页。临床分析广泛颅内外动脉狭窄本次症状是头晕（可能后循环TIA）颈内动脉狭窄后交通动脉代偿？后循环本身病变所致右VA闭塞，左VA狭窄，BA狭窄BA检测到微栓子信号不做CEA第五十五页，共六十页。卒中诊断和风险评估大动脉粥样硬化性TIA责任动脉：BA或VA发病机制：动脉-动脉栓塞危险性评估极高危（I）BA和VA重度狭窄MES（+）第五十六页，共六十页。治疗急性期或早期二级预防：极高危（I）强化抗血小板氯比格雷+阿斯匹林强化他汀立即启动，阿托伐他汀，目标值LDL-C40%扩容远期二级预防：极高危（II）抗血小板：氯比格雷/阿司匹林，长期应用强化他汀：长期应用，目标值LDL-C80mg/dl第五十七页，共六十页。2008年2006年后循环缺血2010年男，今年72岁，高血压科素亚、波立维、立普妥血压：130-145/80-90mmHg第五十八页，共六十页。谢谢！第五