-病历书写与教学查房0课件

1、2014（2010）年国家卫生部医政司病历书写规范第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历（病人在医院就诊过程中，医务人员书写的医疗文件，有法律效率）。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（书写要求）第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。在我院主要是指签名用笔，统一用黑色中性笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的

2、要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（要求书写者和相关人员签名工整，易于辨认）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任和义务。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名（要求书写者和相关人员签名工整，易于辨认）。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据对其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用

3、24小时制记录。第十条 对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；在紧急情况下为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，同时与其亲友取得联系和沟通。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录（在病程记录中有所说明和体现）。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、

4、昏迷者等，遵照自动授权原则。 合格的病历要做到： 内容完整、语言精练； 表述准确、依据充分； 诊断吻合、治疗合理； 三级查房、书写规范； 完成及时、资料全面。第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录（简单的现病史）、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。写好门（急）诊病历有利于患者日后就诊治疗。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年、成人”、“儿童”字样。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别

5、、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。目前我院尚未书写门诊病历，但要做好门诊日志登记。等今后逐渐完善。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、简单的现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。初步诊断、医师签名写于右下角。治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科

6、初步意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求须按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床工作和科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，符合该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平

7、和管理水平。 病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。 每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，

8、并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。一般资料 包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（须写明省市县）、职业（写明职务及具体工种）、入院日期、记录日期、病史陈述者（他人代述时因注明与病人的关系）、可靠程度。主诉主诉是病历的核心、灵魂。现病史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗都是围绕主诉展开，因此主诉的准确性至关重要，也恰恰是治疗的关键依

9、据。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。症状是指机体因发生疾病而表现出来的异常状态，包括患者自身的各种异常感觉与医者的感觉器官所感知的各种异常表现。体征，指医生在检查病人时所发现的异常变化。“症状”是病人自己向医生陈述（或是别人代述）的痛苦表现；而“体征”是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候。如压痛、反跳痛、移动性浊音等，还有生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识、皮温、尿量、瞳孔等。 主诉的记录应简明扼要，一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。如用体

10、征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分 1、 为患者就诊时的主要症状（或体征）及持续时间，确切者可反映疾病的本质，如“多饮、多食、多尿并消瘦1年，加重2月”提示糖尿病。 2、描述准确，所列症状只要写出最主要的特点，如“转移性右下腹痛1天 ”常提示阑尾炎；“腹痛、腹泻伴里急后重1天”是痢疾的典型表现；“外伤性头痛3小时”既有原因，又有部位及症状，为后续检查、治疗提供有力依据。 3、主诉一般用症状学名词，不能用诊断、检查、检验结果代替，但在无症状时可用异常检查结果作为主诉，如“发现血压升高（或血压升高）1年”不能用“高血压病1年”代替，“气喘或喘息5小时”不能用“哮喘5小时”。 4、在描述时间时，

11、要尽量明确，避免用“数天”这种含混不清的概念。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。与鉴别诊

12、断有关的阳性及阴性资料：与现病史有关的久远内容仍属于现病史范围， 如风湿性心脏病应从风湿热初期记录。注意事项 1、现病史是住院病史的核心部分，内容要求全面、完整、系统（主诉是骨骼、现病史就是肌肉、辅助检查是.、诊断是.、治疗是）。 2、应与主诉一致。 3、书写要求逻辑性，准确、恰当、精炼、客观、如实记载。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术史、重大外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。如有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年、月。应用HIS模板时根据实际情况适当修改。对长期使用的

13、药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。譬如高血压、糖尿病用药情况，解热镇痛药物等。系统回顾：（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。儿科病历须记录出生史（是否足月、顺产或剖腹产）、喂养史、预防接种史（按计划免疫程序接种疫苗）和生长发育史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。生育史记录方式如下： 足月产次数早产次数流产次数现在子女

14、数月经史记录方式如下： 初潮年龄 绝经年龄或末次月经日期 经期天数间隔天数3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等（田华一家4位肿瘤病人）。如有死亡，应记录已故直系亲属的死亡原因。体格检查 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、

15、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，入院24小时内有结果的检查也要写进去。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。入院24小时后所做的辅助检查，要在病程记录内予以记录，并对检查结果与诊断之间的关联性做恰当的分析。病历摘要病历摘要是住院病历（大病历）的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求对主诉、现病史（既往史）、体格检查、实验室或特殊检查进行简明、扼要的综述。因我院目前没有书写大病历，病历摘要是以首次

16、病程记录的形式完成，但年轻医师应该知道病历摘要的书写内容、特点、形式及要求。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断；如：腹痛待查 急性阑尾炎？ 头晕查因 基底动脉供血不足？（十）书写入院记录的医师签名。 最终诊断是指在患者出院时，根据住院期间的观察治疗和各种辅助检查得出的诊断，可能与初步诊断有很大的不同。强调： 疾病的诊断一定遵循诊断原则，即病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断及功能诊断 如： 冠状动动脉粥样硬化性心脏病（病因诊断） 缺血性心肌病（病理解剖诊断） 心律失常 （病理生理诊断） 快速房颤

17、 心功能IV级 （功能诊断） 左心衰 3度注意：疾病诊断一定要全称（不能写冠心病）疾病诊断填写要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；损伤和中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次

18、有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况（重点写为何入院）、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。这在我院HIS系统中有现成的模版可利用。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱，包括治疗建议和注意事项。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主

19、诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。入院记录书写要求及格式书写要求 入院记录是住院病历的缩影。要求原则与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 入院记录由住院医师书写。要求在病人入院后24h之内完成。 书写要求及内容同住院病历。书写格式 入院记录 姓名： 出生地：（省市县） 性别： 职业：（写明职务及具体工种） 年龄： 入院日期：（年月日时分） 民族： 记录日期：（年月日时分） 婚姻： 病史陈述者：（他人代述时应注明与患者的关系） 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经婚育史

20、： 家族史： 体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压，根据专科情况需要酌情记录身高、体重等情况。 一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等 专科检查： 辅助检查 检查日期、检查项目、结果、其他医院检查的应写明医院名称。 入院（初步）诊断 医师签名呼吸内科入院记录书写要求一、书写要求（一）病史 1、现病史 对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状的特点及其发展演变过程应该重点详细的询问描述。 （1）咳嗽：性质、发生与加剧的时间、持续时间，气候变化、体位改变与咳嗽、咳痰的关系。 （2

21、）咳痰：痰的性状、量与气味。 （3）咯血：诱因、量、颜色与持续时间，伴随症状，既往咯血情况及有无窒息等。应注意与呕血、口咽及鼻腔出血等相鉴别。 （4）胸痛：起病缓急、出现的时间、部位及性质，胸痛的发展及影响因素，特别注意有无心脏病、肺及胸膜疾病、高血压等病史，有无胸部手术史。 （5）呼吸困难：起病缓急、可能的诱因、出现的时间、发作特点及受限程度，是否伴有喘鸣及既往发作情况等。 2、既往史 详细询问呼吸系统疾患及其治疗史，应注意该病与目前疾患的关系。有无结核病史及卡介苗接种史，有无过敏性疾病极可能引起哮喘的因素。 3、个人史 职业、工种、有无吸烟史（包括每日吸烟量、吸烟时间、戒烟情况等）。（二）

22、体格检查 1、呼吸频率、深浅、体位；有无皮下结节及红斑；颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无肿大、压痛和粘连等。 2、胸部 （1）胸壁检查：包括有无胸壁静脉曲张及血流方向，局部有无压痛、两侧外形是否对称，肋间隙的宽窄程度，有无桶状胸，有无隆起或凹陷，或其他胸廓畸形。 （2）肺部检查：应注意上下、左右、前后的对比检查。 望诊：呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否对称，有无呼吸性或呼气性呼吸困难。 触诊：语颤强弱，有无胸膜摩擦感，有无捻发感或握雪感。 叩诊：叩诊音的性质与部位，肺下界等。 听诊：呼吸音的性质、音调和强度，有无异常的气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，有无干湿性啰音，其分布及严重程度，是否随深呼吸

23、或咳嗽等动作增减；有无胸膜摩擦音和语音传导改变。 3、与呼吸系统有关的全身检查应突出重点加以记录。如有无杵状指、趾；有无发绀、“三凹征”和鼻翼扇动等；颈静脉充盈、肝静脉回流征、肝脏大小及下肢浮肿情况等。 （三）辅助检查 根据情况需要选择 1、实验室检查：血液（常规、生化、血气等）检查、尿常规、痰液和胸液检查、免疫学检查等。 2、胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或拍片。 3、其他：超声检查、肺功能测定、CT、MR、纤维支气管镜检查等。等）检查、尿常规、痰液和胸液检查、免疫学检查等。 2、胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或摄片。 3、其他：超声检查、肺功能测定、CT、MR、纤维支气管镜

24、检查等。示例 姓名：王xx 出生地：梅州市梅县 性别：男 职业：煤矿退休工人 年龄：65岁 入院日期：20100703.10：00 民族：汉族 记录日期：20100703.11：30 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：反复咳嗽、咳痰20年，心悸、气短、浮肿2年，加重20天。 现病史：患者自1990年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，常在秋冬季发作，每年约23次，持续约10天左右，经口服“土霉素、甘草合剂”等治疗后好转，工作、生活不受影响。1995年以来，咳嗽、咳痰加重，早晚明显，偶有气短。痰量1020ml/日，为白色泡沫样。常需静脉滴注抗生素。一般间断发作达3个月以上，天气转暖后可缓解。干重

25、活时有心慌、气短现象，但日常生活可自理。曾多次到县医院就诊，诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”，经常服用止咳、化痰药。两年前上述症状明显加重，咳嗽咳痰经常出现，且无季节性，有时呈黄色脓痰，痰量约50ml /日，并心悸、气急、气喘及双下肢浮肿，动则喘甚。到市人民医院住院治疗，诊断为“慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病”。经使用“头孢曲松钠、氨茶碱、氨溴索、及利尿剂”等治疗后心悸、气喘好转。出院后，病人偶有咳嗽、咳痰、为少量白色稀痰，静卧时偶有气短现象。 此次于2010年6月26日受凉后，上述症状又发作。咳黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适

26、，并有轻度恶心。经“青霉素、消咳喘”等药物治疗未见好转。于今日送我院就诊。本次发作以来，无恶心、腹泻。小便量减少。 既往史： 平素身体较差，1995年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃粘膜萎缩”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹饱胀感。年幼曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病。预防接种史不像，无外伤、手术、输血及药物过敏史。 个人史：出生原籍，无长期外地居住史。吸烟42年，每天10支左右，1994年已戒烟。无饮酒嗜好。24岁结婚，妻健在。一子二女身体健康。 家族史：父于1962年病故，死因不明。母1976年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病、肿瘤病史及遗传病史。 体格检查 体温36 脉搏100/min

27、 呼吸32/min 血压90/60mmHg 发育正常，营养欠佳，慢性重病容。神志清楚，半卧位，呼吸及语言困难，烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔正常大小，等大等圆，对光反射灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈“三凹”征。两侧呼吸对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼吸音（气相）延长，两肺上部可闻及干啰音，两肩胛下区可闻及细湿啰音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥漫。未触及细震颤。心界扣

28、诊不清，心率104/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触感；脾未触及。全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。腹壁反射、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 果 检查日期 项目 结果 2010-7-03 血常规 血红蛋白156g/L，红细胞4.8x10/L 白细胞11x109/L，中性粒细胞0.8， 淋巴细胞0.5x15，单核细胞0.02。 2010-7-03 X线胸片 两肺

29、透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺 下动脉干横径18mm，心影大小正常。 初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 （慢性阻塞性肺疾病急性加重期） 慢性肺源性心脏病 心功能级 2.胃黏膜萎缩 （慢性萎缩性胃炎） 李 x x 2010-7-03示例2 主诉：反复咳嗽、咳痰12年，心悸、浮肿2年，加重1周 现病史：患者于12年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，每次发作约10天左右，经“先锋霉素、咳必清”等药物治疗后症状缓解。多在秋末冬初发作，每年约35次，累计约3个月。曾经到当地医院住院治疗，确诊为“慢性支气管炎”，经抗感染、解痉治疗平喘（具体不详），好转出院。近两年病人发作时

30、伴有心悸、且出现渐进性呼吸困难，初为登楼梯、走上坡路时出现活动后气促，以后走平地时间长亦出现上述症状。且出现双下肢浮肿，静息时亦出现心悸、气短。1周前，病人受凉后咳嗽、咳痰及喘憋症状加重。患者无鼻塞、流涕、咽痛，无畏寒、寒战、高热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无血尿，无意识及肢体活动障碍，饮食、睡眠尚可，体重无明显变化。自服“氨茶碱、氢氯噻嗪、先锋霉素”等药物治疗后无好转，遂到我院就诊，为进一步治疗入院。 体格检查 体温36 脉搏100次/min 呼吸32次/min 血压100/70mmHg 慢性病容，精神稍差，半坐卧位，呼吸急促，说话呈断续性，查体欠合作。口唇

31、发绀，扁桃体不大，咽部充血，伸舌居中颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。桶状胸，肋间隙增宽，可见吸气相“三凹征”，双侧呼吸动度对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感（皮下气肿：气体积存于皮下时，用手按压有握雪感）,叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍低，呼气相明显延长，双下肺可闻及细小哮鸣音及水泡音 。心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，无心包摩擦音，心界叩不出，心率： 100/min，A2 P2，未闻及杂音。腹部无异常发现。脊柱四肢无畸形。神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。颅神经（-），四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗

32、。颅脑CT示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。入院诊断：蛛网膜下腔出血（SAH）。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍头痛，血压降至正常范围。其家人不愿行血管造影和腰穿检查。2010-03-12 14.00 咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。2010-03-15 10：00出现间歇性呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失，双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品1mg、

33、肾上腺素1mg、利多卡因50mg静推，胸外心脏按压，抢救1小时，心电图呈直线，于10：30临床死亡。 （以上病历报告内容记录可省略）。 张XX主治医师：本例患者为67岁老年女性，因意识不清、呕吐20小时收入院。入院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂等大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，光反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动，巴氏征未引出。脑CT显示鞍上池、纵裂池、环池、外侧裂高密度铸型。蛛网膜下腔出血诊断明确，且出血量大临床表现较重。入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步DSA（全脑血管造影）或MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。以后病情又有波

34、动，病程中给予了积极、正确的治疗。 李XX副主任医师：临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病得15%左右，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，还可见于脑底异常血管网症（烟雾病）及各种感染引起的动脉炎。肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。动脉瘤虽多有先天性因素，但通常在青年时才发展，50%的患者出现症状在40岁以后。各个年龄组均可发病，但以4070岁为多。发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍。眼底检查25%可见玻璃体膜下片状出

35、血，这种出血在发病1个小时内即可出现，是诊断SAH相当有力的证据。此患者为高龄患者，病前有高血压史；发病急，有剧烈头痛、恶心呕吐和意识障碍，结合影像学检查，蛛网膜下腔出血诊断成立。因患者家属不同意多进一步的检查，故原发的病因不能确定。患者经正确积极的治疗后，病情好转稳定，但咳嗽后又突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，考虑为原出血部位再出血的可能性大，也是致死的原因。 王XX主任医师：同意以上各种医师的发言。本例有以下特点： 老年女性 有“高血压”病史，既往无头痛病史； 急性起病，意识障碍是主要表现之一； 意识清醒后以头痛为主，无肢体瘫痪等局灶体征； 病程中再次突然加重。结合脑CT异常，蛛网膜下腔出血

36、诊断成立。由于头痛之外的体征不明显且有血压过高，也不在本病的好发病年龄段，易于误诊。 进一步的血管病变性质及确切定位要依靠血管造影以DSA较好，MRA易于实行，也是常采用的检查。就本例而言，以基底部动脉环附近的动脉瘤破裂可能性较大。再出血增加了治疗的难度。SAH的治疗原则是制止继续出血，防治继发性血管痉挛，尽早去除出血的原因和防止复发。蛛网膜下腔出血的预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30%，存活率1/3复发，其中60%复发在发病2周内，第一次出血存活时间愈长，复发几率愈小。第二次出血病死率为30%60%，第三次几乎100%死亡。外科

37、手术是根除动脉瘤避免再次出血的治疗办法，但在手术时机的选择上目前仍有争议。一般主张在身体情况允许下应争取早期手术治疗。有人认为，发病1014日后手术，血管痉挛和伴发脑梗死较少。脑血管造影显示有血管痉挛者也不应立即手术。总之，积极的治疗应包括神经内外科医师的密切合作，因人而异地制定个体化治疗方案。此患者诊断明确，治疗充分，无处理不当。治疗过程中已多次向患者家属告之本病的治疗方法和预后，其家属对诊治无异议。死亡诊断：蛛网膜下腔出血，死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。 王XX/高XX 死亡病例讨论记录示例二 时间：2008年4月16日15时。 地点：心内科6病室医师办公室。 死亡患者姓名：XXX 性别男

38、 年龄69岁 主持人：XXX主任 参加人员：XXX主任，XXX主任医师，XXX副主任医师，XXX主治医师及住院、进修、实习医师共X人。 病例报告人：XXX住院医师 发言记录： 值班医XXX住院医师： 此患者于2008年2月3日因口眼喎斜、语言不利、左侧肢体麻木等症5天，中医诊断中风(中经络)、心痹，西医诊断为脑栓塞、风湿性心脏病、心房纤颤、心力衰竭而入院。入院经中药熄风通络化痰及西药利尿强心等中西结合治疗，病情好转，瘫肢肌力逐渐恢复，心力衰竭逐步得到控制。4月13日18时30分晚班接班查房，患者正在吃水果，精神尚好，言谈自如。20时12分，患者短暂剧咳后突感心悸，胸部憋闷疼痛，继则左侧全瘫，意

39、识丧失，患者大汗淋漓，四肢发凉，口略张大，喉中痰鸣漉漉，舌体后坠，遗尿，脉微弱，已由中经络转为中脏腑，阳气欲脱。查：双侧瞳孔对光反射减弱，双侧瞳孔不等大等圆，左侧散大右侧缩小。给毛花苷C 0.4mg、呋塞米40mg静脉注射，生脉注射液40ml静脉点滴后，病情无好转而意识状态继续恶化，以致死亡。 从此例患者可以看出：此类患者，虽病情稳定但不可乐观，因随时都可再度出现栓子脱落引发再次脑栓塞；应及时处理引起栓子脱落因素，如感染、发热等；再度栓塞，脑缺血缺氧加重，病情极为凶险。 该病例抢救措施及时、准确，其死亡属正常死亡。 XXX主治医师： 此患者在缺血中风发病后5日入院，正处于急性期，病情很难迅速稳

40、定。经50日中西医结合治疗，病情趋向稳定，中医治疗是有效的。但不稳定的因素仍然存在，仍需密切监视病情，但该患者偶因呛水短暂剧咳，引发栓子再度脱落致再次脑栓塞，病变急骤，确难预防。 一旦出现再度栓塞，尤其是两次栓塞相隔时间较短者，病情较为凶险。从舌脉症上看属阳气欲脱，应该用人参、附子类如参附注射液回阳救逆，用生脉注射液不能达到回阳救逆的效果，且此例病人口服中药汤剂不能很好发挥作用，虽静脉注射生脉注射液，但效果不佳。 出现危险时，值班医师发现及时，抢救措施正确，由于再度栓塞，脑组织坏死面积增大，或是大面积再度栓塞，骤然出现昏迷，双侧瞳孔不等大等圆，脑水肿，高颅压综合征，进一出现脑疝，这些体征变化都

41、已观察到了，最后因呼吸循环衰竭而死亡，属于正常死亡。 XXX副主任医师：病人在短时间内发生2次中风，病情极度危险，抢救效果不满意，治疗失败。脑疝应该是患者死亡的直接原因。 XXX主任(总结) 此患者入院后，中医、西医诊断明确，治疗以中药为主，取得一定疗效。此次突变，考虑是又一次栓塞，出现脑水肿、脑疝，呼吸循环衰竭死亡。 从舌脉症上看，出现危象即见脱证，为元气败脱、心神散乱之象，程钟龄医学心悟说：“脱证，手撒脾绝，眼合肝绝，口张心绝，声如鼾肺绝，遗尿肾绝。”患者临床征象已五脏皆绝，因此，抢救治疗是很困难的，其死亡属于正常死亡。 经验教训：对中风患者预防再次中风是治疗效果好坏的最关键一步，患者再次

42、中风病情凶险，治疗效果欠佳，中药制剂要辨证用药，对颅内高压、脑水肿处理应该更积极些。 医师：(签全名)（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意志愿书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者及家属签署是否同意手术的医学文书，在我院有模板可用。内容包括术前诊断、手术名称、术中

43、或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。在我院有现成的印刷品可用。第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性

44、别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。在我院有现成的印刷品可用。如同一次住院期间的多次输血只在第一次输血治疗输血前签署输血治疗知情同意书，并注明以后输血时不再签署输血治疗同意书。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者及家属签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者及家属签名、医师签名等。如同一次住院期间相同的多次检查、治疗，只在第一次检查、治疗时签

45、署知情同意书，并注明。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： （1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 （2） 由于患者体质特殊或者病情危重,可能对患者 产生不良后果和危险的检查和治疗。 （3） 临床试验性检查和治疗。 （4） 可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目：1、手术。2、注射。穴位注射、硬化剂注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘内注射、瘤体注射等。3、各种内镜检查。4、活检。5、穿刺。6、超声、普通X线引导下经皮组织、器官穿刺。7、各种造影、支架置入。8、气管插管、切开。925、略允许不履行书面知情同意手续的有创检查

46、、治疗项目：1、常规肌肉注射。2、周围浅静脉穿刺。3、腹腔穿刺。4、阴道镜检查。5、肌电图。6、尿动力学检查（插尿管）7、外周浅静脉切开。8、间接检眼镜巩膜压陷检查。9、直接、间接喉镜检查。10、表浅点状痣激光治疗。第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方（患者及家属）签名、医师签名并填写日期。一式三份，一份交患方保存，一份归病历中保存，另一份报告医务部备案。医务人员必须履行向患者告知病情的义务，让患者自己选择确定，作为患者病情、医疗措施、医疗风险等被告知

47、者，并签署各项医疗活动同意书。对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或其所授权者签署各种医疗文书。授权书上可授权多个被授权人。不具备完全民事行为能力的儿童、精神病患者；因病无法授权如昏迷患者，可以不写告知书授权书。患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名在告知书上，并由患者按红色手印方可生效。被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关系人。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内

48、容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。不具备执业医师资格的实习、进修开具的医嘱，应当由带教医师审阅、签名。医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。药品及制制名称、使用剂量以中华人民共和国药典及卫生部（省、市、

49、区卫生厅局）颁发的药品标准，药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位，写清用法（皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等）、剂量和每日用药次数。医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理（但在抢救危急重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告）。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查者和报告人员双签名。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章