胰岛素治疗课件

1、 胰岛素治疗Date1Presentation title内 容 胰岛素的分类 胰岛素的个体化治疗 胰岛素的使用障碍 胰岛素注射管理4123Date2Presentation title胰岛素分类 动物胰岛素 基因重组人胰岛素 胰岛素类似物 速效胰岛素类似物 短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括 预混胰岛素类似物）按物种分类按作用时间分类Date3Presentation title药用胰岛素的发展史1923 动物胰岛素1920193019401950196019701980199020001973 单组分胰岛素1978 人胰岛素1996 胰岛素类似物1

2、946 NPH 胰岛素1953 长效胰岛素 未来胰岛素Date5Presentation title胰岛素发展史上的第一次革命动物胰岛素由于其免疫原性导致胰岛素抗体产生、注射局部硬结、“胰岛素过敏反应”和胰岛素介导的皮肤反应等副作用人胰岛素 胰岛素的两个肽链分别为21个氨基酸组成的A链和30个氨基酸组成的B链，氨基酸排列有种属差异解决免疫原性廖二元等.内分泌学北京：人民卫生出版社,2004,1384-1472Date6Presentation title人胰岛素的特点与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞等为宿主基因合成免疫原性低副反应低使用剂量少：由动物胰岛素转换为人胰岛素， 平均剂

3、量减少10-30安全，不具有动物传媒感染的危险性人胰岛素Asplin, et al.Diabetologia.1978,14:99-105Xing, et al. Curr. Status of Diabetes Mellitus in East Asia. 1994,325-328Mustaffa, et al. Diabetologia.1997,13:311-315Kurtz, et al. Diabetologia.1980,18:147-150Date7Presentation title生理胰岛素作用模式预混人胰岛素30R短效人胰岛素NPH 生理胰岛素作用模式:餐时相关的胰岛素峰值

4、基础胰岛素目前人胰岛素制剂不能很好模拟生理性胰岛素分泌Date8Presentation title糖尿病治疗领域口服药降糖产品胰岛素产品诺和平胰岛素类似物产品胰高血糖素产品人胰岛素产品胰岛素注射装置诺和龙诺和生诺和锐诺和锐 30诺和灵 50R诺和灵 R诺和灵 30R诺和灵 N诺和笔 4诺和针 30G/32G特充诺和诺德公司糖尿病治疗领域产品一览Date10Presentation title胰岛素治疗 重要的血糖达标手段胰岛素是最强的降糖药物00.51.01.52.02.53.0-糖苷酶抑制剂HbA1c下降值（%）TZDs胰岛素磺脲类格列奈类二甲双胍Nathan et al., Diabet

5、es Care 2009;32:193-203.Valensi et al. Int J Clin Pract, March 2009, 63, 3, 522531Date12Presentation title2型糖尿病血糖控制目标中国2型糖尿病防治指南2010版目标值血糖（mmol/L）* 空腹3.9-7.2mmol/L(70-130mg/dl)非空腹_10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1C（%）7.0第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士糖尿病治疗的首要目标 全面控制血糖长期达标Date14Presentation title糖尿病患者达标现状堪忧据我国2

6、003年、2004年、2006年的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1C达标（6.5%）中国2型糖尿病防治指南2010版，讨论稿Date15Presentation title以血糖持续达标为目的，尽早起始胰岛素治疗2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿） Date16Presentation title胰岛素起始治疗时机中国2型糖

7、尿病防治指南 2010 讨论稿1型糖尿病患者发病时，且需持续终生2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1c 仍大于7.0%时新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗Date17Presentation title特殊情况时胰岛素的治疗时机新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等感染围手术期妊娠糖尿病继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他严重

8、疾病：冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等中国2型糖尿病防治指南(2010年，讨论稿)中国2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89Date18Presentation title餐时胰岛素4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间基础胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌胰岛素治疗模拟生理性分泌模式有效控制全天血糖示意图Date20Presentation title维持血糖长期达标的胰岛素治疗路径强化治疗 预混胰岛素类似物每日三次基础+餐时胰岛素治疗持续皮下胰岛素输注（CSII）起始治疗预混胰岛素每日两次基础

9、胰岛素治疗Date21Presentation title预混胰岛素2次/日全面控制血糖一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间 预混胰岛素 预混胰岛素生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐示意图Date23Presentation title例1：预混人胰岛素30R/50R(诺和灵30R/50R)每日两次注射示意图胰岛素浓度曲线上午下午傍晚睡时早餐宵夜午餐晚餐Date24Presentation title例

10、2：双时相门冬胰岛素30(诺和锐30)每日两次起始剂量未使用过胰岛素治疗的患者（包括口服药治疗不达标的患者和新诊断糖尿病患者）开始使用诺和锐 30治疗，以早、晚餐前各注射6单位起步，并根据餐前血糖水平逐步调整剂量Raskin,et al. Diabetes Care.2005;28:260-65早餐午餐晚餐诺和锐30诺和锐30胰岛素水平诺和锐30胰岛素浓度曲线示意图Date26Presentation title诺和锐30(每日两次)剂量调整空腹/餐前血糖(mmol/l)胰岛素剂量调整(单位)10+6Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-85

11、6Date27Presentation title预混胰岛素类似物-诺和锐3030%NPH预混人胰岛素30R精蛋白门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素预混混悬液可溶性人胰岛素诺和锐3030%30%Date28Presentation titleIMPROVETM中国数据来自中国临床医生自己的实践经验Data on file空腹(n=16,696)早餐后(n=12,662)晚餐后(n=3,903)午餐后(n=4,805） 血糖变化值 0.0-2.0-4.0-6.0-8.010.0-4.9mmol/L*-7.7mmol/L*-6.0mmol/L*-5.9mmol/L* 与基线相比p0.001-2.82%*H

12、bA1c(n=12,930)诺和锐 30一天两次全面控制血糖Date30Presentation titleBoehm et al. European Journal of Internal Medicine 15 (2004) 496 502诺和锐 30 Vs. 人胰岛素30R 重度低血糖事件发生率更低024681012第一年第二年研究年p = NSp = 0.04诺和锐 30人胰岛素30R至少发生一次严重低血糖患者比例（%）Date31Presentation title起始胰岛素治疗方案方案可用胰岛素举例预混胰岛素（每日两次）治疗方案预混人胰岛素预混人胰岛素30R/50R(诺和灵30R/

13、50R)预混胰岛素类似物双时相门冬胰岛素（诺和锐30）基础胰岛素+口服药治疗方案中效人胰岛素NPH（诺和灵）长效胰岛素类似物地特胰岛素（诺和平）Date32Presentation title基础胰岛素+OADs治疗方案睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服降糖药控制餐后血糖4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间基础胰岛素口服药口服药口服药早餐示意图Date33Presentation title常见的联用方案方案组合举例中国2型糖尿病防治指南 2010版 讨论稿基础胰岛素（诺和灵N /诺

14、和平 ）二甲双胍+基础胰岛素（诺和灵N /诺和平 ）胰岛素促泌剂（诺和龙 ）+基础胰岛素（诺和灵N /诺和平 ）-糖苷酶抑制剂+基础胰岛素（诺和灵N /诺和平 ）二甲双胍+胰岛素促泌剂（诺和龙 ） Date34Presentation title例1：NPH（诺和灵N）联合口服降糖药治疗方案起始剂量：早餐或睡前0.2单位/公斤体重开始剂量调整：根据空腹血糖水平调整胰岛素剂量3 5天调整1次，每次调整14个单位中国2型糖尿病防治指南 2010版 讨论稿每日两次注射早餐午餐晚餐诺和灵N每日一次注射早餐午餐晚餐胰岛素浓度曲线胰岛素浓度曲线示意图示意图Date35Presentation title例

15、2：地特胰岛素（诺和平）每日一次联合口服降糖药治疗起始剂量：未应用过胰岛素治疗者：每天10单位或0.1-0.2单位/公斤体重正在接受基础胰岛素治疗者：以等剂量原则转换为地特胰岛素剂量调整：3-4天调整一次，每次调整2-4单位产品说明书早餐 午餐 晚餐 诺和平诺和平胰岛素浓度曲线示意图Date36Presentation title根据临床研究结果，推荐诺和平剂量调整指南早餐前平均自测血糖浓度（SMPG）剂量调整（U）10.0mmol/L(180mg/dL)+ 89.1-10.0mmol/L(163-180mg/dL)+ 68.1-9.0mmol/L(145-162mg/dL)+ 47.1-8.

16、0mmol/L(127-144mg/dL)+ 26.1-7.0mmol/L(109-126mg/dL)+ 2如果其中一次SMPG测量在此区间3.1-4.0mmol/L(56-72mg/dL)23.1mmol/L(56mg/dL)4产品说明书Date37Presentation title维持血糖长期达标的胰岛素治疗路径强化治疗 预混胰岛素类似物每日三次餐时+基础胰岛素治疗持续皮下胰岛素输注（CSII）起始治疗预混胰岛素每日两次基础胰岛素治疗Date38Presentation title胰岛素强化治疗胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，须进一步

17、优化治疗方案初诊糖尿病患者的高血糖中国2型糖尿病防治指南（2010年，讨论稿)多次皮下注射每日三次预混胰岛素类似物治疗餐时+基础胰岛素治疗持续皮下输注Date39Presentation titleHbA1c7.0%或午餐 PPG不满意诺和锐 30一天二次注射(早、晚各6U)诺和锐 30一天三次注射（午餐前加2-6U起始，早餐前量酌减2-4U）强化治疗起始治疗多次皮下注射方案1 每日三次预混胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南 2010 讨论稿Unnikrishnan A et al. International Journal of Clinical Practice2009; 63(11):

18、 1571-7.Date40Presentation title诺和锐30一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始由于一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦诺和锐 30人胰岛素 30R午餐白天夜间双时相门冬胰岛素30（诺和锐30）每日三次注射更加模拟生理性分泌Date41Presentation titleYang wenying et al. Diabetes care 2008;31:852-856诺和锐30每日三次可使近70%的患者HbA1c 达标诺和锐30每日两次与三次对比研究Date42Presentation title李焱等

19、.中华内分泌代谢杂志.2008; 24: 620-622诺和锐 30 每日三次注射与基础-餐时方案的有效性和安全性相似Date43Presentation title诺和锐30(每日三次)剂量调整空腹/餐前血糖(mmol/l)胰岛素剂量调整(单位)10+6中国2型糖尿病防治指南 2010 讨论稿Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5 天调整一次，直到血糖达标Date44Presentation titleYang wenying et al. Diabetes Care. 2008;

20、31:852-6每日三次双时相门冬胰岛素30治疗方案小结诺和锐 30每日两次治疗是口服药控制欠佳的T2DM患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择与每日两次注射相比，诺和锐 30每日三次注射可作为简单的胰岛素强化治疗方案，同时此方案并不增加低血糖风险Date45Presentation title基础胰岛素控制夜间和空腹血糖进餐时予以餐时胰岛素模拟细胞的餐时胰岛素分泌多次皮下注射方案2 餐时+基础胰岛素Date46Presentation title 早餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐全天总量的20%午餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐全天总量的20%晚餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐全天总量的

21、20%睡前 诺和平全天总量的40%剂量分配：常见基础+餐时胰岛素治疗方案举例1诺和平联合诺和锐治疗潘长玉主译.Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社，2005.5.P684早餐午餐晚餐示意图睡前1针诺和平诺和平诺和锐 未应用过胰岛素治疗： 0.5单位/公斤体重/天正在应用其它胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变起始剂量：Date47Presentation title剂量分配：起始剂量：常见基础+餐时胰岛素治疗方案举例2诺和灵N 联合诺和灵R治疗 早餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20%午餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20%晚餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20%睡前 诺和灵N全天总量的

22、40%诺和灵N诺和灵R早餐午餐晚餐 （示意图）睡前一针诺和灵N未应用过胰岛素治疗: 0.5单位/公斤体重/天正在应用其他胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变潘长玉主译.Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社，2005.5.P684Date48Presentation title持续皮下胰岛素输注（CSII）中国2型糖尿病防治指南 2010 讨论稿是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小需要胰岛素泵来实施治疗主要适用人群有：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的2 型糖尿病患者Date49Presentation title胰岛素泵（CSII）：模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的短(速