医5-安乐死与医生协助自杀

1、安乐死及医生协助自杀医学伦理学1案例1从1966年起，12岁的Karen Ann Quinlan就是个昏迷病人。靠呼吸器维持心跳呼吸，静脉点滴维持营养。1975，在她25岁时，她父亲表示要撤除一切治疗，包括取走呼吸器。新泽西高等法院法官经过几个回合同意他的请求，并认为中止呼吸器与中断人工喂饲没有区别。据说，她曾三次说过，决不要靠特殊手段活着，即没有证据证明取走呼吸器违反她已知的选择。但当时辨论的焦点在于是否应该或可以取走呼吸器。因为人们认为取呼吸器会导致她的死亡。尽管某些神经学家并不这么认为。最后， Karen被取走了呼吸器，但没有取走静脉点滴管。她恢复了自主呼吸，仍昏迷不醒，直至1985年死

2、亡。死时体重仅三十余公斤。法院同意病人家属取走病人的呼吸器，这在美国历史上是空前的。尔后，许多类似案例都援引新泽西此案的裁决。这一案例是生命伦理学历史上的重要里程碑。2案例241岁的美国女性特丽夏沃Terri Schiavo 于1990年2月25日，因饮食失调，体内钾元素失衡，导致心脏停顿，脑部缺氧受损，虽然获救，但是她的大脑已经大幅度受损，整个人陷入植物人状态。她虽然能够自主呼吸，但无法自主进食，只能依靠进食管维持生命。这个状态持续了15年。1998年， Terri的丈夫M.S向佛罗里达州法院提出拔掉妻子的进食管，对她实施安乐死的申请。他的理由是： Terri出事前曾明确表示过，不愿意依靠人

3、工手段维持生命，“一旦发生事故，请让我有尊严的死去。”医学鉴定表明， Terri已处于永久性昏迷状态，无法救治。作为丈夫，他理应满足她生前的要求。Terri的父母坚决反对。他们认为M.S是为了100万美元的医疗事故赔偿金，动机可疑，因为他在妻子昏迷期间已经与另一女子同居且生有两子；另一方面， Terri的大脑仍有部分存活，且她似乎会对父母微笑，流泪，作出其他一些反应，她仍有可能恢复健康。从此，翁婿双方展开了长达7年的法律抗争。2001年4月，当地法院批准M.S 的申请， Terri的进食管首次被拔去。但两天后，另一法院做出相反判决，又重新接上进食管。2003年10月，经法院批准，进食管被再次拔

4、去。 Terri 的父母向佛罗里达州州长杰布布什求援。佛罗里达州数天后通过“ 法案”，准许州长在特定情况下干预法院判决， Terri再次被接上进食管。3案例（续）M.S不服判决，上诉至佛州最高法院。2004年9月，法院再次判决可以拔去 Terri的进食管。 Terri父母和布什州长向联邦最高法院提起上诉，联邦最高法院拒绝受理。2005年3月20日，参议院议案，同意将 Terri 案提交联邦法院审理。位于亚特兰大的美国第11巡回上诉法庭30日做出裁决，拒绝重新为女植物人Terri插上维持生命的进食管。据专家说明，进食管被拔之后，很快会因缺水与饥饿，在两周内死亡。到31日为止， Terri“断水断

5、粮”已经连续13天，最终死去。这个事件引起广泛关注和激烈争论。有些人认为应当维持她的进食和饮水，尽力拯救无辜的生命。“当一个人是否接受拯救生命治疗的意愿尚不清楚时，一个富有同情心的国家的责任就是确保这个人活着的权利。”另一些人认为，耗费有限的医疗资源来维持T.S的生命是一件得不到任何回报，而且对其他需要救助的病人不公平的一件事情。“拔掉进食管，她可以在宁静中安详死去，不再浪费医疗设备和器械以及医务人员的劳动。”45问题T.S的身体状况属于已经死亡吗？ 拔去进食管这件事，对于T.S能算作安乐死吗? 一个患者到了什么时候才可以实施安乐死？标准应如何去定？ 假设T.S事前曾做出明确的声明，或她在事故

6、发生之后昏迷之前明确表达“希望安乐死”，医护人员就有权利对她实施安乐死吗？ 因为人与人之间复杂的利益关系，安乐死纵容了故意杀人的可能性存在，会不会导致安乐死被滥用呢？ 6当死亡来临的时候希望死亡过程是短暂的，不会延长痛苦，有尊严地离开希望不会对家人和朋友增加负担当死亡来临时，我们能否决定缩短这个过程，减轻痛苦和负担？7什么是安乐死？8什么是安乐死？原意是“好死”、“快死”让自己好死自杀？帮助别人好死谋杀？自杀和谋杀在道德上可以认可或接受吗？安乐死在道德上可接受吗？如果不，有必要区分自杀、谋杀和安乐死9主动和被动安乐死主动安乐死（active euthanasia）：指采取某种措施（例如注射致死

7、药物或其他措施）导致患者的无痛死亡。“仁慈杀死”（mercy killing） 。被动安乐死passive euthanasia）：指不给或撤除生命支持医疗措施而听任患者死亡。“听任死亡”（letting die）。 区别：实施和不作为作这样的区别对安乐死是否有道德意义？某人在撤除维持生命的仪器后死亡，是主动还是被动？是否是安乐死？10实施和不作为一个患有晚期癌症（假设是疼痛剧烈的骨癌）和严重肺气肿的患者A预期最多只能忍受着严重的无法消除的疼痛活上一个月。这位患者经常强烈地表达出一种希望结束这一切，希望早死的愿望。这时患者出现了一种呼吸并发症。此刻如果我们不给患者提供呼吸器，患者则可能在痛苦的

8、挣扎中活不过一个小时，如果我们给患者静脉注射过量的吗啡，患者则会马上在平静中死亡。 不给呼吸器与注射吗啡在伦理学上有没有区别？11自愿（voluntary)、不自愿(involuntary)和非自愿(nonvoluntary)自愿安乐死（voluntary euthanasia）：指患者自己要求直接采取措施，或者拒绝治疗，而导致的死亡。也包括患者的代理人根据患者本人的意愿要求行使上述行为。例如：某人要求其家人在其昏迷时不要使用生命维持系统可能要求在全身三度烧伤并没有希望复元的时候，注射致死药物。某人要求别人直接帮助其结束生命（协助自杀）特征：个人明确表示的意愿12不自愿的安乐死(Involun

9、tary Euthanasia)结束某人的生命是与其意愿相反的。结束某人的生命不仅没有获得同意，而且其还可能表示过不结束生命的意愿。赞成非自愿安乐死的人都认为不自愿的安乐死是得不到辩护的而反对自愿或非自愿安乐死的人认为，如果允许安乐死，无论是自愿还是非自愿，都会导致不自愿安乐死13非自愿安乐死(Nonvoluntary Euthanasia)死亡的决定不是由临终病人自己作出的。没有明确的同意或指令，其决定由家人、朋友或医生做出。自愿安乐死与非自愿安乐死的界限有时很难区别有时医生认为病人要求死，但病人没明确表示过;而有时人们有明确的意愿和态度，但并没处于生命不可挽救或病情不可逆转的境地某人表示过

10、“我不希望像修理机器一样被修理，不要呼吸机，当他遇到车祸昏迷而送到医院，是抢救还是不抢救？14安乐死主动和自愿的主动和不自愿的主动和非自愿的被动和自愿的被动和不自愿的被动和非自愿的 15医生协助自杀（Physician - assisted suicide）：由医生提供药品或其他干预措施，用以帮助患者有意使用它们自杀。对安乐死概念的分歧：有学者认为在安乐死的分类中，不应该包括医生协助自杀，有的人认为不应该包括不自愿的安乐死，还有人认为安乐死只应该指主动的自愿的安乐死。16问题撤除治疗、不给喂饲、医务人员主动实施与协助实施，都是安乐死吗？什么是安乐死？构成安乐死的要件是什么？如何定义死亡？我们有

11、选择死亡的权利吗？17对涉及生死问题的决定什么时候可以不给或撤除生命支持措施？什么时候可以主动结束一个人的生命？这样做是否合适？作以上的决定时，面临：可以对什么样的人采取这样的措施？“死人”、活人的标准？“人”的定义？18假如某人处于不可逆的昏迷状态，他的心脏、血压、呼吸和肝肾功能可以完全依赖医疗干预措施而维持，我们是否应该把他看作一个活人？如果把他看作是活人，那么我们需要决定他应该如何得到治疗？应该让他死还是让他靠医疗措施维持着？如果不再把他看成一个活人，那么某医生撤除呼吸机或不给抗菌治疗，还可以被认为是杀死了这个人？或者，对一个脑死病人不给水和氧气，甚至进行致使的注射，还可以说这是杀死他吗

12、？19什么是人？“人”(person)的生物层面的意义：基因组、人脑它们是“人”吗？超自然“人”、外星“人”、动物“人”、机器“人”、嵌合“人”“人”的心理层面的意义：自我意识处于睡眠状态的人、为了手术而处于全身麻醉之下的人，或因车祸暂时处于昏迷状态的人又如何？自我意识的潜能。 “人”的社会层面的意义：人际/社会关系。“人能群”(荀子)。马克思：“人的本质是社会关系的总和”。20定义死亡的标准“全身死亡”：根据心肺功能不可逆终止的方法定义死亡。“心脏和肺脏功能的永久性停止”一直是确定死亡的传统标准。心、肺、脑是人体的三个核心器官，这三个器官相互之间有着必然的联系。三者之中无论哪一个首先丧失了正

13、常功能，都会导致其它两个器官进而整个机体的死亡。21定义死亡的标准“全脑死亡”：死亡被看作是所有的脑功能不可逆地停止。本质上，这意味着大脑没有电活动，甚至是脑干没有功能，可用脑电图或成像数据来测。1968年美国哈佛大学医学院脑死亡定义专题委员会首次提出了脑死亡的定义。明确提出，当患者的心脏仍在跳动，但脑功能已不可逆丧失，即为脑死亡。判断死亡的4个标准：没有感受性和反应性；没有运动和呼吸；没有反射（主要是诱导反射）；脑电图平直。1978年美国颁布“统一脑死亡法(Uniform Brain Death Act)”，将脑死亡定义为包括脑干在内的全脑功能不可逆终止，并指出脑死亡的判定必须符合合理的医学

14、标准(reasonable medical standard)。1980年美国统一法律委员会(Uniform Law Commissions，ULC)的“统一死亡判定法”(Uniform Determination of DeathAct，DDA)对死亡的判定作出了明确的规定：循环和呼吸功能不可逆终止，或包括脑干在内的全脑功能不可逆终止，死亡的判定必须符合公认的医学标准(acceptable medical standard)。22定义死亡的标准脑干死亡(brain stem death)：英国在1976、1979和1995年先后3次公布了脑死亡标准，明确规定脑死亡的判定主要根据深昏迷、自主呼

15、吸停止，靠人工呼吸机维持和脑干反射消失，而不采用任何确诊试验来证实。脑干是中枢神经系统至关重要的部位，它不仅控制着心跳呼吸中枢和全部脑神经核的功能，而且还掌握意识的“开关”。高级脑死亡（Higher Brain Death）：美国学者Youngner和Bartlett在20世纪80年代初就指出，人的知觉和认知不可逆地丧失就是死亡，尽管此时脑的某些部分(如脑干)仍保有一定的功能，有呼吸和心跳，但个体已死亡，如某些人不可逆的昏迷临床、脑电图、成像数据，以及重获意识的统计学数据人格（personhood)特征消失：作为之所以为人的一些特征消失，如推理、记忆、与其他人的关系等比较复杂：与大脑数据结合起

16、来判断23PVS处于PVS(持续性/永久性植物状态, persistent/permanent vegetative state)的人是死人吗？自我意识丧失。个人同一性(personal identity)不再存在。仍处于家庭关系、医患关系之中？诊断的困难。24PVS严格意义下的“植物人”中蕴含了3个概念，即植物状态、持续植物状态、永久植物状态。植物状态又称“去皮层综合征”主要是由于颅脑损伤和脑血管疾病所致的中枢神经系统包括脑干网状结构损伤，部分病人可由脑缺血和缺氧损伤引起，如中毒、心脏骤停、溺水、炎症、肿瘤等。外征状态：患者对外界无认知能力、与外界无法沟通、无行动、日常生存所必须的作息（灌食

17、、翻身、沐浴、更衣、排泄物处理、痰多时抽痰）由旁人完全照料。患病后一段时间后，症状有可能改善。患者有上述外征情况，仍然持续维持在植物人状态，称“持续性植物人”，此类患者的病情有改善的机会；持续性植物人经一段时间后，经医师认定已无恢复的可能性，称之“永久性植物人”。25无统一的诊断标准：持续植物状态和永久植物状态的界限英美：发病到意识障碍持续1 个月以上日本主张3 个月以上欧洲主张1 年以上。我国1996 年南京会议确定：昏迷1 个月只能称为植物状态；3 个月以上者才能称之为持续植物状态；永久性植物状态有争议：1 年以上的病人意识恢复率很低，仅1% 6% ，处于重残状态。不能将昏迷时间作为唯一的

18、标准，应该还有其他的指标。对永久性植物状态的判定，可以进行脑干或脑干以上中枢神经系统的系统检查，看看是否已经发生了脑死亡。26某清史专家因昏迷住进北京某医院，诊断为持续性植物状态(PVS)，他妻子在联合国工作，赶回来看望他，但没有反应。妻子回去前，对医院说，她丈夫去世时通知她即可，后事由单位料理。病人由于医院精心护理和高营养供给，面色红润，体重增加。8年后病人死于肺炎。27国内脑死标准1998年5月在武汉召开了全国脑死亡标准专家研讨会，制定了脑死亡临床诊断的标准：自主呼吸停止，需要不停地维持人工呼吸外界刺激毫无反应自主性的肌肉活动各种脑干反射均消失脑电图长时间呈现平直线这种状态持续12小时以上

19、28死亡标准的问题全脑死亡标准的困难太严格了，没办法解决实际困难Quinlan 和Schiavo全脑标准在实际测量中也有问题：即使认知功能完全消失，甚至基本的脑干功能也没有了，脑电图还能测出脑的电活动。脑死亡患者可能还存在血流动力学反应。高级脑死亡和人格死亡标准的困难没有统一认可的标准29实施安乐死的条件安乐死的对象：有充分的当前证据证明患者在当前医学条件下毫无救治可能，并且正遭受着难以忍受的痛苦安乐死行动的理由：首要的和最重要的理由是解除患者实际的痛苦 安乐死对象的意愿：必须经该患者的诚恳要求，即经过该患者的明白无疑的瞩托“预嘱”（living will）或事先指令（advanced dir

20、ective） 或者，没有明显的证据表明，实施这样的行为违背本人的意愿安乐死行动与死亡的关系：安乐死的死亡是由其他人直接或协助有意引起的，即安乐死行动与安乐死死亡主体的死亡有直接的因果性关系。 安乐死的实施方法：除非对选择一种相对更痛苦一点的引起死亡的手段有压倒一切的理由之外，引起患者死亡的手段是做为尽可能无痛而选择的 30这是不是安乐死？河南省宁陵县54岁的刘沙波与其妻吴秀云结婚30多年，感情一直很好。1993年12月吴秀云被确诊为肝癌晚期，病情不断恶化。癌症常常使她疼痛难忍，吴秀云曾多次求丈夫找安眠药，欲安乐而死，但丈夫刘沙波都将妻子说服。1994年9月8日夜，吴秀云又由于疼痛而在床上翻滚

21、不停，吴秀云再一次央求丈夫找药以尽早结束痛苦。刘沙波不忍妻子痛苦欲绝的样子，可一时又找不到安眠药，他就倒了半杯农药递给妻子，吴秀云将农药全部喝下，在丈夫的怀抱里死去。吴秀云给子女留下了一封遗书，表示是自己让刘沙波为自己实施安乐死，并表示这是自己解脱痛苦的唯一办法。宁陵县人民法院经审理后，认为刘沙波已经构成故意杀人罪，判有期徒刑三年。31这是不是安乐死？陈莉是苏北淡庄村村民。她于1985年与杜海芝结婚，婚后感情一直很好，并育有一子。1993年7月，陈莉的丈夫杜海芝不幸被发现患了肝癌。妻子陈莉到处求医，希望他能够活下去。然而，虽经积极治疗，但杜海芝的病情越来越重，已经到了无法治救的晚期。杜海芝多次

22、想自杀，他曾把菜刀、剪刀藏在枕头下边，也曾企图用腰带上吊自杀，但都被发现而自杀未成。晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次请求早点结束这一切，请求早死。1994年1月3日的晚上，杜海芝不断陷入昏迷，于是陈莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的头，用布带套着他的脖子，洗衣板抵压着他的咽喉，不久，杜海芝便死去。1月15日陈莉以故意杀人罪被公安局逮捕。经审理认为被告陈莉的行为已经构成了故意杀人罪。但由于死者的疾病不可医治，患者本人也有早死的请求以及这一行为的社会危害程度较小，因此，依法从轻处罚，判被告人陈莉有期徒刑三年。32这是不是安乐死夏素文自1984年以来便患有肝硬化腹水症。1986年6月23日，因病情恶化

23、，神志不清，被子女送进陕西省汉中市传染病医院治疗。经管医生蒲莲生检查后，对夏素文作了如下诊断：（1）肝硬化腹水，肝功能失代偿期并低蛋白血症；（2）肝性脑病；（3）渗出性溃疡并褥疮IIIII度。进院后，病情时好时坏，至6月27日下午病情又明显加重，痛苦烦躁，继而昏迷不醒。王明成和妹妹王晓玲找到经管医生蒲莲生，要求蒲莲生医生为其母亲实施安乐死。蒲开始并不同意，但在王明成兄妹的再三恳求下，并表示一切后果均由自己承担，蒲终于答应了其要求。蒲当即为夏办理了出院手续，并为夏素文开了“复方冬眠灵100毫克、肌注”的处方。处方上注明：“家属要求安乐死”。王明成在处方上签有“儿子王明成”字样，以表示对该行为负责

24、。护士长拒绝执行该处方的医嘱，蒲莲生又指令实习生为夏执行处方，并交代接班医生可以再开100毫克复方冬眠灵处方。夏素文于29日凌晨5时死亡。33案例3（续）1987年7月，夏素文的两个女儿（王明成的姐姐）向检察院提出控告，要求惩办杀害其母的凶手。案发后，汉中市公安局于1986年7月3日立案侦察，同年9月对医生蒲莲生以及夏素文家属王明成等人收审，同年12月取保候审。1987年对蒲莲生、王明成再次收审，同年9月以“故意杀人罪”予以逮捕。1988年9月23日，汉中人民法院决定解除羁押，取保候审。1990年3月15日至17日，汉中市人民法院依法对该案进行了三天公开审理。经过一年多的调查、审理和争论，汉中

25、市人民法院于1991年5月17日作出一审判决：蒲莲生、王明成两被告的行为属于剥夺公民生命权利的故意行为，但情节显著轻微，危害不大，不构成犯罪，依法宣告两被告无罪。34问题这是不是安乐死案例？医生的做法是否合适？为什么？在这种情形下，子女是否可以作出这样的决定？法院的判断在伦理学上是否站得住脚？为什么？35是不是安乐死？一位正遭受着不可忍受痛苦的临终患者A，他决定在医生B的帮助下自杀。医生B为他设计好了可以引起死亡的方法。医生B将注射致死药物的注射器的开关连接到一台计算机上，由计算机来控制，然后医生将注射针头刺入患者A的血管之中。这时，只要有人在计算机的键盘上键入一个“进入”（Enter）键，注

26、射器的开关就会自动打开，致命的药液就流入患者A的血管。这时，如果是患者A自己进行了这致命的一击（键入Enter），那么按照上面的定义，这不是一个安乐死的实例，而是一个医生协助自杀的实例，因为患者A本人的行动才与引起他死亡直接的因果性关系。不过，假设我们只改动一个情节：这一“进入”键由医生B来完成，那么根据上面的定义，这就完全可以是一个安乐死实例。因为现在医生B的行动与患者A死亡有着直接的因果性关系。用一个如此微小的而且与道德无关的改变来区别安乐死与非安乐死，似乎是武断的和任意的。 36反对安乐死的论证所依据的伦理学理论道义论反对安乐死的论证安乐死违背了生命神圣的原则：基督教，穆斯林，犹太教以及

27、其他宗教信仰的团体相信：上帝是唯一的创造者，生命是上帝所赋予的礼物，每个人的生命过程也处于上帝的安排之中。因此只有上帝才能生死予夺。这种宗教传统的生命观强调：无论人们可以拥有什么样的权利，都没有破坏自己生命的权利。 安乐死违反了医生治病救人的基本义务：医学的目的是预防疾病和损伤；促进和维持健康；解除疼痛和痛苦；治疗疾病和与死亡作斗争。所以我们绝不能选择死，必须永远选择生。安乐死是选择了死亡，它有悖于医学的目的、医生的基本义务和医生的人道主义职责。 37反对安乐死的论证所依据的伦理学理论后果论反对安乐死的论证安乐死阻碍医学的进步：安乐死的实践可能会由于过早地把患者判定为“不治之症”而放弃积极抢救

28、，这样做还会弱化医学人道主义的绝对至上命令和医学改善这种状况的努力，从而妨碍了医学的进步。社会之所以推进医学的研究和发展，部分是因为它们经历了不可逆疾病和不可忍受的痛苦的蹂躏。 “滑坡”论证。就会破坏医患之间传统的信任关系；削弱对临终患者的同情和关怀；面对痛苦不堪的患者，医生会觉得实施安乐死更容易有效，久而久之就会改变医生对医学目的的理解。允许或鼓励安乐死这样的仁慈杀死，那么安乐死的实施就会从有行为能力的患者开始，发展到无行为能力的患者、昏迷患者、儿童以及有精神缺陷的人。这就导致了医生在人道主义的意义上“滑坡”。与纳粹的安乐死毫无二致。录像资料38支持安乐死的错误论证利他主义论证 ：安乐死有利

29、于家庭，有利于社会。用兼顾患者、家庭亲属和社会三者的利益来论证安乐死。这会产生极大困难，当患者利益与家庭和社会利益发生冲突时如何解决？安乐死“义务论” ：人类选择死亡是权利，也是一种义务 “义务”概念的中心思想就是必须做某种事情，而不管偏好或自我利益如何 。39安乐死的伦理学辩护不伤害/有利论证：严格判定病人处于临终阶段、极端痛苦之中尊重自主性论证：严格判定病人一再坚持，严格禁止不自愿的安乐死非自愿安乐死：病人有法律上有效的预嘱，或有明确证据表明不违背病人的意愿40荷兰的经验1993年荷兰通过了一项法律议案，允许医生协助临终病人自杀或在病人明确要求下而结束病人的生命而不受到犯罪指控，法律规定了医生必须根据28个要求去做，才能免于起诉：病人有行为能力告知除协助自杀或安乐死外的其他选择多次要求不可忍受痛苦专业咨询递交报告荷兰刑法典293款规定，“禁止夺取他人生命，即使在他的明确的和认真的请求之下也是如此，并且可处以12年监禁或大约6