医院输血不良反应诊断及其处理预案

1、XXXX医院输血不良反应诊断及其处理预案为规范对输血不良反应的处理及经血传播疾病管理，保障受血者安全，制定本预案。输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来疾病不能解释的、新的症状和体征。引起输血不良反应的病因很多，血液成分、血液质量、相关操作是三个主要诱因。为能及时早发现输血不良反应，避免延误治疗，保障受血者安全，负责输血的医护人员应对输血过程进行严密观察：密切观察患者在输血过程中新出现的临床表现，并予以高度重视，因为这些新的临床表现可能提示出现了严重的输血不良反应。处理输血不良反应首先查明原因，明确诊断。一旦出现输血不良反应立即停止输血，保持静脉通路，并完整地保存未输完的血液

2、和输血器材待查。立即停止输血，更换输血器，使用生理盐水维持静脉通路。立即通知医师和输血科，测量体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度等，启动调查程序。对血袋标签和患者身份进行核对，如发现有不符的地方，应立即通知输血科。将剩余的血制品、输血器、新鲜采集的尿液以及从其他部位采集的血标本，连同正确填写的表格送至输血科和检验科进行调查。一、轻度反应（荨麻疹）1、予以抗组胺药物治疗，如苯海拉明、氯苯那敏、氯雷他定、异丙嗪等。2、症状缓解后可继续缓慢输血，同时密切观察生命体征，提防发生更严重的反应。二、中重度反应1、发热：体温升高少于1.5，而患者病情平稳，无其他不适，可予以密切观察或物理降温。体温升高超过1

3、.5，可予以解热药物（如对乙酰氨基酚）治疗。患者症状轻微，可以快速缓解，而病情又需要继续输注，可更换血制品缓慢输注，同时密切观察生命体征。如15分钟内患者症状未改善甚至加重，按威胁生命的反应处理程序处理。2、轻度呼吸循环系统受累的过敏反应：肌内注射或静脉注射抗组胺药物，H2受体阻断剂西咪替丁或雷尼替丁可以对Hi受体阻断剂起到辅助作用，联合使用效果更好。出现支气管痉挛时，应予以平喘药物（如氨茶碱）治疗。也可予以短效糖皮质激素（如氢化可的松）治疗。如临床症状快速缓解，而病情又需要继续输注，可更换血制品缓慢输注，同时密切观察生命体征。如15分钟内患者症状未改善甚至加重，按威胁生命的反应处理程序处理。

4、三、威胁生命的反应轻度或中重度反应经初步治疗后观察15分钟，若症状无明显好转或有恶化，按以下程序处理。1、怀疑为ABO不相合引起的急性溶血反应：停止输血开放静脉通路的同时，保持呼吸道通畅。快速用生理盐水补液扩容、水化，进行液体复苏，记录24小时尿量并收集送检。尿量少应予以速效利尿剂。应用多巴胺纠正低血压，适当应用强心剂。使用碳酸氢钠碱化尿液。予以糖皮质激素及大剂量IVIG。必要时施行换血治疗或血浆置换。肾衰竭者应进行透析治疗。防治DIC，应用肝素。保护胃肠粘膜。2、怀疑为重度过敏反应：头低脚高仰卧位。吸氧。如有喉头水肿、呼吸困难，予以气管插管。如有低血压予以维持血压治疗，如有休克予以抗休克。对

5、支持治疗无反应的难治性低血压或显著支气管痉挛，予以皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5mg。可予以抗组胺药（如苯海拉明）治疗。氨茶碱或沙丁胺醇等支气管扩张剂可用于治疗支气管痉挛。可予以糖皮质激素（如氢化可的松）治疗。3、怀疑为细菌污染：尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素。加强支持疗法。积极抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭。4、突发呼吸困难或低血压：检测经皮血氧饱和度，并行血气分析。行胸部X线检查。测量中心静脉压或肺毛细血管楔压。如果中心静脉压升高，考虑为输血相关性循环超负荷，予以吸氧及利尿治疗。如果中心静脉压正常，考虑为TRALI则按照ARDS处理。12小时后及24小时后复查血常规、血电

6、解质、凝血功能及尿常规。四、调查程序1、一旦怀疑发生急性输血不良反应，应立即通知医师和输血科及医教部。2、核对患者身份与血袋标签是否一致。3、核对临床用血申请单、血袋标签和交叉配血报告单。4、详细了解患者和输血相关病史可能对诊断有所帮助，包括：基础疾病、合并症、输血史（包括输血不良反应史）、生育史、过敏史以及目前正在接受的治疗。5、应考虑到不同种类血制品可能导致的输血不良反应的种类和发生概率的不同，应调查发生反应的时间及已输注血制品的总量，并应认识到输血不良反应可以产生严重性不同的症状，例如细菌污染可以引起高热、低血压、休克，也可以仅仅出现轻微的发热。6、观察血袋剩余血的物理性状：如有无混浊、

7、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变成暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示有细菌污染的可能。7、采集受血者血液，加肝素抗凝、离心，肉眼观察血浆颜色。8、将血袋中剩余的血制品、输血器、新鲜采集的尿液以及从受血者其他部位采集的血标本（1份抗凝、1份不抗凝，抗凝血以EDTA抗凝为佳），连同正确填写的表格送至输血科和检验科进行调查。送检尿液应为出现输血不良反应后的第一次尿。9、采集受血者血液，行血常规、血浆游离血红蛋白定量、凝血功能、肾功能、电解质、血清胆红素、血清结合珠蛋白检测并行DAT。（1）血常规结果如显示中性粒细胞计数较输血前明显升高，提示存在细菌污染的可能。（2）如有黄疸往往在红细胞破坏5

8、7小时后达到高峰，此时测定血清胆红素阳性率最高。10、输血科核对受血者及献血者ABO、Rh血型：取储存于冰箱中的受血者、献血者血标本（如果有的话）及新采集的受血者反应后血标本、血袋中剩余血标本，重测：（1）ABO、Rh血型；（2）并进行红细胞不规则抗体筛选；（3）交叉配血试验：分别用盐水介质和非盐水介质试验，如常规方法结果为阴性或无意义，建议使用增强技术检测，如延长孵育时间、聚乙二醇法、凝胶法以及酶法；（4）如发现特殊抗体，应作进一步抗体鉴定。11、取血袋剩余血直接做涂片或离心后涂片镜检并染色，找污染细菌（阴性不能排除细菌污染）。12、取血袋剩余血和患者血液，分别在4、22、37条件下做需氧菌

9、和厌氧菌培养。13 应在患者的病历上记录以下内容：（1）输血不良反应的类型；（2）输血后多长时间出现输血不良反应；（3）输血不良反应的具体表现；（4）输注的容量、类型、血袋编号等。14、将输血不良反应处理的经过及分析调查的结果和结论详细记录于病历保存，填写的输血不良反应回报单由输血科保存10年。15、输血引起的死亡应在24小时内上报，并在7天内上交书面报告。五、预防措施1、输血前医师应详细了解患者输血史、妊娠史、输血不良反应史等，以便迅速做出初步诊断，必要时请输血科技术人员协助诊断。2、如果患者曾多次出现荨麻疹，应在输血开始前30分钟予以抗组胺药治疗。3、如果患者曾多次出现发热，可在输血开始前

10、1小时予以退热剂，输血开始后3小时再次给予退热剂。4、正确完整执行输血程序，包括确保正确标识血标本、正确填写输血申请单、将患者的血标本注入正确的血标本管、输血前在床边核对血液与患者身份是否一致。输血反应类型一、非溶血性发热反应非溶血性发热反应是指输血后患者体温升高1，用原有疾病不能解释者。它是发生频率较高的一种输血不良反应。其发生与血液制品的种类、输血及妊娠的次数等有关。临床表现：（1）发热：输血开始后短时间内出现发热，体温升高12以上，发热时间少则数分钟，多则至12小时，但很少超过8-10小时。如发热持续18-24小时或更长，应考虑其他原因引起的发热。（2）其他症状、体征：可以出现畏寒、寒战

11、、恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛等症状，血压多无变化。诊断与鉴别诊断：非溶血性发热反应是一个排除性诊断，应建立在排除如溶血性输血反应或细菌污染等危及生命的输血不良反应基础之上。诊断标准：输血开始至2小时以内体温升高l及以上，并伴有发热症状；受血者有多次输血或多次妊娠史，既往有输血发热反应病史，或受血者或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。鉴别诊断：（1）应同急性溶血性输血反应鉴别：二者均表现为输血后短时间内发热；后者除发热表现外，还具有溶血及溶血并发症的临床表现及实验室检查指针。（2）应同细菌污染反应相鉴别：二者均有发热，但前者停止输血，经对症处理后病情很快缓解，血压多无变化；后者多有

12、高热、休克、皮肤充血三大特征，停止输血并予以对症处理无效。处理措施：（1）立即停止输血，保持静脉通路。确诊为发热反应后，对症处理，注意解热、镇静。（2）医护人员要密切观察病情变化，每1530min测体温、血压一次。预防措施：输血前用解热镇痛药可减少该反应的发生。再次输血时，应选择少白细胞红细胞或洗涤红细胞。二、过敏反应在输注血浆及含血浆的血液成分过程中，因接触血浆中各类血浆蛋白而诱发得一种变态反应性输血反应。过敏反应常常表现为单纯性荨麻疹，血管神经性水肿，严重者可出现呼吸障碍、过敏性克甚至死亡。过敏反应是较常见的输血反应，据统计其发生率为l-3。临床表现：（1）过敏性输血反应发生的时间较早，一

13、般发生在输血数分钟后、也可在输血中或输血后立即发生。（2）轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿及关节痛等。（3）重度过敏反应：支气管痉挛、喉头黏膜水肿、呼吸困难、哮喘，更严重者出现过敏性休克甚至死亡。诊断与鉴别诊断：诊断标准：根据输血后短时间内出现过敏的症状、体征，过敏性输血反应的诊断比较容易建立。鉴别诊断：（1）应与药物引起的过敏反应相鉴别：两者均表现为不同程度的过敏反应，可结合患者的药物过敏史、开始药物治疗的时间等情况进行分析和鉴别。（2）应注意患者本身是否患有过敏性疾病（如哮喘等）。（3）如有呼吸困难，应与输血相关急性肺损伤(TRALI)和循环超负荷鉴别；如为重度过敏

14、反应，尤其应考虑到TRALI、循环超负荷、溶血反应和细菌污染等疾病可能。处理措施：（1）对轻度过敏反应可暂停输血，予苯海拉明或其他抗组胺药，严密观察，若30分钟之内症状缓解可继续输血；反之，应立即停止输血，保持静脉通路并查找原因。（2）重度过敏反应：立即停止输血，保持静脉通路，有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素；严重或持续者，静脉注射或静脉滴注地塞米松、氨茶碱等；有喉头水肿者，应立即气管插管或器官切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。预防措施：（1）有过敏史者，在输血前半小时，口服抗组胺药物，如苯海拉明、盐酸异丙嗪等，也可用类固醇药物。（2）不输用有过敏史献血者的血浆。（3）对有

15、抗-lgA或限定特异性抗IgA抗体的患者输血时，应选用洗涤红细胞、冰冻红细胞、或缺乏1gA献血者的血液。三、溶血性输血反应是指患者接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生异常破坏而引起的不良反应，称为溶血性输血反应。有免疫性因素和物理因素。根据溶血发生的时间可分为急性溶血性输血反应和迟发型溶血性输血反应。（一）急性溶血性输血反应是指输血过程中或输血结束后24小时内发生的溶血反应，是最严重的输血反应。输血量只有5-l0ml的时候即可出现临床症状。临床表现1、典型症状为明显的寒战，随之发生剧烈的腰背疼痛，发热可达40，面潮红，胸闷，呼吸困难，发绀，四

16、肢湿冷，精神不振，烦躁不安，脉细弱，血压下降，神志不清，谵妄，并出现血红蛋白尿。重者可出现休克、弥散性血管内凝血(DIC)和急性肾衰竭。2、个别患者因免疫功能低下或其他特殊情况下临床表现极为不典型，易被忽视。如某些药物性或病理性因素作用下，患者不会出现寒战；无尿患者（如透析患者）不会出现血红旦白尿。3、处于全麻状态下的患者出现不能解释而且难以控制的手术区严重渗血、低血压，并且留置导尿管引出血红蛋白尿，可作为溶血反应的表现。诊断与鉴别诊断诊断标准1、根据症状判断分析：在输血过程中或输血后患者出现寒战、高热、腰背剧痛、面部发红、尿呈酱油或葡萄酒色，或全麻状态下，手术野过度渗血或出血不止，患者发生不

17、明原因的血压下降，均应考虑急性溶血反应的可能。2、实验室检查：当疑有溶血反应时立即进行下列各种检查：（1）一般检查：复查ABO血型、RhD血型抗原、不规则抗体筛查、交叉配血试验及直接抗人球蛋自试验(DAT)。（2）血管内溶血的实验室检查：包括离心血液标本，肉眼观察血清（血浆）颜色；测定血浆中游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白含量；第一份尿样的尿常规及镜检。（3）血管外溶血的实验室检查：检测总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素的含量，及尿常规。鉴别诊断1、检查或排除非免疫性溶血反应(非血型不合性溶血)：诊断急性溶血性输血反应时，应考虑到任何可能引起溶血或使红细胞生存期缩短的因素。后者会出现高钾血症、

18、血红蛋白尿及一过性肾损害，但很少出现前者的其他表现。2、注意与细菌污染的输血反应相鉴别：后者常见症状为高热、休克，也可出现血红旦白尿、急性肾功能衰竭及DIC，容易与前者相混淆。但后者的血袋剩余血可见溶血、变色、凝块及气泡等细菌污染现象，血袋剩余血涂片染色可找到细菌等（找不到细菌者也不能除外细菌污染）。处理措施：30分钟内处理完。1、立即停止输血，维持静脉通路，保持呼吸道通畅。2、立即通知患者的主治医师和输血科及医务科。3、由经治医师积极治疗，治疗原则如下：（1）迅速大量补充生理盐水。（2）碱化尿液：输注5%NaHCO3，使血PH维持在7.8左右。（3）抑制免疫反应：大量用激素（如甲基强的松龙）

19、，不封顶，直到患者尿液颜色变浅方可停用（每小时接尿管，标记时间，看尿液颜色程度）。抗（4）抗休克：应用多巴胺，适当应用强心剂，如西地兰或多巴酚丁胺。（5）应用速效利尿剂，使尿量100ml/h。（6）DIC的防治：不管发没发生都要用肝素，预防DIC。（7）病情严重者施行换血或血浆置换疗法：红细胞首选O型洗涤红，血浆用AB型。（8）有急性肾功能衰竭应进行渗透治疗。（9）保护胃肠粘膜：如静脉推注40mg洛赛克。4、将输液器连同剩余的血液、收集的新鲜尿样和从另一侧手臂采集的血样（一份抗凝，一份不抗凝）以及有关的申请单送到输血科和检验科。5、输血科在接到输血反应的通知、收到患者血样后：（1）应立即指导临

20、床人员核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录，确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。（2）输血科人员用输血前受血者与供血者血样和输血后新鲜采集的受血者血样、血袋中的血样，重测ABO血型、RhD血型抗原、不规则抗体筛查、交叉配血试验及输血后直接抗人球蛋自试验。输血后DAT阳性，进一步做输血前的DAT，若是阳性，则不能说明发生溶血性输血反应，应进一步排查。6、检验科在收到患者血样后：（1）离心血液标本，肉眼观察血清（血浆）颜色，血浆中血红蛋白超过200-500mg/L时，呈淡红色或红色。（2）测定血浆中游离血红蛋白、血浆结合珠蛋白含量：血管内溶血后游离血红蛋白立即升高，1小时达高峰，血浆

21、结合珠蛋白立即降低，较输血前降低50%以上。（3）6小时后再次抽取受血者血样，检测总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素的含量，血管外溶血时血清间接胆红素升高而直接胆红素正常。（4）出现反应后患者的第一份尿样做尿常规及镜检，血管内溶血时出现血红蛋白尿，尿隐血、尿蛋白阳性而尿红细胞阴性。（5）溶血后37h做尿常规，血管外溶血尿胆原明显升高而尿胆红素一般不升高。7、必要时可进行血液置换。预防措施1、建立完善的临床输血质量管理体系并严格执行，避免在血样采集、血型鉴定、交叉配血、发血及输血过程中发生工作差错，严防人为差错。规范执行输血前血型血清学检查。2、加强培训和管理，提高医护人员对急性溶血性输血反应的

22、认识与诊断水平，以便早期诊断，及时正确处理。3、坚持输血原则，尽量不输或少输血，有条件尽量自体输血。（二）迟发性溶血性输血反应是指在输血结束后24小时后发生的溶血反应，大多于输血后3-10天内出现临床表现，少数在6周后才出现临床反应。主要是对先前存在致敏的抗原产生回忆应答反应的结果。由于反复输血或多次妊娠，使受血者已被不相容的血型抗原所致敏，产生相应抗体（多为IgG）。随时间的推移，抗体可以减弱或消失。再次输血前，由于抗体效价低于可检测水平，检测血标本中无法发现相应抗体，但输入不相容血液后，受血者对先前致敏抗原，产生免疫回忆反应而导致溶血。溶血主要发生在血管外，也可以有血管内溶血，导致血红蛋白

23、尿。临床表现起病较慢，在输血24小时后，多半发生在输血后37天，出现发热、不明原因的血红蛋白浓度和（或）红细胞比容下降、黄疽、血浆胆红素升高(以间接胆红素增高为主)。少数可出现血红蛋白尿、发冷、寒战、腰痛、急性肾衰竭等。输血后DAT阳性和（或）红细胞抗体筛选阳性。一般来势不如血管内溶血那样迅猛，但也可致命。诊断标准1、凡有输血史、妊娠史或器官移植的患者，在输血后出现不能用原发病解释的贫血症状，或血红蛋白下降，应考虑迟发性溶血反应。2、不规则抗体筛选试验，可发现相应抗体。3、血清胆红素明显升高，以间接胆红素增高为主。4、患者血液涂片，可发现大量球形红细胞。5、红细胞DAT阳性。处理措施1、关键在

24、于及时明确诊断。避免继续输入不相合血液是有效治疗的保证。2、一般迟发性溶血性输血反应症状比较轻微，多数情况不需特殊处理，根据病情对症治疗；重者可按急性溶血性输血反应处理；贫血严重者可输相应的抗原阴性血。预防措施1、详细询问患者的妊娠史及输血史。2、对有输血史和妊娠史患者，输血前除盐水介质交叉配血外，必须采用蛋白酶法或凝聚胺法、或抗球蛋白法交叉配血，及时发现不规则抗体。3、短期内多次输血患者，至少每23天重复一次抗体筛选试验。采用自体血输注。四、细菌污染性输血反应输入有大量细菌污染的血液引起的严重输血反应。污染血液的细菌包括革兰阳性菌和革兰阴性菌。其中假单胞菌可在26条件下生长，可在储存于冰箱中

25、的红细胞中生存和繁殖，多见于血液加工过程中操作不当、血袋破损以及在水浴中解冻血浆或冷沉淀时受到污染。血液在室温下放置时间越长，风险就越大。血小板储存于2024的室温条件下，这也是血小板发生细菌污染风险较高的原因。葡萄球菌多在温暖环境中生长，血小板适宜该菌生长。细菌污染性输血反应很少见，但是一旦发生，后果严重，甚至致命。临床表现症状发生在输血后几分钟至几小时，患者反应和输入细菌的数量、种类以及患者的免疫状态等有关：轻者以发热为主；重者可出现寒战、高热、烦躁、呼吸困难、恶心、呕吐、大汗、发绀等；更严重的可引起休克、急性肾衰竭和DIC等，甚至引起死亡；在全麻状态下患者可只表现出血压下降，手术野渗血不

26、止等体征。诊断标准1、输入少量血后立即出现高热、休克、皮肤黏膜充血等，是细菌污染反应的特征。在全麻状态下，以患者血压下降或手术野渗血严重等表现为特征。2、观察血袋剩余全血的物理性状。血浆如混浊，有膜状物、絮状物、气泡、溶血，红细胞变成暗紫色，有血凝块等，提示有细菌污染存在(有25细菌污染血液不出现溶血现象)。3、取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检，寻找污染细菌。但涂片未发现细菌不能排除细菌污染。4、取血袋剩余血和患者血液，分别在低温(4)、室温(22)和37作需氧菌和厌氧菌细菌培养。5、与输血前患者血常规比较，外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞明显增多。6、轻度反应者，应与发热性输血反应相

27、鉴别；重者应与急性溶血性输血反应相鉴别。处理措施1、立即停止输血，更换输液器，使用生理盐水保持静脉输液通畅。2、将正在输注的血制品、输血器以及已经输完血液的血袋送输血科进行细菌培养及微生物涂片染色观察。注意应从患者其他部位采血进行血培养。3、立即予以呼吸、循环支持，纠正低血压。4、应尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素。如血液制品为红细胞，抗生素应覆盖假单胞菌属。病原菌一旦明确，根据药物敏感试验结果，立即改用最敏感的抗生素。5、纠正休克、防治DlC与急性肾衰竭。6、加强支持疗法：体质差，免疫功能低的患者，输血应输注新鲜血液，可静注大剂量免疫球蛋白等。预防措施输血前应对血液进行检查，如出现气泡、

28、溶血、絮状物、混浊等不得用于临床五、循环超负荷输血反应短时间输入大量血液，或输血速度过快，超过患者血液循环或心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿，重者可死亡。临床表现输血中或输血后1小时内，患者突然心率加快、胸部紧缩感、呼吸困难，被迫起坐、频咳、大量泡沫样或血性泡沫样痰、头痛、头胀、血压升高、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓，四肢湿冷、两肺布满湿性啰音、颈静脉怒张。少数出现心律不齐，休克乃至短期内死亡。处理措施立即停止输血、输液，取半卧位，吸氧，轮流结扎四肢，减少回心血量，并予以强心、利尿剂处理。预防措施对于高危人群，如老年人和幼儿、严重慢性贫血患者、贫血合并心血管疾病患者，应避免输注全血或血

29、浆。输血速度应缓慢，血液也可分次输入。现已有高纯度的浓缩制剂因子和因子，可避免因输入大量血浆引起的容量超负荷。六、输血相关急性肺损伤（TRALI）是因输入含有与受血者白细胞抗原相应的抗-HLA抗体、抗粒细胞特异性抗体的全血或含有血浆的血液成分，发生抗原抗体反应，导致急性呼吸功能不全或肺水肿。由于多次妊娠妇女血中存在HLA抗体的概率高，输注来源于多次妊娠献血员血液的患者发生TRALI的概率增加。随着输血传播性疾病逐渐减少，目前TRALI已经是输血相关性死亡的重要原因之一。临床表现输血相关急性肺损伤表现为非心源性肺水肿。一般在开始输血后16小时内发病，临床表现与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)相似。

30、迅速发作的呼吸急促、呼吸困难、发绀、发热和低血压。肺部听诊两肺均可闻及细湿罗音或呼吸音减低。X线检查可见双侧肺浸润，但无心功能衰竭。诊断标准1、输血后立即出现急性肺水肿的症状和体征，并可排除急性左心衰竭。2、献血者和受血者有多次妊娠或输血史，尤其是献血者3次妊娠史。3、患者动脉氧分压降低，肺楔压正常或降低，中心静脉压正常。4、献血者或受血者血清抗-HLA或抗粒细胞特异性抗体阳性；或献血者血清淋巴细胞毒试验阳性。处理措施1、发生反应时应立即停止输血，给氧或机械通气。2、应用肾上腺皮质激素：静滴氢化可的松200-400mg/d，或地塞米松10-20mg/d。3、静注利尿酸钠或呋塞米。4、应用抗组胺

31、药物。预防措施由于本并发症的病死率仅次于溶血性输血反应，所以预防是关键。有输血史或妊娠史的患者，最好输注少白细胞红细胞。输注血小板尤其是需要输注浓缩白细胞时，最好做HLA抗体检测。七、大量输血的并发症大量输血是指24小时内输血量与患者全部血容量相当或更多的输血。（一）低体温由于红细胞储存于1-6的低温环境下，快速大量输注温度较低的血液制品，可能会引起低体温反应。低体温反应可影响患者代谢功能，是大量输血疗法常见的不良反应之一。临床表现：发生低体温反应时，可引起多种集体功能代谢障碍，可能产生严重后果：1使肝脏代谢枸盐酸盐能力下降导致低钙血症；2、导致乳酸代谢减弱加重代谢性酸中毒；3、导致氧解离曲线

32、左移，血红蛋白与氧的亲和力上升、释放氧的能力下降，加重组织缺氧；4、引起钠-钾泵功能降低，使红细胞释放钾离子增多；5、导致血小板功能和凝血因子活性降低，引起凝血功能障碍；6、低体温与各种电解质紊乱和酸碱平衡失调共同作用，可能引起心律失常；7、当核心温度低于32时，将面临心功能不全和死亡的风险。治疗1、应提高室温、使用毛毯包裹或加热灯，或使用加热并湿润的气体通风，以提高患者的体温；2、输注前加热所有的液体和血制品：使用专用输血/输液加温器给液体或血液加温，或者在输血静脉、肢体、头部、大血管等处置热水袋加温，但应注意避免烫伤以及温度过高引起非免疫性溶血。3、目前国际上对低体温伴发的凝血功能障碍是否

33、应进行输血治疗达成的共识是：除非核心体温上升，否则输多少血都不可能纠正凝血功能障碍。预防输血速度50ml/(kg.h)时使用正规的血液加温器可以预防输血引起的低体温反应。（二）凝血功能障碍与出血大量输血可以导致严重的低体温反应及凝血因子和血小板的稀释、消耗，从而引起严重的凝血功能障碍与出血。1、凝血因子和血小板的改变临床表现：（1）既往认为大量输血后患者出现凝血功能障碍主要是由于DIC引起，实际上仅有很少部分患者是由于DIC引起。（2）大量输血后会出现稀释性和消耗性凝血功能障碍以及稀释性和消耗性血小板减少症等病理生理学异常。治疗：（1）抗休克，回复体温，改善组织灌注。（2）如果凝血酶原时间（P

34、T）延长，可以予输注新鲜冰冻血浆（15ml/kg）（3）如果活化部分凝血酶原时间（APPT）延长，建议同时输注新鲜冰冻血浆和因子VIII/纤维蛋白原浓缩剂，如果没有因子VIII/纤维蛋白原浓缩剂，可予以输注冷层淀10-15单位。（4）以下情况应予输注血小板：患者出现微血管出血症状如黏膜、伤口、陈旧性创面以及留置导管置管处渗血；血小板计数50109/L。如果血小板计数20109/L，即使没有症状也应予以输注血小板。预防：（1）尽快确定并控制出血，以预防消耗性凝血功能障碍和消耗性血小板减少症，从而减少输血。（2）在纠正休克维持组织灌注的基础上尽量减少输注等渗液体，并维持收缩压80100mmHg，直

35、至完全控制出血。（三）酸碱平衡失调和电解质紊乱大量输血会出现包括高钾血症、低钾血症、低钙血症、低镁血症、酸中毒、碱中毒以及高血氨等多种酸碱平衡失调和电解质紊乱1、高钾血症：红细胞在低温环境储存时，红细胞膜的Na+-K+-ATP酶受到抑制，随着时间的推移，K+会不断从储存的红细胞中漏出。大量输入储存的红细胞悬液导致细胞外K+增高，而休克所致的少尿和代谢性酸中毒进一步加重高血钾。诊断：高血钾症状、体征缺乏特异性，即使出现有关症状、体征也可能因为实施大输血而被忽略。因此输血时注意监测血钾、心电图：此时血清钾离子浓度升高，心电图表现包括T波高尖、PR间期延长、室性心律失常。治疗：（1）中止输血，维持静

36、脉通道。（2）将10U短效胰岛素加入500ml 10%的葡萄糖液静脉滴注，一般30min起效，之后继续给予500-1000ml 10%葡萄糖液维持数小时。（3）碱化血液可以促进氢离子与钾离子交换从而降低血钾浓度：可将5%碳酸氢钠加入5%葡萄糖液稀释成1.25%的溶液静脉滴注，一般510分钟起效，疗效可维持2小时。（4）使用10% 葡萄糖酸钙可以拮抗高钾血症对细胞膜极化状况的影响：该法起效快，一般13分钟起效，但维持时间仅3060分钟；应在心电监护下缓慢静脉注射，如1020分钟后仍无效，可重复注射；但使用洋地黄类药物慎用。（5）口服离子交换树脂如聚苯乙烯磺酸钠（1530g）能有效清除多余钾离子，

37、且维持时间较长。（6）腹膜透析或血液透析是最快而且最有效的方法。预防：（1）通过减慢输血速度或使用储存时间较短（如不超过7天）的红细胞。（2）必要时可在输血前去除血浆或输注洗涤红细胞。（3）使用血液加温器使血液温度适当提高或可增强Na+-K+-ATP酶活性，从而将钾离子重新摄入红细胞。2、低钾血症：大量输血尤其大量输注血浆可能引起低钾血症，这与大量输血引起代谢性碱中毒有关：大量输血时枸橼酸盐在肝脏迅速转化成碳酸氢钠，使患者出现代谢性碱中毒，一方面使血钾从细胞外转移到细胞内，另一方面又促进肾排钾增多。治疗和预防：必要时予以钾盐，可口服或静脉补钾，但需警惕高钾血症的发生。3、酸中毒和碱中毒大量输血

38、患者常有一过性代谢性酸中毒，倘若肝功能良好及组织灌流量佳，其酸中毒可迅速得到纠正。然而，在输血后几小时，因大量枸橼酸盐代谢后生成碳酸氢钠，可导致代谢性碱中毒。故对大量输血患者，须慎用碱性药物。4、枸橼酸盐中毒和低钙血症快速大量输血时枸橼酸盐和钙离子形成螯合物，从而使钙离子浓度一过性降低，进而出现相应临床症状，称为枸橼酸盐中毒。临床表现：不由自主的肌肉震颤、手足搐搦可为首发症状，继之可出现血压下降、心律不齐、心室纤维颤动、出血倾向，严重者可心跳停止死亡。心电图显示Q-T间期延长。诊断：根据临床表现、血钙浓度和心电图结果，可以做出枸橼酸盐中毒的诊断。防治：一旦出现枸橼酸盐蓄积中毒及低钙血症中毒表现

39、，立即减慢输血速度。症状轻者可口服钙剂，症状较重者静脉注射葡萄糖酸钙。静脉注射葡萄糖酸钙应通过单独的管道，以避免血液凝集，即在另一侧静脉注射10葡萄糖酸钙10ml，观察血浆钙离子水平和心电图变化。5、高血氨：库存血血氨显著升高。如果患者肝功能不全，输入大量含有高血氨的库存血而肝脏又不能及时将大量的血氨代谢就会引起高血氨。临床表现：氨血症表现为精神错乱、昏睡、昏迷、扑翼样震颤、肌张力增高、键反射亢进等体征，可出现典型脑电图改变。治疗：治疗药物有谷氨酸、精氨酸及左旋多巴等制剂，其他治疗包括护肝治疗及支持、对症治疗。6、微聚物引起的输血反应急性呼吸窘迫综合征(ARDS)保存血液中失去活性的白细胞、血

40、小板和红细胞膜，可以聚集在一起成为微聚物。输血时，特别是大量输血时，这些微聚物使得肺部发生栓塞，引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。使用过滤去除白细胞的血液可降低ARDS发生的可能性。7、输血后紫癜由于输入不相容的血小板或多次妊娠，产生抗原抗体反应，破坏同种或自身血小板，引起急性、免疫性、暂时性血小板减少综合征。本病多见于女性。临床表现：典型患者于输血510天后突然出现严重的血小板减少(往往血小板计数40，持续24小时以内，不伴有其他症状。4级(危及生命)：输血后体温比输血前增高1以上且体温40，持续24小时以上，不伴有其他症状。二、过敏反应1级(轻度)：出现一过性的局部皮肤潮红或皮疹。2级(

41、中度)：出现局部皮肤潮红或皮疹，出现荨麻疹，伴有呼吸困难。 3级(重度)：出现支气管痉挛症状和体征，有或无荨麻疹，且出现过敏性相关性水肿和(或)血管神经性水肿，或出现低血压；需要肾上腺素类等药物进行治疗。4级(危及生命)：出现过敏性休克。5级(致死)：患者死亡。三、炎症性反应1级(轻度)：轻度寒战和(或)发冷，有或无发热，可伴有轻度不适。，2级(中度)：中度寒战和(或)发冷，有或无发热，不需要使用镇痛剂。3级(重度)：出现严重或持续的寒战和(或)发冷；出现低血压，可伴有寒战或疼痛；但无过敏症状。4级(危及生命)：出现休克反应(如酸中毒，生命器官功能受损)，有发热、发冷，可伴有寒战或疼痛；但无过

42、敏症状。5级(致死)：患者死亡。四、过敏反应合并发热1级(轻度)：轻度过敏反应合并任何级别的炎性反应(发热)。2级(中度)：中度过敏反应合并任何级别的炎性反应(发热)。3级(重度)：重度过敏反应合并任何级别的炎性反应(发热)。4级(危及生命)：危及生命的过敏反应合并任何级别的炎性反应(发热)。5级(致死)：患者死亡。五、输血相关急性肺损伤1级(轻度)：无症状，仅X线片可见(正面像双侧肺浸润；无循环超负荷或心力衰竭的症状)。2级(中度)：肺部症状，X线片所见(正面像双侧肺浸润)室内空气O2饱和度90无循环超负荷或心力衰竭的症状。-3级(重度)：肺部症状，X线片所见(正面像双侧肺浸润)室内空气O2

43、饱和度90，无循环超负荷或心力衰竭的症状。4级(危及生命)：威胁生命，需要换气支持；无循环超负荷或心力衰竭的症状。5级(致死)：死亡。六、低血压(包括ACE抑制素相关的低血压)1级(轻度)：血压改变，无其他过敏性和(或)细胞激素症状；不需要介人性治疗。2级(中度)：血压改变，无其他过敏性和(或)细胞激素症状；需要短暂的(24小时)治疗；没有持久的生理影响。4级(危及生命)：休克(如酸血症、生命器官功能受损)。无其他过敏性和(或)细胞激素症状。5级(致死)：死亡。七、溶血(免疫或非免疫性)1级(轻度)：溶血的唯一实验室证据(如间接胆红素过高、升高的AST、LDH)。2级(中度)：红细胞破坏及血红

44、蛋白减少或增加不够，不需要另外输血治疗。3级(重度)：需要输血或介人性疗法(如类固醇)。4级(危及生命)：溶血的严重影响(如肾衰竭，低血压、支气管痉挛、紧急脾脏切除)。5级(致死)：死亡。八、输血相关败血症1级(轻度)：输血的血产品污染，患者有发热症状38-39，无其他症状。2级(中度)：输血的血产品受细菌污染，有血压改变，不需要介入性治疗。3级(重度)：输血的血产品受细菌污染，有血压改变，需要治疗，对机体没有持久的生理影响。4级(危及生命)：输血的血产品受细菌污染；有休克(如酸血症、生命器官功能受损)。5级(致死)：死亡。九、循环超载1级(轻度)：无症状，仅X线片所见，体液超载的临床证据(如

45、体液失衡)。2级(中度)：肺部症状不需要O2；体液超载的临床证据(四肢水肿、体液失衡、高血压)。3级(重度)：肺部症状需要O2；体液超载的临床证据(四肢水肿、体液失衡、高血压)。4级(危及生命)：威胁生命的肺部症状需要换气治疗；体液超载的临床证据(四肢水肿、体液失衡、高血压)。5级(致死)：死亡。不良反应与输血关系评判是否为输血不良反应，需要进行诊断和鉴别诊断。美国血库协会(AABB)将输血不良反应的评判分为了5类。一、明确不良反应与输血无关，不但其症状显示确有另外原因，检查结果也可明确排除输血原因。例如，有万古霉素“红人”症候群史的患者，在输血同时给予万古霉素治疗，出现经典的皮肤红疹。二、不

46、太可能不良反应怀疑与输血有关，有可能对症状有另种解释，不良反应发生时间与输血的原因不一致。例如，在开始输血时，患者发热，体温不断增高，在输血期间体温持续增高。在这种情况下无法判断非溶血性发热反应(FNHTR)。三、 可能有关不良反应可能与输血有关，患者的临床表现单用输血不良反应无法解释清楚，存在另种解释。例如，患者在输血前24小时内出现过问歇性发热症状，在输血开始时无发热，输血期间出现发热症状。四、很有可能有关不良反应可能与输血有关，不良反应发生时间与输血引起症状时间基本吻合，无其他合理解释。例如，患者在输血中无其他治疗的情况下发生荨麻疹，症状随输血停止而缓解。五、明确有关不良反应明确与输血有关，输血介导的原因需要明确的实验室证据支持。例如，患者发生不良反应的临床特征与输血相关急性肺损伤一致，且在输血后评估中鉴定出致病性的抗体。经血传播疾病细菌、病毒、寄生虫、螺旋体均可经血传播，其中病毒对受血者威胁最大，特别是引起输血后肝炎和艾滋病。一、控制输血感染方案1、建立医疗机构临床用血管理委员会，负责全院临床输血管理，明确职责，分工协作。2、贯彻落实医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等法规要求。建立临床输血质量管理体系，对临床输血全过程进行规范化管理。3、临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不得自行采血和使用血液（自体输血除外