口腔颌面影像

1、第一章牙及牙周 疾病第1节龋 病龋病(.dentalcaries)是 牙硬组织发生慢性 进行性破坏的一种 疾病，是人类最常见 的疾病之一。齿禹病 按病变进展情况分 为急性齿禹(acute caries)、慢性齿禹 (chronic caries)、 静止龋(arrested caries)和继发齿禹 secondarycaries), 按解剖学分类可分 为颌面龋和平滑面 龋、根面龋及线性釉 质龋；按病变深度 可分为浅龋、中龋和 深龋，这种分类在临 床上最适用，本节拟 按病变深度分类的X 线表现进行描述。病理：龋病是牙 硬组织脱钙和有机 物分解，牙硬组织逐 渐溶解、消失而形成 龋坏。早期病损区的

2、 釉柱横纹和生长线 特别明显，随病变发 展釉柱分解崩溃，形 成三角形的病损区。 病变继续向下侵犯 牙本质，使牙本质小 管扩张，管壁基质脱 钙。当牙本质纤维受 刺激后，在相应的牙 髓端的成牙本质细 胞活跃，形成沉积 物，封闭牙本质小 管，在此基础上形成 继发性牙本质。临床表现：龋病 好发于牙的窝沟、邻 面、颈部和根部。浅 龋在平滑面表现为 白垩状，窝沟处为小 黑点(斑)，仅限于釉 质或牙骨质，患者无 自觉症状。中齿再是指 龋坏已进展至牙本 质浅层，有较深的龋 洞，有时对冷、热、 酸、甜等刺激较为敏 感，也可无自觉症 状。深齿再是指病变已 发展至牙本质深层， 有很深的龋洞，对各 种刺激敏感或疼痛。

3、 影像学表现：1.浅 龋只累及釉 质或牙骨质。发生于 颌面或窝沟者，临床 检查就可发现。对于 邻面牙颈部的龋坏， 需采用X线检查。检 查用常规根尖片或 颌翼片。浅龋表现为 圆弧形的凹陷缺损 区，边缘不光滑，其 范围一般较小。牙颈 部是齿禹病的好发部 位之一，但在X线片 上所显示的影像往 往与正常牙颈部釉 牙骨质交界处的三 角形密度减低区发 生混淆，需认真区 别。正常牙颈部的透 射区其边缘清楚，相 邻多数牙可呈现相 同的影像。读片时应 仔细观察。2、中齿禹：齿禹病已进 展至牙本质浅层，X 线片可清楚地显示 病变。有的表现为圆 弧 凹陷状牙硬组织 缺损；有的表现为口 小底大的倒凹状的 缺损。由于中

4、龋时牙 髓组织受到激惹而 产生保护性反应，在 龋洞底相应的髓室 壁有修复性牙本质 形成，故洞底的边界 清楚。3深龋：龋病进展至 牙本质深层，接近牙 髓室甚至与牙髓室 相通，临床上可见很 深的龋洞。X线检查的目的是了 解龋坏的程度，是否 伴有根尖周炎症。对 于邻面深龋和有些 隐匿性龋洞，X线检 查显得更为重要。X 线片上可见到较大 的龋洞，龋洞底与髓 室接近，髓室角变 低，髓室变小。有的 龋洞与髓室间有一 薄层清晰的牙本质 和继发牙本质影像， 提示尚无穿髓；当龋 洞与髓角或髓室相 融合则提示有可能 已穿髓。但是单从X线片确定 龋坏的深度及是否 穿髓并不十分准确 可靠，须结合临床检 查确定。由于投

5、照原 因，牙的立体结构投 影在X线片上显示的 是一个平面重叠图 像，在诊断时往往会 将未穿髓者误认为 穿髓；反之，也可因 穿髓处被颊或舌侧 尚存的正常牙硬组 织所掩盖而显示不 清。继发龋是指龋病治 疗后，窝洞周围牙体 组织又发生龋坏，须 经X线检查确诊。X 线片上可显示在金 属充填物的窝洞边 缘，牙硬组织破坏形 成密度减低的不规 则的窄缝，边缘常不 光滑。在观片时要注 意与金属充填物下 方的垫底材料鉴别， 因为这些材料往往 是透射性的，X线表 现为低密度影像。第2节牙发育异常 由于全身或局部因 素引起牙在生长发 育过程中的障碍，造 成牙发育异常。包括 形态、结构、位置及 数目等的异常。、牙体形

6、态异 临床表现畸形 中 央 尖 (centralcusp)为牙 颌面中央窝处有一 额外的锥形牙尖，常 为对称性发生。多见 于下颌前磨牙或上 颌前磨牙，磨牙偶尔 可见。中央尖长短不 一，一般约 2-3mm。 由于中央尖细而小， 一旦磨损或折断，可 导致牙髓和根尖感 染。畸形中央尖由釉 质、牙本质组成，容 易磨穿。感染发生的 越早，根尖就越不容 易形成。影像学表现畸 形中央尖的X线表现 与牙萌出时间和有 无感染有关。新萌出 的牙，牙尖无磨损， X线片上可显示颌面 中央窝处有一突出 的小牙尖。投照时如 与舌尖重叠则表现 为舌尖粗大。如中央 尖未穿破，牙髓没有 感染，则根尖可正常 形成。但大多数患者

7、的-中央尖都在使 用过程中发生磨耗 和破损，导致牙髓和 根尖感染，造成根尖 发育障碍。X线片上 显示牙根变短，髓腔 粗大，牙根不能形 成，根尖孔扩大呈喇 叭形，常伴根尖周骨 质吸收等感染征象。畸形舌侧窝、畸 形舌侧尖、牙中牙 临床表现是常 见的发育畸形，统称 为牙 内 陷 (densinvaginatus) 。由于发育时期成釉 器在某些因素影响 下出现突出或内陷， 伸入牙乳头中，而形 成畸形。牙内陷多见 于上颌侧切牙。表现 为体积增大的圆锥 形牙，少数可呈较小 的锥形牙。根据牙内 陷的深浅程度及形 态变异，可分为畸形 舌侧窝 (invaSinatedlingu alfossa)、畸形舌侧 尖(

8、taloncusp)和牙 中牙 (densindente)。影像学表现 牙内陷表现为牙体 形态异常，牙呈圆锥 状，体积可大可小， 牙根正常或变粗大。 舌隆突特别突出隆 起，x线片上显示为 与牙冠重叠的密度 增高的小牙尖，为畸 形舌侧尖。如果舌隆 突异常突起，同时在 舌侧窝出现一透射 的纵形裂沟，可将舌 隆突一分为二，甚至 可达根尖，为畸形舌 侧窝。当舌侧窝向髓 室陷入过深，由于釉 质密度较高，在牙中 央形成一类似小牙 的结构与患牙重叠， 故称为“牙中 牙”。牙内陷常可 伴有根尖周病变，X 线表现为低密度病 变区。融合牙融合牙(fusedtooth) 由两个正常牙胚相 互融合而成。可分为 牙冠融

9、合、牙根融合 和冠根融合。无论在 什么部位发生融合， 其牙本质是通连的。 这点与结合牙不同。 融合牙的形成一般 认为是由于压力所 致。临床表现融合 牙可发生于乳牙或 恒牙列。乳牙较恒牙 多见，常见于下颌乳 前牙。此外，正常牙 和额外牙也可发生。 牙冠发生融合时，临 床检查容易发现，而 根部的融合则需X线 检查才能确定。影像学表现根 据牙融合的程度可 分为完全性和不完 全性。完全陛融合在 两个牙钙化完成之 前形成，显示牙冠和 牙根融合形成一个 巨大畸形牙。不完全 性融合则是牙冠或 牙根发生融合，仅牙 冠融合可表现为两 个根管，牙根融合则 表现为合二为一的 粗大根管。融合牙可 伴根尖感染。X线检

10、查目的主要是确定 融合的方式、根管情 况及根尖是否伴有 炎症。牙数目异常 额外牙(又称多 余牙)临床表现 可发生于颌骨任何 部位，上前牙区多 见。数目不等，可为 单个，也可为多个。 萌出的额外牙多数 无正常的牙体解剖 形态，常呈圆锥形。 可造成牙列拥挤、错 位，有的额外牙埋伏 阻生于颌骨内。影像学表现 已经萌出的额外牙， 临床检查就可发现。 但由于额外牙常可 发生变异，X线检查 可以确定额外牙的 形态以及是否还有 其他的埋伏额外牙。 额外牙常位于上颌 中切牙之间，呈一较 小的圆锥形牙，根短 小。未萌出的额外 牙，需用X线检查才 能发现。X线片上可 确定额外牙的数目、 位置、形态以及与邻 牙的关

11、系。必要时可 用埋伏牙定位投照 确定额外牙位于牙 列唇颊侧或舌腭侧。阻生牙 由于萌出位置不够， 或周围存在阻力，牙 不能萌出正常位置 者，称为阻生牙(impactedtooth)。临床表现下颌和上颌第三磨牙阻 生最为多见，常引起 冠周炎，甚至造成间 隙感染。上颌尖牙、 切牙也可阻生。此 外，额外牙也以阻生 的方式出现。一般都 不会出现临床症状。 影像学表现X线 检查对阻生牙的诊 断和治疗是非常重 要的。反复出现临床 症状的阻生牙，尤其 是下颌第三磨牙，一 般都需要拔除，X线 检查是必不可少的。其检查目的是阻生牙的位置：是 低位或高位阻生；部 分或完全阻生；软组 织内阻生或骨内阻 生；阻生牙的方

12、向：如 前倾、水平、垂直、 侧向或颊舌向阻生；阻生牙本身状况： 如有无龋坏、龋坏程 度及根尖有无炎症；阻生牙与邻牙的 关系：邻牙是否与阻 生牙位置紧密，是否 有龋坏或根尖周感 染，牙槽骨的吸收程 度，牙根尖是否吸 收；牙根数目及形态： 牙根有无弯曲，根尖 是否增生肥大，牙根 与颌骨有无粘连，牙 根分叉的大小，牙根 长短粗细；牙根与下牙槽神 经管的距离和磨牙 后间隙的大小等， 有利于正确判断凿 骨增隙的多少。下颌第三磨牙投照 时，牙片的安放位置 不易准确，被投照牙 不可能放在牙片的 中心，照片时常把球 管中心线倾斜一定 的方向和角度，方能 完整地显示牙的情 况。由于投照角度的 影响，使X线片显

13、示的影像与临床检 查不完全符合，如有 时可见第三磨牙牙 冠紧抵第二磨牙远 中、阻生牙根尖与 下牙槽神经管的距 离很近或重叠等。少 数患者由于张口受 限，无法进行口内拍 片时，可采用曲面 体层摄影，不仅可减 少投照时的不适，还 可清楚准确地显示 邻牙之间、阻生牙与 邻近解剖结构之间 的关系。其他部位的阻生牙 也需经x线检查确 定。如上颌尖牙、上 颌切牙及额外牙的 阻生。通过X线片了 解阻生牙的位置、方 向、数目以及与邻牙 的关系和伴随的其 他病变。前牙区的阻 生牙还可采用埋伏 牙定位投照以了解 阻生牙位于唇侧或 腭侧，以利于治疗方 案的确定。第3节牙周炎牙 周 炎 (periodontitis)

14、 是 菌斑微生物引起的 牙周组织炎症性、破 坏性疾病，其患病率 随年龄增高，而且病 变严重程度也随之 增加。牙周炎常侵犯 一组牙或全口牙的 牙周组织，以磨牙区 和下前牙发病最多。 牙周炎分类 牙周炎有多种分类 方法。主要分类原则 有病因学分类、病理 学分类和临床表现 分类。综合各种分类 情况，目前多倾向于 将牙周炎分为慢 性成人牙周炎 (chronicadultpe,fiodontitis)， 青少年牙周炎(juvenileperiodo ntitis)，快速进 展性牙周炎 (rapidlyprogressivepe riodontitis)，青 春前期牙周炎 (prepubertyperio

15、d ontitis)等，此外还 有一些伴有全身疾 病的牙周炎，如I型 糖尿病等。病理牙周炎是菌斑感染 引起的非特异性炎 症，其破坏机制比较 复杂。初期是牙龈炎 症的出现，中性粒细 胞和单核细胞的浸 润，使胶原的破坏增 加，结合上皮向根方 增生，并与牙面分 离，形成牙周袋。随 炎症的进一步发展， 牙周袋加深，牙槽骨 的吸收使牙周膜主 纤维束破坏，出现牙 松动及牙周溢脓等 征象。颌部创伤在牙周炎 的发展过程中起协 调作用，可成为加重 牙周炎发展的一个 重要因素。在菌斑和 炎症普遍存在的情 况下，机体反应性的 差别对牙周炎的发 生和发展起着重要 的作用。临床表现牙周 炎的基本表现是牙 龈炎症，牙周袋

16、形 成，牙槽骨吸收及牙 松动。不同类型的牙 周炎其临床表现可 有不同。成人牙周炎 是临床上最常见的 一种。患牙牙龈红 肿，有较多的牙石附 着及不同深度的牙 周袋。青少年牙周炎 主要发生于青春期 至25岁的年轻人， 女性多于男性。早期 菌斑及牙石很少，牙 龈炎症轻微，但检查 时可见较深的牙周 袋，牙松动移位，牙 伸长，导致咬合紊 乱。切牙可呈扇形移 位。快速进展性牙周炎 病变弥散，影响大多 数牙的牙周组织，有 严重及快速的牙槽 骨破坏，少数患者可 伴有全身症状。青春 前期牙周炎是一种 少见的发生于儿童 的牙周炎，床上表现 为弥散性牙龈重度 炎症，牙槽骨破坏速 度很快，牙松动甚至 脱落，除慢性成人

17、牙 周炎外，有的患者可 有外周血的中性粒 细胞和(或)单核细 胞功能低下。影像学检查方法 常用的有根尖片、曲 面体层片和颌翼片。根尖片有分角线 投照技术和平行长 焦距投照技术两种 方法。临床上由于分 角线技术操作简单， 应用最为广泛，一般 情况下能满足临床 需要。但分角线技术 拍摄的根尖片所显 示的牙槽骨吸收，会 有不同程度的失真， 造成测量骨缺失量 不够准确，尤其是不 易辨别颊、舌侧牙槽 骨高度，不利于作治 疗前与治疗后的对 比观察。平行长焦距 投照显示牙槽骨吸 收的情况明显优于 分角线投照，对于牙 周病的诊断有重要 价值，但需特殊的装 置，操作不够方便。 颌翼片能较真实 反映牙槽骨吸收程

18、度和类型，适用于牙 周炎的早期，不能显 示整个牙根及根尖 周骨质情况。曲面体层片能在一张X线片上观 察整个上、下颌牙体 及牙周组织的情况， 了解牙槽骨吸收的 类型和程度，且能对 比观察，对于疾病的 类型有辅助诊断意 义。投照时方便快 捷，病人无明显不 适。投照一张曲面体 层X线片患者所接受 的照射量远远小于 全口牙片的照射量。 曲面体层摄影由于 是体层片，其细微结 构显示较根尖片差， 尤其是由于病人头 型、面型及投照时颈 椎重叠等因素，造成 前牙区影像不清、放 大或缩小；另外有时 体层域与牙槽骨厚 度不完全吻合，显示 牙槽骨吸收情况与 临床不符。因此，曲 面体层摄影不能取 代根尖片检查。影像学

19、表现 牙周炎主要表现为 牙槽骨吸收，牙槽嵴 顶及骨硬板模糊、消 失，牙槽嵴高度降 低。有的患者由于慢 性炎症刺激和咬合 创伤，可表现为牙周 膜间隙增宽或缩窄， 牙根可有吸收或牙 骨质增生等改变。 牙周炎所引起的牙 槽骨吸收常表现为 三种类型：牙槽骨水平型吸 收：表现为多 数牙或全口牙的牙 槽骨从嵴顶呈水平 方向向根尖方向高 度减低。吸收程度比 较均匀一致。早期表 现为牙槽嵴顶骨硬 板变模糊消失，继而 前牙区牙槽嵴顶由 尖变平，后牙区牙槽 嵴顶由梯形变成凹 陷，其边缘模糊粗糙 呈虫蚀样。随着疾病 的进一步发展，牙槽 骨逐渐向根尖方向 吸收。牙槽骨垂直型吸 收：表现为 局部牙槽骨或牙槽 间隔的一侧

20、，沿牙体 长轴方向向根端吸 收。病变早期造成牙 槽骨壁吸收，骨硬板 消失，牙周膜间隙增 宽。随病变程度的进 一步加重，牙槽骨垂 直吸收明显，呈楔 形。如果同一牙齿的 近、远中均有垂直吸 收，牙槽骨可呈弧形 吸收，多见于青少年 牙周炎的第一磨牙。牙槽骨混合型吸 收：表现为 牙槽骨在水平型吸 收的基础上，又同时 伴有个别牙或多数 牙牙槽骨的垂直吸 收，多见于牙周炎晚 期。 牙槽骨吸收的程度 按其吸收量多少分 成轻度、中度和重 度，常以牙槽骨的高 度与牙根长度的比 例来表示，如吸收至 根长的1/3、1/2、 2/3等。测定牙槽嵴 高度，一般是以被测 牙邻面的釉牙骨质 界为参考标准。X线 片上以牙颈下

21、1mm为 标记。第4节牙根折裂 牙根折裂是指既无 外伤史又无龋病、只 发生于后牙牙根的 一种特殊类型的折 断。其病因可能与下 列因素有关：咬合力过大和颌 创伤；磨牙在行使功 能时承受了最大的 力量，容易形成牙硬 组织的磨耗，少数病 人有咬硬物史； 牙周炎；在牙根折 裂的患者大多数都 有牙周袋形成和牙 槽骨吸收，导致受力 支点改变，加重咬合 创伤；牙根发育缺陷；牙内吸收。临床表现 大多数病人可出现 冷热痛、自发性痛、 咬合痛，牙有松动和 叩痛。牙无龋坏，牙 颌面可有磨耗。影像学表现 牙根折裂可表现为 纵形、横形、和斜形， 以纵形多见。早期仅 见根管影像局部或 全部变宽。晚期沿牙 根中轴从牙颈部折

22、 断并常发生移位，牙 根折裂面不光滑，根 尖可有吸收。牙根折 裂常伴有弧形、楔形 的牙槽骨吸收，甚至 整个牙根游离于软 组织中。第二章颌面骨炎 症 颌面骨炎症是指由 微生物，物理和化学 因素所引起的颔面 骨炎症过程的总称。 临床上沿用的颌骨 骨髓炎这一病名，并 非单纯指骨髓组织 炎症，而是包括骨 髓、骨质及骨膜等整 个骨组织的炎症。根据病原和临床病 理特点不同，一般可 将颌面骨炎症分为 化脓性右（化脓菌引 起）、特异性（结核 菌、放线菌等引起）、 物理性（放射线、冷 冻等因素引起）和化 学性（砷、磷等化学 物质引起）等几类。 化脓性炎症又可据 感染途径不同分为 牙源性、损伤性和血 源性。临床上

23、牙源性化脓 性颌骨骨髓炎最多 见。近年来，随着口 腔颌面部恶性肿瘤 放射治疗的普遍应 用，在一些地区、， 放射性骨坏死有明 显增加的趋势。化学 性颌骨坏死在某些 有关工厂并不少见， 而特异性颌骨骨髓 炎则较少见。第一节 牙源性化 脓性颌骨骨髓炎 牙源性颌骨骨髓炎 因其感染途径不同 可分为牙源性中央 性颌骨骨髓炎和牙 源性边缘性颌骨骨 髓炎。一、牙源性中央性颌 骨骨髓炎 牙源性中央性颌骨 骨髓炎感染是由病 原牙首先引起根尖 周或根周组织感染， 然后由颌骨中央向 四周扩展，再累及骨 密质与骨膜的炎症 过程。下颌骨远较上颌 骨多见，而且病情一 般也比上颌骨严重， 这与上、下颌骨局部 解剖特点有密切关

24、 系。（病因病理）病原 菌通过髓腔或牙周 至根尖周引起感染， 初起由于炎症引起 骨髓腔内血管扩张、 充血，使骨内压力增 高，影响骨正常营养 代谢，致病变部骨质 脱钙。此后，约病变 的第10天，骨内局 部形成脓肿，并引起 骨质破坏。脓液可向 外扩延突破骨皮质 流至骨膜下，也可沿 骨髓腔蔓延。骨膜下 脓肿若穿破皮肤可 形成痿管。由于骨膜下脓肿扩 大，骨膜被掀起，颌 骨来自骨膜的血运 断绝，加之颌骨内主 要动脉血栓性动脉 炎的发生，也可使血 运障碍，则发生骨组 织坏死。死骨逐渐分 离，小块死骨可由痿 管排出，大块死骨不 能排出又难以吸收， 周围有纤维结缔组 织包绕。慢性期骨质 修复现象越来越明 显，

25、纤维组织新生 活跃，分化出成骨细 胞，并形成新骨。颌 骨广泛破坏者，可发 生病理性骨折及颌 面部畸形。临床表现炎症 初起时常局限，仅患 牙疼痛，可迅速波及 邻牙，疼痛往往向患 侧颌骨或沿三叉神 经分布区放射。随着 牙槽骨的破坏，多数 牙齿不同程度松动， 叩诊剧痛，有时可 见牙周溢脓，龈颊沟 及颌面部肿胀。可有 头疼、全身不适、发 热等症状。发生于下颌者，除下 颌部肿胀外，可出现 下唇麻木，不同程度 开口受限；发生于上 颌者，症状轻微、局 限，可并发上颌窦 炎。如炎症未能在急 性期得到彻底控制， 即转入慢性期。此 时，主要临床表现为 经久不愈的痿管及 死骨形成。痿管均与 死骨或感染骨髓腔 相通。

26、因此，用探针经痿口 可探得粗糙骨面和 死骨。死骨与痿管周 围的软组织因长期 炎症，纤维组织增 生，而形成较硬的炎 性浸润块。较大死骨 形成，可致病理性骨 折，而致颌关系紊乱 及颌面部畸形。慢性期，可因机 体抵抗力下降，痿管 阻塞，脓液引流不畅 而又急性发作。X线表现照片位 选择，下颌者用下颌 骨侧位片；上颌者用 咬颌片。由于临床表现不 同，X线片上也有不 同的表现。通常在发 病第10天逐渐在X 线片上显示出骨质 的病理性变化。骨质 的变化可分为四期： 1 .弥散破坏期 病变初起，骨小梁脱 钙而致骨小梁结构 模糊不清；随着病变 的发展，少数骨小梁 破坏消失，而出现点 状密度减低影，当多 数骨小梁

27、破坏消失， 数个骨髓腔融合则 出现斑片状密度减 低影； 当骨内的脓液穿破 骨密质至骨膜下则 把骨膜掀起，并刺激 骨膜发生骨膜下成 骨，故X线片上可见 骨密质外有致密的 线条状影像，此即线 状骨膜反应，常出现 在颌骨破坏最严重 的部位相对应的骨 密质外。这一期颌骨 破坏特点是；越近病 原牙骨质破坏越明 显，边界不清。2 .病变开始局限期 这期主要表现为骨 质破坏边缘与正常 骨质分界逐渐清楚， 无肉眼可见的死骨 形成；也可以表现为 大量骨质破坏，边界 开始局限及死骨形 成。死骨的体积可较 大，也可较小，数量 可多可少。X线片上死骨的密度 一般较高，其原因有 二；一是死骨上有更 多钙盐沉着；二是死

28、骨周围的肉芽组织 密度较低两者形成 明显的对比。广泛的 骨质破坏及大块死 骨形成可导致病理 性骨折。新骨显著形成期 本期X线表现特点为 病灶明显局限，边缘 不但清楚，且因病灶 周围的骨小梁变粗， 数目增多形成致密 影像。若有死骨可见 完全分离或向牙槽 嵴侧移位。痊愈期此期骨质破坏区域 已被修复。修复后的 原病灶区骨小梁变 粗，数目增多， 且 排列扭曲与正常骨 纹理不同，呈较致密 的影像。下颌骨的外 形可有改变。颌骨发 生畸形的原因可由 于骨质破坏死骨脱 落后，致骨质缺损； 也可因较大死骨形 成，致病理性骨折 后，来及时处理，骨 断端错位愈合；或因 新骨的过度增生。上颌骨骨髓炎骨质 破坏大多局限

29、，多发 生于上颌后部牙槽 突。波及上颌窦时， 有患侧上颌窦炎症 表现。【鉴别诊断】中央性 颌骨骨髓炎所引起 的局限性骨质破坏 有时需与牙龈癌侵 蚀颌骨鉴别。后者表 现为牙槽突扇形骨 质破坏，一般无骨质 增生和死骨，患牙悬 浮在骨破坏区内。临 床上局部有软组织 肿块。二、牙源性边缘性颌 骨骨髓炎边缘性骨髓炎虽然 也是来自牙源性感 染，但其临床及病理 过程与特点都不同 于中央性颌骨骨髓 炎。牙源性边缘性领 骨骨髓炎是由病原 牙首先引起颌周间 隙感染，进而侵犯骨 膜、骨皮质乃至骨髓 的炎症过程。【病因病理】 感染主要起源于下 颌第三磨牙冠周炎， 也可由其他病灶牙 引起。感染传播途径 是经过颌周软组织

30、 到达下颌骨的边缘， 一般先发生颌周间 隙感染，尤其是嚼肌 下间隙感染占绝大 多数。脓性渗出物刺激骨 膜，引起骨膜下成 骨，大量的脓液积聚 也可使局部骨膜溶 解破坏，呈凹陷缺 损，甚至骨密质及附 近骨小梁破坏消失。 有时脓性渗出物也 可沿哈佛管到达骨 髓腔边缘部分。【临床表现】多见于青壮年，常有 冠周炎病史。主要为 腮腺嚼肌区或颌周 肿胀、炎性浸润，不 同程度的开口受限 及局部压痛。相应部 位可出现经久不愈 或时好时发的痿管， 由痿孔溢出少量脓 性分泌物，通过痿管 可以探到粗糙的骨 面。由于病变多较局 限，骨的感染破坏亦 较轻，故一般全身症 状不明显。【X线表现】可选用升支侧位片 及升支切线位

31、片检 查。主要表现为骨 质增生，骨质破坏甚 少。嚼肌下间隙的脓 液侵犯骨膜，刺激骨 膜而有骨膜成骨。故 升支侧位片可见弥 漫性的骨密度增高， 其中可见局限性骨 质破坏灶。升支切线位片则可 见骨密质外有成堆 的骨质增生。增生骨 质的边缘一般较整 齐，且升支外侧骨皮 质无明显破坏。虽可 有骨膜溶解破坏，使 骨质来自骨膜的颌 骨的主要供血尚好。 因此，骨质破坏轻 微，很少有死骨形 成，此点与骨骨髓炎 不同。第三章 口腔颌面 骨创伤颌面部为人体表面 的显露部位，无论平 时和战时其损伤是 常见的。有作者报告 在和时期，颌面骨骨 折占全身所有骨折 的 3. 2%3. 8%。 X线对于诊断颌面骨 损伤具有很

32、重要的 意义，它能准确提示 骨折部位、性质、程 度，观察其愈合，指 导临床及时处理。 第一节概 论一、骨折X线片观察 要点1 .骨折的部位 与数目 观察骨折 线的具体部位，骨折 是单发或多发。应注 意到颌骨的特殊解 剖形态，如下颌骨为 一马蹄形解剖结构， 受外伤时可发生直 接骨折和间接骨折。 直接骨折：一般是在 受外力撞击的部位 发生折裂，而间接骨 折可能有两种X线表 现：一种是外力直接 作用于一侧下颌骨 或颏部时，该部可不 发生骨折，而另一侧 下颌角部、升支或髁 状突发生骨折。第二种是外力直接 作用的部位和对侧 下颌骨的髁状突、角 部或升支等部位同 时发生骨折而致多 发性骨折。外力作用 于颏

33、部还可使一侧 或双侧髁突骨折。因 此在读片时必须注 意每一个部位，以免 漏诊。骨折的类型分完全性或不完全 性骨折；横形斜形或 纵行骨折，粉碎性、 嵌入性或凹陷性骨 折。应该注意是否伴 骨段缺损、游离骨片 及异物存留。火器贯 通伤时，入口处有的 表现为不大的洞形 骨折，而出口处常为 粉碎性骨折。颌骨火 器伤以毁损为主，且 多造成骨缺损。有骨组织缺损而致 面部畸形者，需仔细 研读X线片，精确估 计骨缺损的范围和 量，以决定植骨大 小。其伤害程度与火 器种类、距离亦有密 切关系。火器伤可致 颌面骨及软组织广 泛散在子弹存留（图 61）。骨折的移位 骨折断端移位常见 于完全性骨折。影响 骨折段移位的因

34、素 较多，如骨折的部 位、类型、损伤力量 的大小、方向和肌肉 的牵引力等。对颌骨 来说，与骨折段上有 无牙齿存在有关，若 无牙缺失，骨折段移 位可致上下牙接触 为止，否则移位更明 显。骨折移位可直接 影响咬合、咀嚼、吞 咽和语言等功能障 碍。.骨折线与牙齿的 关系 牙齿是否在骨折线 上；有否牙折或病变 牙；混合牙列中骨折 线与恒牙胚的关系； 骨折段上的牙齿是 否存在。.骨折线与营养管 及正常骨缝影像的 区别 骨折线是骨质和骨 小梁断裂而显示的 不整齐、密度减低的 条状阴影，呈直线 状、锯齿状或不规则 状，骨皮质和骨小梁 终止于骨折线的边 沿而失去连续性，新 鲜骨折端边缘清晰 而锐利。正常骨缝有

35、 恒定的位置和走行 方向，表现为均匀的 线状低密度影，邻接 端无错位，紧密衔 接。二、X线异物定位 为了明确金属异物 或其他密度较高异 物的确切位置，常需 采用X线透视及摄片 进行异物定位，以协 助临床手术摘除。常 规投照局部标准正 位和侧位片，即可对 异物的位置有所了 解。阅读正位和侧位片， 可大致确定异物的 方位，亦可根据X线 平片初步确定的异 物深度，术前于局麻 下刺入一细长注射 针头，再作局部正位 和侧位摄片，或于透 视下矫正针尖位置， 使针尖接近或触及 异物，并将针头固 定，这样就能达到比 较满意的定位效果。 有条件者可用X线摄 相闭路电视定位。三、骨折的愈合 骨折愈合是一个连 续发

36、展的过程，其基 本过程是先形成肉 芽组织，再由成骨细 胞在肉芽组织内产 生新骨，依靠骨痂使 骨折断端连接并固 定。骨折后骨髓腔、骨皮 质、骨膜及周围软组 织血管破裂出血而 形成血肿，出血通常 45小时即可凝固。 以后血肿周围有新 的毛细血管和成骨 细胞开始长入血肿 内，使血管机化。 此时断端附近的骨 外膜深层及骨内膜 产生大量的成骨细 胞，散布于两断断间 的肉芽组织中，机化 的血块逐渐变为骨 样组织，经钙化骨痂 形成。骨痂中骨小梁 无一定方向及结构 不规则。骨样组织不 断有钙盐沉积，使基 质发生钙化，逐渐变 为坚实致密的骨组 织。骨折愈合在X线片上 的表现是骨折线的 变化。早期骨折断端 有轻微

37、吸收，保持有 不整齐的外缘，这是 愈合过程中的正常 现象。随着治疗过程 的进展，x线片上骨 折线逐渐模糊、密度 增高、类骨质形成， 为骨质在正常愈合 中。愈合过程中形成 的骨痂没有清晰的 骨结构，骨小梁排列 紊乱，经过不断地塑 形调整，出现正常骨 结构，骨折线也逐渐 完全融合、消失。骨折愈合不良的X线 表现是骨痂出现延 迟、稀少或不出现， 骨折线消失迟缓或 长期存在。不愈合的 表现是断端变圆、变 宽，边缘光整，断端 间有明显裂隙，以下 颌骨多见。其不愈合 的原因多系感染所 致，其次是颌间固定 不良或患者不合作， 不能维持其必要的 固定时间。骨折愈合在X线片显 示的时间取决于多 种因素，如年龄、

38、 营养、健康状况，骨 折的性质、程度及临 床治疗情况等。颌面 骨骨折临床上12 个月时已明显愈合， X线片上并不能显示 骨性愈合，因开始是 未钙化的骨样组织。 一般在36个月可 见骨性愈合征象，儿 童则在2个月或更短 时 间内可显示。 颌骨系膜化骨，局部 血运丰富，故伤后愈 合较长骨快，如不 能及时复位，上颌骨 超过10天，下颌骨 超过2周，则复位相 当困难。四、颌骨常见骨折（一）下颌骨骨折下颌骨是口腔颌面 部骨折的好发部位， 据统计在颌面骨骨 折中，下颌骨骨折占 52.7%，也有统计其 为中面部骨折的 2 倍。骨折线发生在颏 部、体部最多，其次 为下颌角部及髁状 突颈部。【临床表现】局部软

39、组织肿胀，骨折端因 咀嚼肌的牵拉发生 错位而产生面部畸 形， 皮下出血可形 成大片瘀斑；皮肤可 撕裂，局部疼痛；可 出现语言障碍，流 涎，咀嚼及吞咽困 难，咬颌错乱，开口 受限等；伴下齿槽神 经损伤时，同侧下唇 感觉消失。【X线表现】下颌骨 骨折X线检查可选择 投照下颌骨侧位、下 颌标准后前位、下颌 开口后前位，（包括 髁状突）及下颌前部 颌片。选用曲面体层 摄影可显示多发骨 折，但此片髁状突骨 折的内外侧移位不 能显示。骨折可为单 发、多发或粉碎性骨 折。下颌骨各部位之 骨折各有其X线表现 特征。现分述如下：颏部骨折 发生在正中联合部， 单发时骨折断端移 位不明显或无移位。 如为双骨折或粉碎

40、 性骨折，骨折段因附 着于颏棘的肌肉牵 引向后下移位，或由 于颌舌骨肌牵引向 中线移位，并显示下 牙弓变窄。正中骨折 可伴一侧或双侧髁 状突的间接骨折。下颌角部骨折 多发生在下颌第三 磨牙的近远中侧。可 为间接骨折，也可由 直接暴力所致，骨折 线一般由前斜向后 下至下颌角，或由后 上至前下方。骨折线 位于一侧下颌角时， 因两骨折段都有嚼 肌、翼内肌附着，骨 折段可不发生移位。下颌角部骨折 若骨折线发生在嚼 肌、翼内肌之前，其 骨折段移位同颏孔 区骨折。当斜行骨折 颊舌侧骨折线不在 同一平面，骨折端亦 无明显错位时，在下 颌骨侧位片上骨折 线有时不明显，而后 前位片能清晰显示。 也可以根据下颌管

41、 是否连续来判断。髁状突骨折 多发生在髁状突颈 部，常由于正中联合 部、颏孔区遭受直接 暴力时发生间接骨 折。直接骨折仅见于 火器伤或来自侧方 的暴力。骨折可以是 一侧髁状突，也可以 是双侧同时发生。双侧髁状突骨折并 有移位时，下颌升支 被拉向上方，后牙早 接触，前牙呈开口状 态。国内有作者为了 便于设计治疗，将髁 状突骨折分为四类：一般规律类：指折断后 髁状突仍位于关节 凹内，骨折断端表现 有移位或无移位，无 移位者愈合快，有移 位者多见折断块前 下移位，一般经过塑 形可恢复正常解剖 形态。髁状突内弯移位 类指髁状突骨折后内 弯移位，髁状突不再 位于关节凹内，其特 点是在下颌开口后 前位片上

42、可见髁状 突内弯畸形。据资料 观察；儿童经过数 年，可见其逐渐变 直，而在成人则不易 变直，甚至永远保留 这种畸形。前脱帽类指髁状突头部一小 部分骨折。折断小骨 块多被翼外肌拉向 前上内移位。据资料 观察经过数年儿童 的骨块吸收，髁状突 重建；成人则见移位 近的错位愈合致髁 状突畸形，移位远的 游离骨块吸收甚慢。髁状突骨折伴前 脱臼类指骨折后髁状突脱 位至关节结节下方 或前下方，折断端高 时，处于前脱位状态 可以回至关节凹内， 反之则不易回至关 节凹内。当然这也受 年龄的影响。儿童髁状突可为 “青枝”骨折，应作 两侧对比观察，以免 漏诊而延误治疗。上颌骨骨折 上颌骨骨折较下颌 骨骨折发生率低，

43、根 据国内资料统计，占 颌面骨损伤的 15.2%，约为下颌骨 骨折的1/3。但上颌 骨骨折类型复杂，伤 情一般较重，并伴有 不同程度的其他部 位损伤，特别是颅脑 损伤。(临床表现)上颌骨骨折有鼻腔 出血，眼睑肿胀、瘀 血，出现“眼镜 征”。上颌骨骨折较 下颌骨骨折移位对 面形的影响更为明 显，表现有面中部凹 陷，面形变长，两侧 面部不对称。常有咬 合错乱，张口受限。 可因眼球突出或向 下移位出现复视、视 力障碍。当损伤眶下神经时， 可伴同侧上唇、鼻 部、眶下部的麻木。 腭部骨折出现粘膜 肿胀，出血。伴有颅 底骨折时，可见到血 液和脑脊液自口腔、 鼻腔和耳道溢出。颅 脑损伤引起脑水肿、 出血、而

44、导致颅内压 力变化，常见症状有 头痛、呕吐、昏迷以 及神经功能障碍等。 (X线表现)上颌 骨骨折以华氏位显 示清楚。腭部骨折以 咬合片显示。疑有颅 底骨折时加照颅底 片。上颌骨骨折容 易发生在骨质结构 薄弱的部位，如牙槽 突、上颌窦、骨缝等。 由于上颌骨四周由 颅骨中的额骨、筛 骨、蝶骨及面部颧 骨、鼻骨、泪骨、腭 骨、犁骨等比较薄弱 的骨骼所支撑着，遭 受暴力时可波及邻 骨，发生上述诸骨的 骨折，甚至可伤及颅 脑与颅底的生命中 枢。伴有颅底损伤或 出现全身生命体征 时，应延期摄片。 上颌骨骨折可以是 单侧或双侧，或只累 及上颌骨的某一部 分，或是整个上颌 骨。骨折段可向各个 方向移位。由于上

45、颌 骨大部分为表情肌 附着，骨折后移位较 下颌骨轻，不象下颌 骨那样受强大肌肉 牵引，而受暴力方向 及骨重力影响。 单侧上颌骨骨折一 般向后移位，双侧上 颌骨骨折可因其本 身重量向下移位；嵌 入骨折向后上移位； 上颌骨骨折仅仅是 裂缝骨折时，则不发 生移位。上颌骨因其 解剖结构重叠、复 杂，故应熟悉其解 剖，了解投照原理， 避免混淆和遗漏。上颌骨骨折按其 好发部位，X线分为 三型：1、LeFont I型骨折骨折线从 梨状孔下部，经牙槽 突基底部，向后至上 颌结节呈水平地延 伸至翼突，为一条密 度低的不整齐的裂 隙影，有时仅表现局 部牙槽突折裂。2、LeFont II型骨 折骨折线 从鼻骨通过眶

46、内下、 眶底、经眶下缘、颧 骨下向后达翼突。X 线显示鼻骨、上颌窦 的内侧壁、眶壁及外 下壁折裂。注意区别 正常骨缝影像。3、IeFon III型骨折骨折线 横过鼻背、眶部、经 颧骨上方达翼突。常 伴有颅底骨折。此型 骨折可致颅颌面骨 分离。腭骨骨折在 咬合片上多显示横 形或纵行骨折。 上颌骨骨折还可有 以下X线表现： 上颌骨骨折波及上 颌窦时，窦腔密度增 高，为面部软组织肿 胀，上颌窦粘膜肿胀 及窦内出血所致。坐 位投照时可见液平 面，上颌窦变形，左 右上颌窦窦腔不对 称。由于骨折片常向下 移位，左右眼眶大小 不对称，眶下缘不在 同一水平面，左右牙 弓不对称。火器伤所 致的粉碎性骨折，呈 多

47、数骨折线及碎骨 片，甚至骨缺损，并 有弹片及其他异物 存留。（三）颧骨、颧弓 骨折额骨是构成面中l/ 3的主要支架骨之 一，同时也参与上颌 窦、眶下壁的构成。额骨骨折，尤其是额 弓骨折，在面中1/3 中占很大比例，占颌 面骨损伤的24.2%。 （临床表现）额骨 颧弓.骨折常发生内 陷移位，致额部出现 塌陷畸形，并有不同 程度瘀斑血肿。骨折 片可压迫喙突而致 张口受限。（X线表现）额骨 骨折以华氏位显示 清楚，额弓骨折以额 弓位显示。额骨骨折常与 上颌骨骨折同时存 在，也可单独发生。 额骨骨折常在骨缝 处裂开，使额骨与相 邻骨缝分离，也可呈 嵌入性骨折、粉碎性 骨折等，并常伴有上 颌窦外侧壁骨折

48、，此 时可因该侧窦腔出 血、粘膜肿胀而致窦 腔密度增高。颧弓骨折可发生于 颧弓的任何部位，但 以额弓中段多见，其 次为近额骨处，额弓 根部较少。可表现为 一线骨折、二线骨 折；三线骨折及粉碎 性骨折，三线骨折常 在骨折线处呈“M” 型。（四）鼻骨骨折 鼻骨为一菲薄的小 骨片，位于颜面之中 央而突出，受外伤极 易发生骨折。临床表现表 现有鼻背部肿胀， 鼻衄，鼻部弯曲、塌 陷即鞍鼻畸形。鼻骨 骨折如伴有额骨损 伤或颅前凹骨折时， 可发生脑脊液鼻漏。 X线表现鼻骨骨折 常规投照采用鼻骨 侧位，可将咬合片置 于鼻的一侧，自另一 侧垂直胶片投照，显 示鼻骨的侧位影像； 鼻骨轴位显示鼻骨 的轴位影像。 鼻

49、骨骨折可单独发 生于一侧、双侧或与 上颌骨骨折同时发 生。双侧鼻骨骨折 时，可伴鼻中隔骨折 或移位，骨折线常为 横形或斜行（图 619），也可为纵 形。 凹陷或粉碎性 骨折。鼻骨骨折应注 意与鼻额缝鉴别，勿 将其误为骨折线。鼻 骨折一般愈合较快。 第四章口腔颌面部囊肿、肿瘤和肿瘤样病变 第一节口腔颌面部 囊肿（牙源性囊肿）牙源性 囊肿（odontogenic cyst）发生于颌骨内 但与成牙组织或牙 有关，可分为以下 三种：根端囊肿 （radicularcyst）: 系常见病，多见于成 年人，是由于根尖慢 性炎症，形成含有上 皮的根尖肉芽肿，上 皮增生，形成团块， 中央发生变性坏死， 周围组织

50、液不断渗 出，逐渐形成囊肿， 亦称根尖周围囊肿， 如根尖肉芽肿在拔 牙后未作处理仍残 留在颌骨内形成囊 肿则称残余囊肿 （residualcyst）。角化囊肿 （Leratmouscyst）: 角化囊肿来源于原 始牙胚或牙板残余， 有人认为即始基囊 肿。角化囊肿有典型 的病理表现，囊壁为 复层鳞状上皮，囊内 为白色或黄色的角 化物或油脂样物质。 含牙囊肿 （dentigerouscyst）又称滤泡囊肿，发生 于牙冠或牙根形成 之后，在残余釉皮 与牙冠面之间出现 液体渗出而形成含 牙囊肿。可来自一个 牙胚（含一个牙） 或多个牙胚（含多个 牙）。临床与病理牙源性囊肿多发生 于青壮年。可发生于 颌骨

51、任何部位，根端 囊肿多发生于前牙， 角化囊肿好发于下 颌角附近，含牙囊 肿，多发生在上颌尖 牙或下颌后磨牙区。 囊肿生长缓慢，早期 无自觉症状，若继续 生长则骨质逐渐向 周围膨胀形成面部 畸形，较大囊肿因骨 板极薄，可有乒乓球 感觉，压迫神经则可 产生疼痛。此外，根尖囊肿可在 口腔内发现深龋齿， 残根或死龋牙，含牙 及角化囊肿则可伴 先天性缺牙或多余 牙，囊肿破裂可见有 草黄色或草绿色液 体渗出，如继发感染 则囊肿迅速增大。X线表现1、表 现为圆形或卵圆形 囊状透光区，轮廓清 晰，边缘光滑锐利。 周围绕以致密白 线。2、含牙囊肿， 囊内含有牙齿，牙冠 位于囊内，牙根位于 囊外。3、根端囊肿 在

52、口腔内可发现深 龋齿，残根或死髓 牙。诊断与鉴别诊断 本病根据病史及临 床表现可诊断，x线 检查对诊断有很大 帮助，穿刺是一种比 较可靠的诊断方法。 第二节口腔颌面部良性肿 瘤和肿瘤样病变一、齿釉细胞瘤 齿釉细胞瘤 (ameloblastoma)又 称造釉细胞瘤或成 釉细胞瘤，是上皮性 牙源性颌骨肿瘤，约占牙源性肿瘤 的11%64%,为最 常见的牙源性良性 肿瘤，占60 %一 70%。临床与病理主要来源于残余的 牙板和造釉器，少数 来自牙源性囊肿或 口腔粘膜上皮。瘤体 包绕在膨胀的骨性 空腔内，空腔的边缘 常为致密的骨质，瘤 体的边缘或内部可 有牙齿。肿瘤可有包 膜，但常不完整。剖 面可为实性

53、或囊性， 或二者兼有，囊腔内 含黄色囊液，镜下肿 瘤细胞呈大小不同 的团块或条索，分散 于结缔组织间。本病多见于青壮年， 男性略多于女性。 80%发生于下颌骨， 大多数在磨牙区和 升支。肿瘤生长较缓 慢，早期无症状，增 大时引起颌面部变 形，肿块按之有乒乓 球感，表面覆盖粘 膜，病区可有牙齿松 动、移位或脱落。合 并感染时出现疼痛 及痿管。X线表现1、下颌骨角及升支 内单房或多房圆形 或椭圆形骨破坏区， 其边缘常呈分叶状， 有切迹，且见较薄的 硬化带。肿瘤进展， 破坏骨壁，可见硬化 带残缺，中断。2、肿瘤内常有间隔 呈多房形，为诊断本 病的主要依据，少数 可呈蜂窝状或单房 状(多为残留骨棘所

54、致)，肿瘤较大时 常引起颌骨膨大，瘤 内含有牙齿或未发 育完全的牙齿，有时 可见斑点状钙化。3、肿瘤挤压邻牙可 发生倾斜移位或脱 落，邻近牙根(根尖) 有明显得吸收。诊断与鉴别诊断 含牙的单房造釉细 胞瘤需同含牙囊肿 鉴别。一般前者可呈 分叶状，边缘多有切 迹，牙槽骨侧骨壁可 被吸收，多囊的造釉 细胞瘤与多囊的牙 源性囊肿不易鉴别， 有时需靠组织学检 查才能诊断，下颌骨 的巨细胞瘤有时也 呈蜂窝状改变，需与 蜂窝型造釉细胞瘤 鉴别。但前者不侵蚀 牙根，蜂窝大小相对 整齐、均匀，间隔纤 维比较规则，与后者 不同。二、颌骨骨化性纤维 瘤 颌骨骨化性纤维瘤 (ossifying fibroma) 为

55、颌骨比较常见的 良性肿瘤，起源于颌 骨内成骨性纤维组 织。颌骨骨化性纤维瘤 (ossifylng fibroma) 为颌骨比较常见的 良性肿瘤，起源于颌 骨内成骨性纤维组 织临床与病理肿 瘤好发于下颁骨磨 牙区，常有较完整的 包膜，镜下由致密排 列成束或旋涡状纤 维组织构成，间有不 规则骨样组织和骨 小梁，骨小梁旁有骨 母细胞存在，有助于 与骨纤维异常增殖 症鉴别。本病常见于青 年人，女性多于男 性，多为单发，常见 于下颌骨，病变生长 缓慢。主要就诊原因 为颌面部无痛性肿 块和不对称畸形，咬 合不良等。X线表现颌骨局限性膨胀，皮 质变薄，含纤维组织 较多者，呈圆形、卵 圆形或不规则形境 界清楚

56、透光区，有粗 大的分隔，含骨组织 较多者呈较致密影， 其内见不规则团块 状钙化或骨化，无明 显骨膜反应，局部牙 齿受压倾斜或推移。 诊断与鉴别诊断本病需 与骨纤维异常增殖 症鉴别，后者为发育 畸形，发病年龄较 轻，多见于上颌骨， 常为多发性，影像学 表现为颌骨广泛或 局限性沿骨长轴方 向不同程度的弥散性膨胀，病变与正常 骨之间无明显界限， 应结合临床x线及组 织学特征来鉴别。三、牙瘤牙瘤(odontoma)生 长于颌骨内，为牙胚 组织发育异常形成 的良性肿瘤。临床与病理本 病是由一个或多个 牙胚组织异常发育 增生而形成，其中可 含有不同发育阶段 的各种牙胚组织。病 理上分为三型：混 合性牙瘤，

57、为排列紊 乱的牙釉质、牙本 质、牙骨质和牙髓形 成的硬性团块，无成 形的牙齿，周围包有 一层较厚的纤维包 膜；组合性牙瘤， 由大小多少不等形 状不一的牙齿聚集 而成，周围环以包 膜；囊性牙瘤，在 上述牙瘤周围形成 一个囊肿，囊壁来自 造釉器或牙瘤本身 的上皮。本病多见于儿童和 青年，生长缓慢，早 期常无症状，多因牙 瘤增长引起局部变 形，压迫神经而发生 疼痛或穿破骨膜发 生感染时才被发现。影像学表现较 大的牙瘤可见颌骨 膨胀。混合性牙瘤为 一团结构不规则的 致密团块。团块与正 常颌骨间可见一条 清晰阴影，为牙瘤包 膜；组合性牙瘤，瘤 体由形态不同的高 密度牙齿构成，周围 包膜与混合性牙：瘤 相

58、似；牙瘤与囊肿同 时并存者，称囊性牙 瘤。第三节颌骨恶性 肿瘤颌骨恶性肿瘤分原 发性恶性肿瘤、继发 性恶性肿瘤及转移 性骨肿瘤三大类。原 发性者起源于骨路 组织，继发性者为附 近组织恶性肿瘤扩 延及颌骨所致；转移 瘤为身体其他器官 原发恶性肿瘤转移 至颌骨。临床上以继 发性恶性骨肿瘤最 多见。一、颌骨原发性恶性 肿瘤 颌骨原发性恶性肿 瘤最常见者为骨肉 瘤，其次为纤维肉 瘤、颌骨中央性癌、 骨髓瘤及尤文瘤等。（一）骨 肉瘤骨肉瘤 是恶性程度较高的 原发性骨肿瘤。损伤 及放射线可能为诱 发因素。（病理）肿 瘤主要组成成分为 肿瘤性成骨细胞、肿 瘤性骨样组织、肿瘤 骨，其成分的多寡， 随肿瘤性成骨

59、细胞 的分化程度而异，分 化比较成熟者，肿瘤 骨多；分化较原始或 胚胎型者，肿瘤骨 少。肿瘤骨较多的骨 肉瘤较坚硬，称为成 骨型骨肉瘤；肿瘤骨 稀少的骨肉瘤较软， 易于出血，称为溶骨 性骨肉瘤。（临床表现）常发 生于青少年，但颌骨 也可发生在中年以 后或老年。下颌骨较 上颌骨为多见。早期 发生间歇性麻木和 疼痛，很快即变为持 续性剧痛。肿瘤生长 很快，牙槽突及颌骨 发生破坏、牙松动、 移位、肿瘤穿破骨皮 质，形成软组织硬 块，面部出现畸形， 表面皮肤充血呈暗 红色。骨肉瘤一般沿 血循环转移，最常 见者是肺和骨；偶尔 可沿淋巴扩散而转 移至淋巴结，（X线 表现）骨肉瘤在X 线片上可分为成骨 型、

60、溶骨型、混合型 三类，其具体表现可 归纳如下：.骨松质和髓腔的 改变早期颌骨可稍显膨 大，成骨型者病变区 骨质增生，其中以肿 瘤性新骨形成为主， 反应性骨质增生亦 掺杂在内，使骨质硬 化。形态可呈均匀性 密度增高，也可以呈 絮状、团块状、斑片 状紧密排列，使髓腔 变窄、阻塞。溶骨型 者病变区可为斑片 状、虫蚀状，亦可为 巨大的溶骨区域或 破坏大部分骨松质， 残留一部分稀疏、粗 糙、不规则的骨小 梁，使髓腔扩大。大 多数病变具有骨质 破坏和增生两者混 合的表现，呈不规则 密度增高及减低区。骨密质改变 随着病变进展，肿瘤 细胞沿着骨密质内 外面侵蚀破坏，使骨 密质凹凸不平，骨密 质内有不规则弯曲