医院医疗质量管理体系建设

1、PAGE -1-PAGE - 53 -目录医疗质量管理制度医疗质量管理职责（一)医院质量与安全管理委员会职责（二)医疗质量管理办各岗位人员职责（三)科室医疗质量管理小组职责三医疗质量管理方案（一)质量方针（二）质量目标（三）实施医疗质量管理的原则（四）医院质量管理组织体系（五）医疗质量管理职责（六）医疗质量教育培训（七）医疗质量控制考核标准体系（八）考核评估的实施（九）逐步建立医疗质量管理长效机制附件附件1、医疗质量管理体系附件2、医疗质量管理委员会名单附件3、科室质控小组人员名单附件4、急诊科医疗质量考核标准附件5、住院部医疗质量考核标准附件6、重症医学科医疗质量考核标准附件7、医技科室质量

2、考核标准附件附加8、药剂科质量考核标准附件9、住院病历质量评分标准附件10、门诊病历评分标准附件11：急诊病历评分标准附件12：处方质量评分标准附件13：检查报告单质量评分标准附件14：医院质量考核标准附件15：妇幼工作考核标准附件16：医疗质量控制工作流程一、医疗质量管理制度（一）、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。（二）、医院建立健全质量保证体系，成立全院性医疗质量管理职能部门，配备一定数量的专（兼）职人员，负责全院的医疗质量管理与监控工作，各科室质量管理小组，承担本科室的医疗质量管理和监控工作。（三）、医疗质量管理职能部门根据卫生管理法律法规，上级卫生行政部门和

3、医院自身医疗工作的管理需要，建立切实可行和行之有效的质量管理方案。（四）、医疗质量方案主要内容包括：制定质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价和信息反馈等。（五）、医疗质量监控工作应有文字记录，并由质控办形成报告，向有关领导和相关部门通报。（六）、医疗质量考评结果与评优、奖惩、科室的奖金和职称评聘相结合，并作为奖金分配的指标之一。二、医疗质量管理职责（一）、医院医疗质量管理委员会职责1、院长为医院医疗质量管理的第一责任人，医疗质量管理委员会是医院权威性的医疗质量管理核心组织。（医院质量管理委员会名单见附件2）。2、负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期由院长或医疗副院长负责召

4、开会议，专题研究医疗质量和医疗安全工作，对与医院医疗质量有关的问题进行研究和讨论。3、参加全院性的医疗质量检查和评比工作。4、负责调查分析医院发生的医疗和护理缺陷的原因，并有权判定医疗缺陷的性质。5、科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。6、医院医务科、质控办、控感办、护理部、疾控办和保健办等职能部门负责上述工作的组织与实施，并负责全院医疗质量的监测、考核、督查等工作并加强医疗质量的分析、反馈和指导力度。（二）、医疗质量管理各岗位职责1.医疗质量管理各部门领导职责1.1在医院院长及业务院长、医务科长的领导下，负责组织、策划、实施全院医疗质量的检查、控

5、制和考核工作。1.2负责拟订医疗质量的控制考核标准和有关文件，并督促实施执行。1.3负责医疗质量考核结果的审核检查，并将考核情况用书面形式反馈各科室。1.4参与医院有关管理部门的医疗质量的培训工作。1.5为医院管理提供有关医疗信息的统计分析。1.6定期将医院医疗质量存在的问题上报业务院长，并采取措施督促纠正。1.7督促检查病案管理工作。1.8为各临床科室提供医疗质量管理的咨询服务以及管理方法，协助科室作好医疗质量管理工作。2、医疗质量管理各部门办公室工作人员职责2.1处理上级所分发的文件，传递、归档。2.2领取办公室内的办公用品以及其他事务性管理工作。2.3负责微机文字处理工作。2.4文件柜的

6、资料整理和分类归档。3、医疗质量管理办公室职责3.1医疗质量管理办公室接受医疗质量管理委员会和主管院长的领导，以PDCA循环形式对医疗质量进行管理。3.2定期检查各科室住院病历、出院病历、核心制度及与医疗质量相关规章制度执行情况等。3.3收集处理各科室质量管理小组反馈的各科室运行病历及终未病历质量；收集分析信息科对终末指标的统计结果；规范我院各种病历文件书写格式、临床科室各种卷的内容、登记本的记录格式。3.4定期组织专家人员对合理用药工作小组初步点评的处方进行集体点评。3.5根据院科要求和突出问题进行专项治理。规定各种医疗处置、实施医疗的流程建立和优化。3.6对医疗质量问题进行下发整改反馈单，

7、跟踪检查整改效果。3.7每月20日前总结院感、护理、药剂、党办等部门绩效考核结果报与财务科。3.8每月负责将质控办、院感科、护理部、党办考核结果公开在内网，对相关科室起警示作用，同时接受全院医务人员对职能部门工作的监督。3.9定期对全院医务人员进行医疗质量意识的培训:病历书写规范、首页填写培训（新入员工由科室单独培训）；合理用药及用血管理培训；医疗技术及临床路径实施培训等。3.10对全院医疗技术、项目（包括手术）、麻醉管理：手术与麻醉分级管理；新技术、新项目管理；围手术期管理；再次手术管理等。3.11单病种、临床路径管理：制定相关制度、实施方案及运行流程，收集、整理、分析各科室单病种及临床路径

8、数据，并上报、反馈，以利持续改进。4、医疗质量管理办公室主任职责4.1在医务科长的领导下，负责实施全院的医疗质量的管理控制工作。4.2负责组织每月的医疗质量考核工作，并对考核结果质量负全面责任。4.3负责每月医疗质量考核检查资料的审核，并将考核结果公示内网，同时报告医疗质量管理委员会。4.4对考核中可能出现的偏差，负责寻找原因和采取措施纠正，并及时上报医务科。4.5负责对举报的科室医疗质量问题及时进行调查，并及时解决处理。4.6负责接待各科室有关医疗质量管理的咨询。5、医疗质量管理办公室工作人员职责5.1在主任的领导下，负责实施全院医疗质量考核的具体工作。5.2根据医院医疗质量控制内容和项目，

9、负责每月的质量检查考核。5.3负责整理有关检查结果资料。5.4对检查中发现的质量问题，负责作好书面记录。5.5对质量检查中出现的偏差，应及时采取措施纠正。科室医疗质量管理小组职责一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。每月上报病历检查结果。三、对执行十八项核心制度情况进行检查。对科室临床路径实施、医疗技术项目等进行管理。四、对各项护理制度执行情况进行检查。五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。六、每月1次管理

10、小组会议，分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。七、负责向院质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。注：1.临床质控重点：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。2.医技科室质控重点：各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。三、

11、医疗质量管理方案由于医疗质量的好坏直接关系到大众的切身利益和患者的生命安全，故医院质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，医疗质量管理始终处于中心位置。为了使我院医疗质量管理逐步走向科学化、标准化和规范化的管理模式，故制定本医疗质量管理方案。（一）、质量方针：以病人为关注焦点，以人为本，以德为先，质量第一，为大众提供优质、高效、低耗的全方位医疗服务，并以医疗质量持续改进促进医院的持续发展。（二）质量目标：1.以本院质量方针为指导，使医疗质量充分体现“关怀和服务”。2.不断优化医疗服务流程，保证医疗服务质量。3.根据医院各阶段的内外环境和医院资源等条件，尽量满足病人的合理要求，不断降低病人不满

12、意程度的可能性和提高病人满意程度的可能性。（三）、实施医疗质量管理的原则：遵照ISO质量管理八项原则进行管理：1.以患者为关注焦点：医院的生存与发展依存于患者，医院必须充分理解社会和患者当前和未来的需求，满足患者合理的需求，并争取超越患方的期望。2.领导作用：医院领导是医疗质量管理的关键，医院领导应提供和保证质量管理所需的资源，并创造使员工能够充分实现医院目标的环境。3.全员参与：医疗质量管理是全体员工参与的管理，只有全院参与，医疗质量管理才能得到保证和进一步提高。4.过程方法：将医院相关的资源管理和医疗服务活动作为过程进行管理，才能获得期望的结果。5.管理的系统方法：针对目标，采取系统论的方

13、法，识别、理解和管理一个由相互关联的过程所组成的体系，以提高管理的有效性和效率。6.持续改进：把医疗质量持续改进作为医院追寻的永恒目标和主题。7.基于事实的决策方法：一切决策以事实和数据的统计分析为基础，使决策具有科学性，以减少和防止不应有的失误。（四）、医院质量管理组织体系：按照卫生部的有关规定，我院医院质量管理实行在医院院长领导下的院科两级组织体系，医院专门设置专职医疗质量管理办公室，并与院感科和护理部共同负责医院医疗质量管理。同时成立院级医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染控制管理委员会和输血管理委员会等八大委员会，在医疗质量管理工作中履行一定的管理职责

14、。（五）、医疗质量管理职责：1.院长与业务副院长：院长与业务副院长为医疗质量管理的第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决策。2.质量管理组织（医务科、质控办、护理部、院感科、药剂科）2.1负责制定全院性的质量管理计划2.2负责研究、制定质量管理的各项规章制度2.3承担医院医疗质量的教育活动和培训2.4组织医院的医疗质量监控和评价工作2.5负责监督、指导各科室和部门的质量管理工作。2.6负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，并有效制定医疗缺陷的性质。2.7研究法律法规和卫生行政部门对医疗质量的规定和要求，同时关注和研究国内外医疗质量管理的新方法、新模式和动向。2.8负责医院医疗质量的分析、

15、总结和反馈，并提出改进措施。3.科室质量管理小组3.1负责本科室的质量管理教育和培训3.2负责执行、落实各项与医疗质量有关的规章制度，对执行情况应经常进行监督和检查。3.3承担一定的同级质量控制工作。3.4对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时给予纠正。3.5定期收集有关资料，并按照医院规定按时上报有关管理部门。（六）、医疗质量教育培训：1根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定对不同层次的医务人员，采取不同方式进行教育和培训。2每年对临床医务人员进行医疗质量教育培训；科室质控小组负责对进修医师、实习及新入医师进行有关医疗质量要求的教育培训。3.根据上级卫生主管部门不同时期

16、的医疗质量要求，采用参加科室晨交班方式向全部医务人员讲解有关规定，并向各临床科室提出管理要求。4根据各临床科室的管理需要和要求，到临床科室讲解有关医疗质量的规定。5每年不定期召开科主任、护士长会议，针对医院医疗质量中存在的问题，进行分析总结，并提出改进措施。（七）、医疗质量控制考核标准体系：医疗质量的控制主要是对内部使用，重点是对医院工作人员医疗服务过程的检查控制，以保证医疗质量目标的实现和持续改进。1标准制定原则：医疗质量控制考核标准的建立，应根据整个医疗行为过程的规律，寻找质控点，有重点选择控制过程的关键环节和容易出现问题的薄弱环节，针对这些环节拟定相应的考核标准。考核标准应按照和参考国际

17、标准、国家标准、地区标准以及医院的标准来进行制定。同时，还要考虑到随着国家卫生改革的不断深入发展和医院管理的需要，考核标准也要随之进行修定和改变。2考核评估标准体系内容：考核评估标准体系目前主要包括3个体系，即医疗质量考核评估标准体系和护理质量考核评估标准体系、医院感染考核评估标准体系。护理质量考核评估标准体系由护理部负责制定，医院感染考核评估标准体系由院感科负责制定，以下为医疗质量考核标准体系组成部分（具体考核标准与考核内容与项目质量评分标准见附件）：2.1医院考核标准（附件14）2.2急诊科医疗质量考核标准（附件4）2.3住院部医疗质量考核标准（附件5）2.4重症医学科质量考核标准（附件6

18、）2.5医技科室（B超、CT、放射、检验）质量考核标准（附件7）2.6药剂科质量考核标准（附件8）2.7考核内容与项目质量评分标准2.7.1住院病历质量评分标准（附件9）2.7.2门诊病历评分标准（附件10）2.7.3急诊病历评分标准（附件11）2.7.4处方质量评分标准（附件12）2.7.5检查报告单质量评分标准（附件13）3.质控运作方式：医疗质量控制主要采用控制论原理和方法，建立一套行之有效的医疗质控运作方式，以提高医疗活动的有效性，并逐渐达到医疗质量持续改进的目的。3.1同级控制：医疗活动是多专业、多层次的集中协作形式体现的。同级控制在临床科室内部、医护之间、临床科室与医技科室之间开展

19、。3.2逐级控制与越级控制：质量的逐级控制是医院各管理层、各层领导和管理人员职责。高层次的质量管理部门可根据医院的目标计划、阶段目标对低层次的组织进行质量控制。高层次管理组织具有越权控制医疗质量的权限。各科室内部也可实施逐级控制。3.3自我控制：由于医疗活动在很多场合是在分散情况独立实施，故医院应采取措施，不断提高医务人员的质量意识，使医务人员对医疗质量能最大限度进行自我控制。3.4预防性控制：预防性控制属事前控制，是质量控制不可缺乏的形式。预防性控制可采取不同形式，如：进修医师、实习医师、新职工的岗前培训、讲座、参加晨交班等。3.5回顾性控制：回顾性控制是医疗质量控制中较重要的方式之一。可采

20、用检查评价后的反馈、问题分析会议、通报，医疗信息统计分析等方法。（八）、考核评估的实施：医疗质量考核评估工作主要由医疗质量管理办公室和护理部、院感科分别实施，最后汇总于由医务科。1.考核评估原则：坚持“公开、公正、公平”原则，秉公办事，铁面无私，实事求是，认真负责的精神实施考核评估。2.操作方法：2.1医疗质量管理办公室根据医疗质量考核标准每月对临床科室和医技科室考核一次。2.2护理部根据护理质量考核标准每月对各护理单元考核一次。2.3院感科每月负责对医院感染和疫情报告进行考核。2.4医务科可根据不同时期和阶段卫生行政部门管理规定和医院管理需要不定期或动态对某些项目进行考核评估。2.5各临床管

21、理小组负责不定期对本科医疗质量进行检查和每月对医技科室的同级检查项目。3.监控检查方法：3.1现场检查：某些考核评估项目可采用现场检查方法，如：无菌操作，废物、污物的处理等。3.2抽查：如：归档病历质量、医嘱质量、院内感染等。3.3与病人面对面交谈：如三级医生负责制。3.4统计分析：统计分析主要运用于效率指标的计算以及某些特定项目的管理。4.评分方法：4.1医疗质量管理办公室负责医疗质量考核项目的评分工作。4.2护理部负责护理质量考核项目的评分工作。4.3院感科医院感染和疫情报告的考核评分工作。5.考核分值统计：相关职能部门的考核结果在每月规定时间内传递给医疗质控办，由医疗质控办负责各部门考核

22、分数的统计汇总，并由质控办主任审阅后，打印成表单交财务科作为每月各科室奖金发放的依据。6.考核结果反馈：医疗质控办每月根据考核结果将考核情况（包括所得分数，存在问题）打印成反馈表单公示内网，各考核科室针对存在问题提出整改措施以利医疗质量持续改进。（九）、逐步建立医疗质量管理长效机制：目前，我国尚无一套能反映医疗质量的考核标准，医院只有根据不同时期、不同阶段卫生部行政管理部门的规定和医院内部管理需求，不断完善建立健全医疗质量管理模式，同时关注和采用国外的医疗质量管理方法，使我院医疗质量管理做到制度化和规范化，并尽可能建立医疗质量的长效机制以达到持续医疗保健质量改进。附件2：医院质量与安全管理委员

23、会医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、设备管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、继续教育管理委员会等。主任：副主任：成员：附件3：医疗质量控制小组为了加强我院医疗质量管理，确保医疗质量的全面提升，建立健全医疗质量管理组织，特修订医疗质量质控小组：一级质控由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成，负责本科医疗质量检查与监督。内一科：组长：*副组长：*成员：*内二科：组长：*副组长：*成员：*外科：组长：*副组长：*成员：*儿科：组长：*副组长：*成员：*妇产科：组长

24、：*副组长：*成员：*康复科：组长：*成员：*检验科：组长：*成员：*五官科：组长：*副组长：*成员：*放射科：组长：*副组长：*成员：*医技科：组长：*成员：*急诊科：组长：*副组长：*成员：*麻醉科：组长：*副组长：*成员：*二、二级质控由医政科、护理部、分管院长组成，负责对医疗护理质量每月进行抽查评定，考评内容进行量化管理，并把考核结果纳入医务人员绩效考核。医疗组：（主管院长、医政科长）*（医政科副科长）护理组：*（主管院长）*（总护士长）各级质控组织负责各级质量管理与监督，每月对各科室质量检查结果做出记录，发现问题及时反馈，及时整改，促进我院医疗质量的不断提高。 附件4：急诊科医疗质量

25、考核标准（100分）质控人员：时间：年月日质控内容分值考核方法及评分扣分原因得分1各种制度完善完成情况：急诊科工作制度、首诊负责制、记录制度、转移护送制度、备用药管理制度、交接班制度、死亡病例讨论记录、危急值报告制度、检诊及分诊制度（节假日措施预案）等。201.制度缺失1项扣2分2.交接班本填写不完整扣1分。3.死亡病例讨论记录不全扣1分。4.其他制度执行欠缺按均值扣分。2.科室质量与安全管理小组，每月有开展工作的记录。10查科室记录，未做到不得分。不完整酌情扣分。3.业务学习：至少每月1次且有记录、考试等。5缺1次扣2分，一项不完整扣1分，扣完为止。4.6种重点疾病抢救制度与流程（流程上墙）

26、5缺1项扣1分，1项不完整扣0.5分。5呼救通讯畅通，接受“120”院前调度后，或接求救信息后5分钟内出诊；原则上，病人从到院急诊至获得决定性治疗的紧急救治“绿色通道”目标时限是60分钟左右。10查看接收及出诊记录，超出时间原则上不得分。6就诊的急诊病人均有完整的急诊病历；急诊病历质量符合有关书写规范。101急诊病人未书写急诊病历不得分。2一份丙等病历不记分。3一份乙等病历扣2分。7各种救治记录符合要求并可以朔源（包括呼救记录、院前现场急救、病人离科等）。101呼救记录有缺陷扣5分。2一例院前现场急救未记录扣2分。8各类处方书写符合处方管理办法的有关规定和要求。101张不合格处方扣2分。9各类

27、辅助检查和特殊检查申请单书写符合有规范。101张不合格申请单扣2分。10报告制度：疫情报告及时，准确并有记录。（犬伤、传染病、中毒、不良事件等）10漏报1例扣5分，并按有关规定处理。漏登1例扣2分。合计得分附件5：住院部医疗质量考核标准（100分）科别：质控人员：时间：年月日分值考核内容扣分原因得分101科内业务学习每月1次，查科室记录及个人知晓度，缺一次，扣1分，记录或记录不完善，一项扣2分。“三基”考试1人不达标扣5分；继续教育学分1人不达标扣5分。52.院内会诊制度执行：接到会诊邀请后24小时内必须赶到，急会诊10分钟内赶到，无故不参加1次扣5分，迟到或记录不全1次扣2分。103.医疗质

28、量持续改进:每月1次质控分析总结会，查科室质量管理记录本及科室病历自查记录，无记录或记录不完整，1次扣3-5分。204.病历在患者出院后7天归档，每人次不合要求扣5分。书写病历按规范执行，所扣分值进入科室考核；55.实习、进修、试用带教按要求执行，各类文书发现无带教老师签名，一处扣1分；违反诊疗操作规程而又无带教老师指导，发现一次扣1分。56.严格落实病种分科制度，违反1例扣5分。107.门诊病历合格率90%，开具检查单合格率98%（抽样本10份，）；任何一项未达标扣5分。108.死亡、疑难讨论、术前讨论、住院超过30天患者管理、非计划再次手术管理等执行情况（查病历记录及质控记录）。（方式：1

29、次/月抽查病历各1本，缺一次或记录不完善，一项扣2分）59.有科室输血管理小组，每月1次活动、自查记录，对存在问题有改进措施；严格掌握输血适应症；成分输血率达90%以上；有完善的输血技术操作规范（流程）、常规并严格执行，有完善的输血查对制度；输血同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应回报单等书写规范，完整，无漏项，签字、审批手续齐全；输血后复查相关指标，正确评估输血疗效。查科室文件及自查、会议记录，缺一项扣5分。查输血病历（全查），输血前后管理每处不合规范扣1分。1010.临床路径实施：按医院规定病种进入路径率80%，完成率需70%，每下降5个百分点，各科室按均值扣分。单病种管理酌情考核

30、（2分）。1011.组织科内大查房每周1次，随机抽查患者（抽查2人以上），患者不知晓科室主任，一次扣2分；三级医师查房指导落实到位，查记录，每缺一次扣1分。合计得分附件6：重症医学科医疗质量考核标准（100分）质控人员：时间：年月日质控内容分值考核方法及评分扣分原因得分1各种制度完善完成情况：ICU工作制度、专人管理制度、转出制度、备用药管理制度、交接班制度、死亡病例讨论记录、危急值报告制度；三级医师查房制度、死亡病例讨论制度、疑难病讨论制度。101制度缺失1项扣2分2.交接班本填写缺1项扣1分。3.病例讨论少1次扣1分；记录缺1项扣1分。4.其他制度执行欠缺按均值扣分。2.科室质量与安全管理

31、小组，每月有开展工作的记录（病历自查）。10查科室记录。未做到不得分。不完整酌情扣分。3.业务学习：至少每月1次且有记录、考试等（心肺复苏、气管插管等技能）。5缺1次扣2分，一项不完整扣1分，扣完为止。4.有患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；10无流程方案不给分，缺项酌情扣分。5有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定。10查看制度及流程，不全酌情扣分。6.危急值管理制度：查对制度、登记本、病程记录。5危急值的登记及记录少一次扣2分。2.登记少1项扣1分。7严格执行“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操

32、作报批制度”。51无规范不得分。2记录不全酌情扣分。8（1）有基本和必需的抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班；（2）有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备；（3）有设备不足时的紧急调用方案。101缺1大项扣2分。2缺1小项扣1分。3专人业务不熟悉扣1分。9各类处方书写符合处方管理办法的有关规定和要求，各类辅助检查和特殊检查申请单书写符合有规范。10一张处方不合格处方扣5分。一项申请单不合格扣3分10.抢救流程上墙。5缺1项扣1分。11.病历在患者出院后7天归档，每人次不合要求扣1分。书写病历按规范执行，所扣分值进入科室考核

33、。20合计得分附件7：医技科室质量考核标准（100分）科别：（B超、CT、放射、检验）检查人员：时间：年月日考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理10科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册；无组织扣2分；未开展工作扣15分；无记录每次扣1分。技术操作规范10有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣1分，抽查2项操作，每违规操作一项扣1分。仪器使用保养工作10按要求

34、做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于备用状态，有一台仪器不处于备用状态扣1分。医疗规章制度会诊制度5急会诊10分钟内到位，普通会诊24小时内到位，各类会诊及时到位，并做好相关记录。现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人一次扣1分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。值班制度5值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。现场抽查，脱岗一人一次扣1分，未履行职责一人一次扣1分。科内业务学习及“三基”考试、继续教育10每月1次科内学习，有记录。每年1次“三基”考试。查科室记录及个人知晓度，缺1次，扣1分；记录及记录不完善，一项

35、扣1分。三基有1人不达标扣2分；继续教育学分1人不达标扣2分。医疗沟通工作10每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。检验检查资料管理10各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。报告及时性10大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间24小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。急诊检查自检查开始至出具结果30分钟

36、。其余项目按规定时间发出。现场抽查CT、大型X光、等大型检查者5例，检验、心电图、B超常规检查者各2例，（或根据反馈/投诉意见），以上检查项目，发现一例超时报告结果的扣1分。报告单质量报告审核签发10报告单须由具有报告权的医师（检验师）签发（检验报告单须有双核双签），报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）签发报告不得分，不符合要求扣1分/份。报告准确率10检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大。结果在实验允许范围内与标本符合率95%。根据临床和病人投诉，超过允许范

37、围扣1分/份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣1分/份。除外检验科的其他医技科室考核：检查报告书写（或打印）规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。抽查报告单，不符合要求扣1分/张，误诊、漏诊不得分。报告单发送10报告单分科准确，按规定时间送达相关科室，并有签收手续。根据科室反馈，不定期抽查，每送错1张扣1分，无签收手续不得分。合计得分注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入科室当月的质量考核，与奖金挂钩。2、所有项目分数扣完为止。3、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分100最终实际得分。附件8：药剂

38、科质量考核标准（100分）质控人员：时间：年月日考核内容分值考核方法评分标准扣分原因得分1严格执行药品入库核查验收制度，类毒麻及贵重药品专人保管，专柜存放，有入库登记。10缺一项扣5分，不完善扣1分。2药品质量符合国家药典或部级标准，“三证齐全”，不用霉烂、变质、过期、失效药品。15抽查库房、药品领用本或窗口药物，一项未做到扣5分。3科室质控小组每月定期检查工作质量，并有记录。15缺一部门扣5分。4.窗口部门，服务态度第一。10若有患者投诉，1次扣2分。5药库及各药房（点）药品与标签位置相符。10抽查发现一处不符合扣1分。6保证药品供应临床，缺药时间不超过1周。101种药品短缺超过1周扣5分。

39、7各药房窗口发药严格执行“三查五对一交代”，药袋要写药名、剂量和用法，态度和蔼，耐心解释。10现场观察或抽查，1项未做到扣5分。8药库及各药房（点）废物、污物按规定处理。10检查一处未做到扣5分。91万元以上仪器设备，专人负责使用保管，有维修保养登记。10查维修记录本，缺1份扣5分，未做到不得分。合计得分附件9：住院病历质量评分标准病历书写项目项目权重基本要求扣分标准扣分分值要求及注释病案首页101、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按

40、照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随访期限、按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。1、首页空白2、门（急）诊诊断填写错误或漏填3、入院诊断填写错误或漏填4、出院诊断填写错误、漏项5、主次诊断选择错误6、出院次要诊断中有重要遗漏7、出院诊断名称填写不全8、诊断未按照国际疾病分类标准进行正确分类9、诊断

41、符合情况未按实际情况填写10、入出院情况填写错误或遗漏11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全12、药物过敏空白或填写有错误13、HbsAg填写错误或漏填14、HCV-Ab填写错误或漏填15、HIV-Ab填写错误或漏填16、血型填写错误17、血型漏填18、输血品种或输血量填写错误或漏填19、输血反应填写错误或漏填20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写21、随诊、随诊期限未按实际情况填写22、麻醉师姓名或麻醉方式填错或漏填23、切口愈合填错或漏填24、手术操作名称填错25、手术操作名称漏填26、手术时间填错或漏填27、手术者错填或漏填28、病人基本信息或首页其他项目填写不全29、医院

42、感染错填或未填30、损伤和中毒的外部原因错填或未填31、首页缺主治医师签名或住院医师签名32、首页无科主任、主（副主）任医师签名33、传染病漏报34、入院时间错填或漏填35、出院时间错填或漏填36、确诊时间错填或漏填37、门（急）诊诊断填写错误38、门（急）诊诊断漏填39、入院诊断填写错误40、入院诊断填写漏填40、出院诊断填写错误41、出院诊断填写漏项丙级5乙级32221222222乙级2221121551215222乙级33335252乙级2/项1主治医师签首页一般情况24小时以内完成，如遇特殊情况最长不得超过出院后12周。2准确填写首页各项，不能空项。3.主治医师签首页是指主治医师对病历

43、自查完毕并签名。表示对该病人住院期间的诊治负全权责任。入院记录入院记录201、主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，概括准确、描述清楚。2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）、发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）、主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。（3）、伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）、诊治经过：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及结果疗效。（5）、一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）、描述必须符合规范性语言要求。内容完整，

44、要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史(含过敏史，各种手术史，预防接种史等)以及诊治情况，平时健康状况。4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。5、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育史及月经史。6、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体

45、征要有记录。8、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录。11、入院诊

46、断：（1）主要诊断（病因）（2）次要诊断（包括并发症）12、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。1、缺入院记录2、入院记录、再入院记录、入院病历书写未在24小时内完成或格式不符合规范3、缺主诉4、主诉描述错误或欠准确5、现病史记录不全6、现病史陈述者未填7、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者8、发病的时间未记录9、起病缓急描述不清10、未描述发病的前驱症状或欠缺11、未描述发病可能的原因、诱因或欠缺12、未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺13、未描述疾病性质或欠缺14、未描述疾病持续时间或欠缺15、未描述疾病轻重程度或欠缺16、未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺17、未描述疾病

47、演变发展情况或欠缺18、未描述疾病的伴随症状或欠缺19、未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺20、未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状21、未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺22、未描述发病以来一般情况或欠缺23、未描述既往一般健康状况24、无月经史或月经史不全25、未描述既往疾病史26、未描述既往传染病史27、未描述既往预防接种史28、未描述既往手术外伤史29、未描述既往输血史30、未描述既往食物或药物过敏史31、未描述个人史32、描述个人史有欠缺33、未描述婚育史34、描述婚育史有欠缺35、未描述家族史36、描述家族史有

48、欠缺37、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史38、无体格检查39、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项40、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的一阴性体征41、无专科体格检查42、专科检查记录内容有欠缺43、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清44、入院记录无入院初步诊断45、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏46、入院记录无记录的医师签名47、再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结48、有修正诊断未填写30乙级5322乙级222222233322322222222225221213乙级22乙级22535231、要求入院24小

49、时内由住院医师完成入院记录。2、入院记录要遵照病历书写规范格式书写。3、表格式入院记录评审遵循本标准。病程记录病程记录251、首次病程记录突出病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。3、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上

50、专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。4、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。5、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。6、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。7、入院3天内应有上级医生意见，病程记录要及时

51、反映上级医师查房和会诊医师的意见，（包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见），能反映三级医师查房意见。8、长期住院病人每月应写一次阶段小结。9、治疗用药或手术适应症选择合理。10、更改重要医嘱要记录原因。11、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。12、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。13、有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。14、有抢救医嘱时应有抢救记录。15、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。16、死亡病历有按时间记录的抢救

52、经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见。17、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医疗文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。18、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。1、未能在规定

53、时间（8小时）内完成首次病程记录2、首次病程记录无病例特点3、首次病程记录无诊断依据4、首次病程记录无鉴别诊断5、首次病程记录诊断依据不全6、首次病程记录无诊疗计划7、首次病程记录诊疗计划不全面、不具体8、病程记录无经治医师签名9、病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录10、病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录11、病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录12、病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全13、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体

54、处理意见14、重要的治疗措施未记录或记录不全15、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析16、无重要辅助检查记录17、无对检查结果异常的分析18、无对检查结果异常的相应处理意见19、检查不当20、重要操作未记录或记录不规范、不完善21、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明22、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南23、修改诊断时，未记录修改理由24、无病危（重）通知书25、病危（重）通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两粉，一份交患方保存，另一份归病历中保存）26、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录27、未

55、能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录28、抢救记录无标题29、抢救病人无抢救记录30、抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务）31、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录32、疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）33、死亡病人无死亡通知书34、死亡病人无死亡病例讨论记录35、死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见）36、无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊

56、疗操作记录37、有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名）38、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成39、交（接）班记录未按规定书写40、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录41、无阶段小结42、阶段小结未按规定书写43、会诊病人无会诊记录（会诊单）44、会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名）45、申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况4

57、6、常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成47、急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）48、输血病人无输血治疗知情同意书或签名49、输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期）50、输血病人未做输血前相关九项检查51、输血病人无输血反应记录52、输血治疗记录单填写不全53、无特殊检查、特殊治疗同意书54、特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并

58、发症及风险、患者签名、医师签名）55、无特殊检查、特殊治疗记录56、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改及签名57、重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知58、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签名59、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名60、无出院前一天或当天的病程记录61、无临床实验、药品实验、医疗器械实验的知情同意书乙级3丙级53乙级55568533333333523乙级22乙级乙级2丙级25225252乙级2乙级52乙级3553乙级2丙级555乙级25丙级55乙级1、病程记录必须

59、按照有关规定及时完成，要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。手术相关记录101、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录;中等以上的手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成，术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。2、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉

60、相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。3，手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。4，麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间