手术分级管理整改措施(共12篇)

1、第2页共31页第 页共31页手术分级管理整改措施（共12篇）手术分级管理整改措施（共12篇）第1篇妇产科手术分级管理妇产科的手术分级管理手术的分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术.腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度.复杂性和风险度，将手术分为四级一级手术技术难度较低.手术过程简单风险度较小的各种手术。二级手术技术难度一般.手术过程不复杂风险度中等的各种手术。三级手术技术难度较大.手术过程较复杂风险度较大的各种手术。四级手术技术难度大.手术过程复杂.风险度大的各种手术。手术医师级别依据其卫生技术资格.受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医

2、师均应依法取得执业医师资格。住院医师（1）低年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位.曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位.取得执业医师资格.并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。主治医师（1）低年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位.从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位.从事主治医师岗位工作2年以上者。副主任医师（1）低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历.从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主

3、任医师从事副主任医师岗位工作3年以上者。主任医师受聘主任医师岗位工作者。各级医师手术权限一低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术。二高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。三低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。四高年资主治医师可主持三级手术。五低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。六高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术.新项目手术及科研项目手术。七主任医师可主持四级手术以及一般新技术.新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。八对

4、资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。手术审批程序1手术科室带组教授必须由主任医师或副主任医师担任，带组教授按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况.不同类别手术的审批权限。我院已施行电脑管理手术通知单，

5、科主任及带组教授的书面签字应落实在术前小结的审批经过栏目中。常规手术一级手术带组教授审批，主管的主治医师以上医师报手术通知单。二级手术带组教授审批，高年资主治医师以上医师报手术通知单。三级手术科主任审批，由副主任医师以上医师报手术通知单。四级手术科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报手术通知单。六.特殊手术审批权限资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。高度风

6、险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意第 页共31页第 页共31页后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告带组教授审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权.也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。新技术.新项目.科研手术（1）一般的新技术.新项目手术

7、及重大手术.致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的重要手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。（2）高风险的新技术.新项目.科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证.并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。需要向医务科报告或审批的手术。（1）该学科新开展或高难度的重大手术。（2）邀请国内外著名专家参加的手术。（3）预知预后不良或危险性很大的手术。（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）干部病人（省.市.校领导，省内外知名人士）的手术。（6）可能导致毁容或致残的手术。（7）大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意

8、后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法.医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。七.行政管理为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，带组主任医师或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，由科主任及带组主任医师实行具体考核，并以“术前小结”审批经过中签字盖章生效。手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上

9、级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。新技术.新项目.科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。八.手术分级标准妇科一级手术扩宫和刮宫术输卵管通气.通液术后穹窿穿刺外阴.宫

10、颈活体组织采取术外阴良性肿物切除.前庭大腺囊肿手术经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术宫颈息肉摘除术.宫颈赘生物电切术宫颈电灼术.冷冻术及激光治疗术二级手术子宫切除术.子宫及附件切除术腹腔镜下附件手术经腹子宫肌瘤剜出术子宫内膜异位症手术简单尿瘘修补术后穹隆切开术附件切除术异位妊娠手术三级手术尿瘘.粪瘘修补术一般宫腔镜手术阔韧带肌瘤.囊肿切除术单纯外阴切除术子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术盆腔脓肿清除引流术子宫扩大.广泛.次广泛切除术外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术复杂子宫内膜异位症宫颈肌瘤切除术四级手术盆腔清扫术联合盆腔脏器切除术新技术新项目手术复杂卵巢癌.绒癌根治术外阴阴道成形术外阴重建术腹腔镜下子宫切除

11、术产科一级手术会阴侧切及会阴侧切缝合术会阴.度裂伤修补术引产术胎头吸引术常规助产二级手术子宫裂伤修补术臀位牵引术3461234567812345612345人工胎盘剥离术古典式剖宫产术5臀位助产术子宫下段剖宫产术三级手术腹膜外剖宫产剖宫产子宫切除术晚期妊娠子宫破裂手术毁胎术产钳术剖宫产子宫肌瘤核除术妊娠合并卵巢蒂扭转附件切除术.肿瘤切除术四级手术重危手术新技术新项目手术会阴度裂伤修补术子宫翻出复位术妊娠合并症（心脏病.甲亢.血液系统疾病等剖宫产术生殖医学科一级手术宫内节育器放置术宫内节育器取出术输卵管通气.通液术人工流产吸刮术腹部输卵管结扎术羊水穿刺术绒毛采取术二级手术输卵管吻合术输卵管造口术

12、输卵管成形术人工授精三级手术阴道输卵管结扎术输卵管子宫内移植术腹腔镜下取卵术剖腹取卵输卵管配子移植术腹腔镜下取卵输卵管配子移植术四级手术吻合血管的自体输卵管移植术同种异体输卵管移植术卵巢移植术新技术新项目手术第2篇手术分级管理制度手术分级管理制度湘潭县妇幼保健院为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医院医师的手术管理，根据医疗机构管理条例.中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。第 页共31页第 页共31页医师对需要手术治疗的病员，需征得病员本人.家属或单位签字同意，并做好术前各项准备。住院期间，需行第二次手术的

13、，需重新履行签字手续。复杂疑难和新开展手术需进行术前讨论，并报告医务科。择期手术，术前一天上午时前将手术通知单送到手术室。手术医师必须于手术当日上午八时三分前进入手术室。接台手术的医师应于病人送到手术室后20分钟内到达。严格术中会诊制。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症.手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成者,必须及时申请术中会诊,会诊人员包括本科室上级医师,必要时请其他有关科室,直至院外会诊。手术结束后，待病情稳定才可送出手术室，并向病房值班人员交待。手术分级规定手术根据复杂程度分为1一级手术普通常见的基本手术；2二级手术中等手术；3三级手术疑难重症大手术；4四级手术新开展的重大手术.残废

14、性手术.科研项目。医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三.四级手术由主任（副主任）医师主持，主治医师.住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。手术审批权限1三级择期手术由科主任批准；2急诊手术由二值批准；3四级手术由医务科及主管院长批准。门诊手术室只可施行局麻下的小型体表手术，禁止施行全麻.硬外麻.腰麻下的其他手术。特殊感染如炭疸.气性坏疽等病人需要手术时，不得进入大手术室施行，应就地安排手术。其他开放性感染性手术，原则上应在特定手术间施行，术后严格消毒。手术科室应严格掌握手术指征，做好充分的术前准备，严格手术审批权限。手术医师应严格把握术中的各

15、个环节。住院病历中必须有详细的记录。医务科每季度至少一次对科室执行手术管理制度情况进行检查，通过检查病历.手术通知单.手术登记册等方式作出评价并写出书面报告，提出整改意见。对违反手术管理制度，造成医疗差错.事故.法律纠纷或医院经济损失的由当事人承担责任。凡复杂疑难.新开展手术不进行术前讨论，批准跨科手术.越级手术的科室主任，而又无法说明正当理由的视情节轻重进行批评.扣罚奖金.调离岗位或待岗的处理。第3篇妇产科手术分级管理本院现开展的妇产科手术分级情况一级手术妇科输卵管通水术输卵管造影术宫颈炎的各种物理治疗产科平产接生会阴侧切缝合术宫颈撕伤缝合术计划生育人工流产术安取环术中孕引产术二级手术妇科开

16、腹子宫次全切除术单纯良性肿瘤剥除术宫外孕手术（不保留输卵管）外阴良性肿瘤切除术腹腔镜输卵管切开取胚术输卵管切除术输卵管造口术产科常规剖宫产术输卵管结扎术毁胎术（穿颅）会阴度裂伤修补术大月份钳夹术三级手术妇科开腹单纯子宫全切术输卵管吻合术腹腔镜附件切除术良性卵巢肿瘤剥除术子宫肌瘤剔除术产科前置胎盘剖宫产术瘢痕子宫剖宫产术二产程剖宫产术畸形子宫剖宫产术会阴度裂伤修补术横位断头术胎吸术产钳术四级手术妇科开腹广泛子宫切除术盆腔淋巴结清扫术子宫次广泛切除术恶性卵巢肿瘤细胞减灭术阴式子宫全切术盆底修补术复杂子宫全切术（盆腔广泛粘连）阔韧带肌瘤全子宫切除术宫颈肌瘤全子宫切除术腹腔镜腹腔镜辅助下阴式子宫全切术

17、子宫次全切除术子宫肌瘤剔除术产科妊娠子宫破裂修补.切除术第4篇分级护理整改措施篇一分级护理质量检查评价分析篇二创优护理服务存在问题及整改措施存在问题及整改措施神经内科一.存在问题护理人员不足。由于护士社会地位低.经济收入低使护士缺乏工作热情，消极怠工.敷衍.应付态度仍然存在，护理人员的服务意识淡薄，缺乏主动服务意识。病人基础护理不到位。基础操作不规范，部分护士在操作时为了省时省力，忽略操作细节，违反操作流程，工作较忙时更加突出，表现为无菌操作不洗手.不戴口罩，不严格遵守操作规程。健康宣传不到位，缺乏多样化。科室床位紧张，导致加床多，护士人员不足，导致环境欠整洁。护理文书的书写占用了护士大量时间

18、，造成护士到患者床旁时间不够。分级护理要求落实不到位。经济价值在护理工作中未体现年轻护士多，各项护理操作技术有待提高。由于本科室护理工作量大，护士人员欠缺，护士不能按时完成护理工作，经常需要加班加点。二.措施加强宣传和组织护士学_优质护理服务工作方案.茂名市“医疗质量万里行”活动方案及茂名石化医院“三好一满意”活动工作方案等文件精神。夯实基础护理，组织培训及考核。针对科室病人多，工作量大等情况，不单以经济效益为目的，适量增加护理人员，提高护理质量和患者的满意度，为科室的长远发展做铺垫。4.根据科室特点，重新调整工作流程，修订工作职责.各班次内容等，完善健康内容并实施。护理部表格式护理记录单的使

19、用，大大缩短护理书写时间，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。实行管床护士负责制，护理组长检查督促，让每个护士都分管床位，负责所管病人的健康宣教等，增强护士责任感。针对护理人员服务意识淡薄，进行个人思想指导，使护士建立服务理念，转变服务观念，使工作更主动.积极。加大基础护理质量.分级护理落实情况的检查力度，并与护士绩效挂钩，使护理质量得到提高。针对年轻护士护理操作技术不高，进行指导及培训，并进行考核，鼓励年轻护士多与资深护士交流学_。合理利用人力资源，积极调动每一位护士的积极性。篇三护理部自查报告和整改措施护理部自查报告及整改措施我院根据大院附党发（18）号文件，认真组织全员职工学

20、_文件精神，根据要求对医院各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下一.存在的问题（一）医疗质量方面存在的问题简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步提高，一次性物品的销毁不彻底.不规范。（二）服务质量方面存在不足政治理论学_不够深入。服务宗旨不够牢固。业务失去追寻目标，提升滞缓。二.原因分析对加强学_的重要性认识不够；学_不扎实，主动性.自觉性学_不够，从而使自己的观念更新滞后。没有

21、把理论学_放在重要位置，学_存在片面性，这是政治理论不成熟的具体表现。理论与实践“两张皮”，没有完全结合起来。整改措施（一）切实加强护理安全，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。具体措施护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全学_，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心.细心.耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，做到“三好一满意”弘扬

22、救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。具体措施要进一步落实护士条例.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知.综合医院分级护理指导原则（试行）.住院患者基础护理服务项目（试行）.基础护理服务工作规范.常用临床护理技术服务规范的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。建立健全有关规章制度，明确岗位职责。1医院.病房有完整的创建计划.目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。2建立健全临床护理工作规章制度.疾病护理常规和临床护理服务规范.标准。3建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。4建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作

23、的数量.质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升.评优相结合。明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。明确临床护理服务内涵.服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵.服务项目要包括为患者实施的病情观察.治疗和护理措施.生活护理.康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。（三）加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学_。具体措施开展护士条例.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知.综合医院分级护理指导原则（试行）.住院患者基础护理服务项目（试行）.基础护理服务工作规范.常用临床护理技术服务规范

24、等法律法规的学_，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全管理预案。加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学_进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并

25、设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。（四）加强护理“三基”“三严”的学_考核。具体措施强化理论考试和技术操作考核。鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学_.培训。制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等以提高护理人员的业务技术及理论知识。采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学_，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。（五）加强护士条例的学_，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。具体措施加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。（六）加强无菌操作规程的培训.无菌物品的管理.做好各种无菌物品的发放使用流程管理

26、及高压锅灭菌监测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。具体措施合力分工，加强护理人员的责任心。（七）加强值班交接班制度。具体措施一周一次核心制度的学_。一周一次至少护理人员集体交接班。加大行政查房的检查督促力度。第5篇手术分级管理及审批制度手术分级管理及审批制度为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，明确各级医师手术操作权限，防范医疗事故的发生，根据医疗机构管理条例.中华人民共和国执业医师法.医疗事故处理条例.临床技术应用管理办法.浙江省医院手术分级及审批权限（年试行版）.全国医疗服务项目手术类别（年版）等法律法规

27、及卫生部.浙江省卫生厅有关规章制度，并参照有关资料，制定本制度。医院成立医疗技术临床应用管理委员会。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录及高风险性有创操作诊疗目录，各级医师的授权.定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效.安全性.可行性等。办公室设在医务科。手术及有创操作分类手术及有创操作系指各类开放性手术微创（腔内）手术及介入治疗，以下统称“手术”。主要根据手术过程的复杂性.对手术技术的要求及手术风险性，把手术分为（具体分级参见浙江省医院手术分级及审批权限（年试行版）.全国医疗服务项目手术类别（年版）类手术手术过程简单.手术技术难度较低.手术风险较小的普通常见小手术及一般中等手术。类手术手

28、术过程不复杂.手术技术难度一般.手术风险中等的各种中等手术。类手术手术过程较复杂.手术技术难度较大.手术风险较大的各种疑难重大手术。类或特类手术手术过程复杂.手术技术难度大.手术风险大的各种手术，以及探索性（科研性）手术项目.新开展的三类及以上手术。备注微创（腔内）手术主要根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中；同时医院依据自身功能与任务制定除手术以外的各种高风险有创操作目录。手术及有创操作的准入管理（一）本院对手术及高风险性有创操作的人员资质实施准入管理。手术权限的获得本院采取分级授权方式。对手术医师开展类及以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分

29、级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，考评合格予以授权。对开展类及以上手术等级的手术资质的考评与授权，由医疗技术临床应用管理委员会组织相关专家进行考评，考评合格后予以授权。第二类.第三类诊疗技术项目的人员资质要求按照卫生部.省卫生厅或相关行业要求执行。各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险由创操作的人员资质进行培训.考核.考核合格后予以授权。护理部负责对护理人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训.考核，考核合格后予以授权。医疗技术临床应用管理委员会至少每三年应组织科室与专家对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而

30、变，职称晋升变动不作为主要依据。（二）手术及有创操作人员资质权限考评依据医师定期考核合格，符合医院手术分级管理人员资质一览表及高风险有创操作人员资质一览表作为人员准入的基本要求。近三年内开展手术权限范围内最高级别的手术量超过科室同级医师的平均值，且无严重医疗缺陷发生，方可申请开展高一级别手术。通过进修.培训等方式获得专项手术（操作）技能，或取得相关专业上岗证，可获得专项资质授权。经医院或科室培训考核的应有培训.考核记录。手术及有创操作医师分级依据其取得的卫生技术资格.受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。低年资住院医师取得执业医师

31、资格，并从事住院医师工作三年以内，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师二年以内者。高年资住院医师取得执业医师资格，并从事住院医师工作满三年及以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师满二年及以上者。主治医师或临床博士生毕业并取得执业医师资格者正.副主任医师各级医师手术及有创操作范围（权限）低年资住院医师在上级医师指导帮助下，首先应熟练和主持一类手术（每年有具体例数记录），以后逐步掌握二类手术。高年资住院医师主持二类手术，并在上级医师指导下，逐步熟练掌握三类手术。主治医师熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。正.副主任医师主持四类手术，特别是完成新开展或新引进

32、的重大手术，或重大探索性（科研性）手术项目，并指导三类手术。新进医师新调入聘任的各级医师独立开展手术前应根据“考核意见”核定权限。进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准后执行。各科室应根据外科手术技术操作常规，在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师.主治医师.副主任医师.主任医师）及其实际能力水平，确定医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。手术医师在新获得高一级手术权限资质时，应在上级医师现场指导下，逐步开展。上级医师有义务对下级医师开展业务技术进行指导。各类探查手术原则上应该由二级医师及以上的人员担任。各级医师手术权限除

33、符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格，尤其手术主持人必须是已获得相应专项手术的准入资格者。六.手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况.不同类别手术的审批权限。手术主刀医师.审批医师应及时在手术知情同意书上签署意见。常规手术.类手术由主治医师及以上职称医师审批（主治医师不在情况下，由指定的高年资住院医师审批）。类手术由主任医师.副主任医师或科主任审批。类择期手术.疑难危重病人手术.毁损性手术.高风险手术.本院新开展的重大手术术前需进行科内讨论，必要时可申请医务科主持跨学科术前讨论，科主任根据病例讨论意见在重大疑难手术审批单上签署意见后报医务科审核

34、，并由分管院长审批。毁损性手术（即破坏性手术）包括毁容.截肢.重要器官摘除等手术。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师初核同意，报告科主任或医疗组组长审核后并报医院总值班批准。特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术被手术者系外宾华侨.港.澳.台同胞的；被手术者系特殊保健对象，如高级干部.著名专家.学者.知名人士及民主党派领导人；手术可能导致毁容或致残的；无主患者.已经或可能引起医疗或司法纠纷的；同一病人因术后并发症等原因需进行非计划性再次手术的；大器官移植手术；外院医师来院参加手术者，应严格按我院关于外请医师会诊及手术的若干规定及相关法律法规执行（非本院医师不具备手术权限.技术水平，而为病

35、人或家属自行要求外请专家者除外。）。以上手术，术前需进行科内讨论，必要时可申请医务科主持跨学科术前讨论，科主任根据病例讨论意见在重大疑难手术审批单上签署意见.报医务科审核后，并由分管院长审批。属非计划性再次手术的应严格执行非计划再次手术监控管理制度。急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术（或术中）发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理或审批，必要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前

36、提下，有权力与责任按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，并及时向上级医师和医务科（总值班）汇报。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。新技术.新项目手术涉及新技术.新项目手术及操作应遵循医疗技术准入管理制度，填写新技术.新项目开展申报表，经医院审批同意后方能开展。高风险项目的第一例手术，科主任组织科内讨论，并填写重大疑难手术审批报告，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。五.术中紧急

37、替代规定1.手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师第一助手替代其完成手术；若后者没有能力完成该手术，则需向其所在的病区主任或科主任报告，请求派相应的医师上台。七.手术审批程序手术前，主刀医生必须亲自与病人本人或直系亲属谈话，使病人及家属（必须是经病人授权的家属）充分知情同意并签字确认，必要时与病人单位领导谈话并签字。经管医生填写重大.疑难手术审批单或新项目审批单后交科主任。科主任负责召集相关人员进行术前讨论.术前小结，将讨论意见填入审批单，科主任签字。经管医生携带审批单.住院病历至医务科。医务科应进行仔细审查.综合评估，包括审核手术医生资格及权限.术前准

38、备情况.手术指征.病历书写等内容，审核后由分管院长审批（或指定人员代批），审批单留存住院病历中，医务科做好备案登记。八.监督管理各科室及各级医师要严格执行本规范。医务科负责手术分级管理制度实施过程中的监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术，并追究相关人员责任。对由此而造成医疗事故的，应按院规（或依法）追究有关人员相应的责任。违反本制度及相关规定者，根据情节轻重，将给予警告.通报批评.手术资质降级.取消手术资格.经济处罚等相应处分。出现下列情况之一，手术级别降一级执行，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须由个人申请.科室讨论同意并经医务科组织相关专家进行考核后裁定。发生一起经法定部门鉴定为

39、三级.四级医疗事故的主要责任人；发生两起经法定部门鉴定为三级.四级医疗事故的；发生一起经法定部门鉴定为一级.二级医疗事故的次要责任人或轻微责人；其他，如医师定期考核不合格者；出现多次严重医疗缺陷。医院或医师超范围（或超权限）手术的审批程序由手术科室根据其实际工作能力和技术水平向医务科提出书面申请，经医务科或医务科组织有关专家讨论同意后方可施行手术，必要时上报区卫生局备案。属科研项目手术必须征得患者或被授权的直系家属同意。涉及医疗技术临床应用管理办法中第二.第三类医疗技术，必须向医院提出申请，经卫生行政部门批准后方可开展。第6篇医院手术分级管理规范暂行河北省医院手术分级管理规范为了确保手术安全,

40、提高手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，规范各级医院开展手术的范围,明确各级医师进行手术操作的权限,根据医疗机构管理条例.中华人民共和国执业医师法.医疗事故处理条例.河北省医院管理评价实施细则，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为一甲类手术手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。二乙类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。三丙类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。四丁类手术手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注微创腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。手术医师分级根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师