血液科-溶血性贫血课件

1、第六篇 血液系统疾病 第六章溶血性贫血（Hemolytic Anemia，HA）学时数:3学时讲授目的和要求1.掌握本病的诊断步骤，血管内溶血与血管外溶血的临床表现、实验室检查特点。2.熟悉溶血性贫血按发病机制分类法，治疗原则。熟悉诊断温抗体型自身免疫性溶贫、阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点。HA的定义病因临床表现实验室检查诊断标准治疗自身免疫性溶血性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿讲授主要内容循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素网状内皮系统粪胆原正常红细胞代谢与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆素尿胆原尿胆素门静脉溶血性黄疸发生机理示意图循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素与葡萄糖醛酸结合直接胆红素网

2、状内皮系统粪胆原粪胆素尿胆原尿胆素门静脉临床分类按发病机制分：一、红细胞自身异常性溶血性贫血（一）红细胞膜异常性溶血性贫血遗传性红细胞膜缺陷:球形、椭圆形、口形等获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常：PNH（二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血戊糖磷酸途径酶缺陷：GPD缺乏无氧糖酵解途径酶缺陷（三）珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血. 遗传性血红蛋白病：地中海贫血、血红蛋白病；. 血红素异常：先天性红细卟啉代谢异常、铅中毒。 二、红细胞外在因素（一）免疫性自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿HA等（二）血管性血管壁的异常瓣膜病人工瓣血管炎微血管

3、病性溶血性贫血TTP/HUSDIC败血症血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿（三）生物因素蛇毒疟疾黑热病（四）理化因素大面积烧伤药物临床表现 急性溶血 慢性溶血异型输血、PNH、AIHA AIHA、海洋性贫血腰背痛、寒颤、高热、血红蛋白尿 面色苍白、黄疸 贫血、黄疸、脾大可有周围循环衰竭 无周围循环衰竭可有肾功能衰竭 多无肾功能衰竭 一.确定是否为溶血性贫血：1.红细胞破坏增多：血管内破坏： 游离血红蛋白： 40mg/L,(正常1-10mg/L) 血清结合珠蛋白：正常0.5g/L，溶血时消耗下降。 血红蛋白尿：游离血红蛋白过多（1300mg/L）出现血红蛋白尿 含铁血黄素尿：见于慢性溶血，过多铁

4、以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞，随尿排出。血管外破坏： 血清间接胆红素增高：直胆/总胆95%HbF 22 正常成人2% 为胎儿期Hb主要成分HbA2 22 正常成人2%-3%血红蛋白电泳分析RBC渗透脆性试验(erythrocyte osmotic fragility test) 检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力即检测红细胞渗透脆性RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。 棘形红细胞椭圆形红细胞球形红细胞口形红细胞1.病史2.症状和体征（二）实验室检查诊断标准（一）临床表现1.去除病因和诱因2.糖皮质激素：AIHA3.免疫抑制剂：AIHA4.脾切除：遗传性球形细胞增多症

5、5.成分输血：AIHA及PNH，输注同型血洗涤 红细胞治 疗温抗体型AIHA自身抗体37最活跃；IgG为主，少数C3；抗体吸附红细胞表面，被肝脾巨噬细胞破坏 分为原发性（占45）和继发性 继发性AIHA： 1、造血系统肿瘤 CLL、淋巴瘤，骨髓瘤 2、结缔组织病 SLE、溃疡性结肠炎 3、感染性疾病 Virus 4. 药物 青霉素、氟达拉滨 4、免疫缺陷病 免疫缺陷综合征 5、良性肿瘤 卵巢皮样囊肿诊断要点（一）临床表现1. 起病较缓慢，渐出现贫血，可反复发作；2. 贫血：主要表现，慢性轻至中度贫血，稳定期可无贫血；3. 黄疸；4. 肝脾可呈轻至中度肿大。 继发性：有原发病的表现，易忽视本病。

6、 急性发病：多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血表现。 特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征。 （二）实验室检查1.血红蛋白减少；网织红细胞增多； 血涂片：见球形红细胞增多及大红细胞和有核红细胞；2.骨髓象以红系增生为主；3.血清胆红素：42.7585.50mol/L，间接胆红素为主；4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性。 少数Coombs试验阴性，但激素治疗有效。 直接抗人球蛋白试验（DAGT） 测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高）受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂低速离心后观察是否凝集 37，15min 间接法（IAGT）： 测定游离特异的抗体（先使RB

7、C致敏，再与抗人球蛋白血清结合）将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂病人血清 RBC 抗IgG 诊 断 1.获得性溶贫、直接Coombs试验阳性（IgG或C3型）、近4月内无输血或可疑药物（奎尼丁、PG）服用史；冷凝集素效价正常 2.Coombs试验阴性、但临床较符合，脾切或激素有效，除外其他溶贫（特别是遗传性球形红细胞增多症）1. 病因治疗2. 糖皮质激素治疗 1-1.5mg/kgd，3周无效换治疗，RBC恢复后维持1月 缓慢减量，小剂量（5-10mg）维持至少6个月，仅15能长期缓解 作用机制 1）抑制Ab产生；2）改变Ab与RBC亲和力 3）减少巨噬细胞上IgG或C3受体或抑制

8、结合3. 脾切除:疗效 60%4. 免疫抑制剂：常规治疗无效，脾切除禁忌和激素维持量15mg/d 常用：达那唑、环孢菌素、CD20单抗、硫唑嘌呤、甲氨喋呤5. 其它：大剂量丙种球蛋白静脉注射、血浆置换术，疗效短暂6. 支持治疗：严重贫血输注同型洗涤红细胞，需严密观察治 疗阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以溶血性贫血和血红蛋白尿为特征。 发病机制PIG-A基因位于X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphati

9、dyl-inositol, GPI）生物合成基因GPI功能：将补体调节蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物的抑制因子（CD59）固定在细胞膜上，保护RBC免受补体攻击PIG-A基因突变 造血干细胞膜上 GPI缺乏 GPI锚连膜蛋白（CD55、CD59）或丧失 RBC对补体敏感 溶血（红、粒、单核、淋巴细胞）诊断要点（一）临床表现慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色小便）以贫血为主，血栓栓塞症状，感染再障-PNH综合征 20-40岁多发，男性女性 1、血红蛋白尿 以此首发者占1/4，酱油、葡萄酒样，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热，晨间重、下午轻，睡眠有关。睡眠呼吸中枢敏感性酸性物细胞溶血. 2、贫血、感染、出血 3、血栓形成：肝、肠系膜、肢体末梢血管 RBC破坏促凝物Plt膜聚集 补体Plt膜聚集（二）实验室检查：1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少2.骨髓象：红系增生3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+4.蔗糖溶血试验：+5.蛇毒因子（CoF）溶血试验：+6.含铁血黄素尿（Rous试验）：7.血细胞膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏 诊 断 临床表现符合PNH 酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血、含铁血 黄素试验任何的二项阳性 或一项阳性但有确切的溶血试验证据 CD55或CD59缺失治 疗（一）预防急性溶血发作的诱因（如感染、劳累）（二）急性溶血的处理：1.去除诱因