功能失调性子宫出血-北京协和医院妇产科 郁琦课件

1、功能失调性子宫出血郁琦北京协和医院妇产科青春前生育期绝经后青春发育(1113岁)绝经 (48岁)卵巢 女性性腺周期性排卵分泌性激素女性一生与雌激素正常月经的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落概念正常月经周期为2435天，经期持续27天，平均失血量为2060ml部分教科书为2135天月经过多为80ml以上目前，关于月经紊乱，最常见的有3个概念，异常子宫出血（AUB）、月经过多（menorrhagia）以及功能性子宫出血

2、（DUB）第十七章 生殖内分泌疾病黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润月经出血的机理月经的成分正常月经出血约57天，出血量平均7日）或经量过多（80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短关于异常子宫出血的概念异常子宫出血（AUB）器质性疾病引起功能失调引起功血的病理生理和月经模式卵泡发生排卵黄体血小板血栓前列腺素纤溶内膜再生卵泡发育异常不排卵黄体功能不足血小板减少PGs合成异常纤溶亢进表面愈合延迟月经后点滴出血子宫出血，闭经，月经过多 周期缩短，月经前点滴

3、出血月经过多不规律出血月经过多月经过多月经后点滴出血异常月经模式正常月经的要素良好的排卵周期正常止血青春期和绝经过渡期HPO轴的变化青春期下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，至绝经平均约4年，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血无排卵型功血的发生机理卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血出血不易停止，易发生继发性贫血病理生理功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝经过渡期月经过多经间出

4、血月经频发经期延长围排卵期出血诊断诊断依据病史体格检查辅助检查诊断流程确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因 需排除的病因系统性疾病凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢肝肾疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病）肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤）感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生）外伤解剖学异常医源性：药物，包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏

5、、厌食）以及锻炼过度区分有无排卵诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄40岁异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度12mm药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查诊断要点除外器质性疾病有争议的检查B超内膜厚度性激素水平分清有无排卵年龄血色素婚育史合并疾病情况无排卵型功血的治疗原则止血控制周期防复发治疗原则治疗依据止血性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药（妥塞敏），丙酸睾丸酮 加强营养，保证休息矫正凝血功能 矫正贫血 预防感染 止血（内膜脱落法）目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM

6、, 5天左右，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，减少撤退出血量止血（子宫内膜生长修复法）给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次结合雌激素针剂：25mg，静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，86小时一次戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg，86小时一次血止23天后

7、按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退治疗要点采取何种治疗方法的抉择依据血色素和一般状况（生命体征）年龄和婚育状况用药时间为达到患者可承受一次撤退出血控制周期的重要性绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，则行诊刮内膜脱落法内膜萎缩法内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮止血（内膜萎缩法）多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血大剂量孕激素长期使用：左旋18甲基缺诺酮：1.52.25mg/日妇康片：8片每8小时一次起血止23天后开始减

8、量适当加用小剂量雌激素可减少突破出血辅助治疗一般止血药（妥塞敏），丙酸睾丸酮 加强营养，保证休息矫正凝血功能 矫正贫血 预防感染调节周期采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生 孕激素：最符合生理口服避孕药：有避孕需求，高雄雌、孕激素序贯法：过渡期有更年期症状宫内孕激素释放系统有排卵功血月经过多月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（ MBL）超过 80ml三分之二的患者存在缺铁性贫血月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多中国贫血的性别比较2002 中国营养健康调查中国人口 城市 农村贫血患病率男性女性年龄 全部 男性 女性

9、（y） 全部 城市 农村 全部 城市 农村 全部 城市 农村总计 20.1 18.2 20.8 15.8 13.4 16.7 23.3 21.5 24.017- 14.7 12.1 15.9 14.0 9.3 16.0 15.7 14.8 16.118- 13.8 14.2 13.7 11.5 13.9 10.5 16.5 14.3 17.519- 16.0 13.3 17.1 13.1 9.1 14.7 19.2 17.2 20.120- 19.9 17.9 20.8 10.6 9.4 11.1 26.0 23.3 27.325- 21.1 19.4 21.9 11.9 11.4 12.2

10、27.2 23.6 28.930- 20.1 20.3 20.0 12.7 12.8 12.7 25.5 25.6 25.435- 19.9 19.3 20.1 12.7 11.3 13.2 25.5 25.5 25.540- 21.4 20.9 21.6 14.7 14.0 15.0 26.8 26.3 27.145- 22.3 20.6 22.9 15.8 14.4 16.4 27.6 25.7 28.450- 22.9 18.6 24.5 19.8 14.9 21.5 25.6 21.3 27.155- 23.7 18.9 25.4 22.5 17.0 24.5 24.8 20.5 26

11、.4中国居民贫血状况研究不同年龄妇女的贫血患病率育龄期妇女是贫血的高危人群调研人群包括在京的工人，农民，干部和学生Wang Linhong, et al. Investigation on the prevalence and influencing factors to anemia in women at reproductive age Chin J Epidemiol , 1999 , 20 (3), 158-161.患病率年龄（y）凝血酶原凝血酶凝血活酶纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物 (FDP)t-PA纤溶酶原纤溶酶凝血系统纤溶系统出血的动态平衡月经过多的病理发生子宫局部因素PG

12、F2 血栓素/PGE2 前列环素失衡：血管扩张纤溶酶原激活物增多：纤溶亢进起止血作用的血小板栓不稳定月经过多的处理手术 药物支持疗法、对症治疗子宫切除子宫动脉栓塞内膜剥除释放左炔诺酮宫内节育系统月经过多的治疗药物治疗止血药（如妥塞敏）：可减少经量54% 左诀诺孕酮宫内释放系统：闭经90孕激素内膜萎缩法 手术治疗子宫内膜去除术子宫切除术子宫动脉栓塞术月经过多激素治疗方案选择正在使用铜环或非激素类宫内系统者需要避孕的患者合并应用氨甲环酸改用左炔诺孕酮-宫内释放系统如果出血控制不理想，建议改用其他避孕方法复方避孕药左炔诺孕酮-宫内释放系统长效孕激素3个月后复查，必要时加氨甲环酸6个月后复查， 如果出

13、血控制不理想，可再调整3个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008月经过多非激素治疗方案选择OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008无避孕要求或不愿激素治疗者氨甲环酸 1g,Bid 使用3个月疗效好、无副作用，可继续治疗疗效欠佳或有不能耐受的副作用，可换用其他药物子宫内膜去除术适应症有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫12周，宫腔14cm必要条件：无生育要求；

14、已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生全子宫切除术药物治疗疗效不佳或不宜用药无生育要求年龄较大、不易随访病理诊断为癌前期病变或癌变者有排卵功血月经周期间出血（intermenstrual bleeding）建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预经间出血黄体功能不足黄体萎缩不全排卵期出血正常典型双相基础曲线3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536 卵泡期短的基础体温曲线3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627 3636.53737.5135791113151719212325272931333537394143454749卵泡期长的基础体温曲线 黄体不健全的基础体温曲线3636.53737.5