机械通气病人的镇静目标课件

1、机械通气病人的镇静目标前言美国每天有约55000个病人住在约6000个ICU中入住ICU的病人中绝大多数是由于呼吸衰竭引起的，他们往往需要机械通气支持治疗60-80%的机械通气病人甚至会出现精神错乱和谵妄状态Ely EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62前言70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆Fraser, Pharmacothera

2、py 2000；20：75原因环境因素病人被约束于床上灯光长明昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声睡眠剥夺邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管长时间卧床机械通气病人镇静意义消除不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋改善睡眠，诱导遗忘消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，保护病人的生命安全“休眠”状态，降低氧耗，并减轻各器官的代谢负担镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静目标-适当镇静学会做好评估了解药物本身特性灵活应用镇静策略镇静评估法Ramsay评分 Riker镇静、

3、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS) 肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) 脑电双谱指数(BIS)镇静评估（Ramsay）分数描述定义1醒着病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2病人配合，有定向力，安静3病人只对命令有反应4睡着对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应5对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应6对眉间灯光或大声听觉刺激无反应脑电双谱指数(BIS)借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息 使用从100（完全苏醒）至0（等电位EEG）数字评分 当深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂掩盖了观察评分，镇静深度的

4、客观性评分方法就非常有用理想的镇静镇痛药药代动力学特点：临床作用确切起效快速无耐药和停药综合征药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱)无药物相互作用理想镇静的镇痛药全身作用无急慢性毒性，无酶诱导和快速耐药无呼吸抑制无循环干扰不增加肌肉张力镇静药物苯二氮卓类药咪唑安定(midazolam)氯羟安定(lorazepam) 安定(diazepam)丙泊酚 常用镇静药物的剂量药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/h安 定0.02-0.1mg/kg丙 泊 酚1-3mg/kg0.5-4mg/k

5、g/h咪唑安定作用强度是安定的23倍，血浆清除率高 ，起效快，持续时间短 注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显镇静治疗指南意见对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静（C级）需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚（B级）短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中(C级) 中华医学会重症医学2006 年 镇静策略程序化镇静的实施 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离Crit Care Med. 199

6、9;27(12):2609-15.镇静策略 DIS每日唤醒每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐： 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级） DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATIONThe New England Journal of Medicine

7、2005，Volume 342 Number 20方法收集ICU内128例机械通气镇静病人，随机分两组，一组采用间断镇静方法，对照组采用持续镇静比较两组病人机械通气时间，ICU住院时间，并发症发生率每日唤醒时需观察的指标Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410镇静镇痛的撤离中华医学会重症医学2006 年拮抗剂氟马西尼(flumazenil) 苯二氮卓类药物的拮抗剂在长期苯二氮卓类药物治疗的病人中

8、，不推荐常规应用苯二氮卓类的拮抗剂，如氟吗西尼0.5mg的氟吗西尼就有诱导戒断症状和增加心肌耗氧量的风险 机械通气病人还需镇痛治疗ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。疼痛导致机体应激，进而出现心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加。疼痛还可引起全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能障碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激镇痛药物选择阿片类镇痛药非阿片类中枢性镇痛药曲马多 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 乙酰氨基酚 局麻药物布比卡因和罗哌卡因药物 半衰期活性代谢产物（效应）副反

9、应间断用药持续用药量范围（常用）芬太尼1.5-6h无代谢产物，无蓄积大剂量时强直0.35-1.5g/kg, iv q0.5-1h0.7-10g/kg/h氢吗啡酮2-3h无10-30g/kg, iv q1-2h7-15g/kg/h吗啡3-7h有（特别在肝肾功能不全时）组织胺释放0.01-0.5 mg/kg0.07-0.5mg/kg/h iv q1-2h度冷丁3-4h有(神经兴奋特别在肾功能不全时)不推荐不推荐雷米芬太尼3-10min无0.6-15g/kg/h对乙基氨基酚2h325-650mg po q4-6h 避免4g/d镇痛治疗应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目

10、标（C级）对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）中华医学会重症医学2006 年镇痛治疗急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级）瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人（C级）持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级) 中华医学会重症医学2006 年谵妄ICU危重病人谵妄的发生率约为35-60%但有66%的谵妄病人没有被诊断 Delirium as a predictor of mortality in

11、 mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62机械通气病人发生谵妄后使病人住院时间及住院费用增加，死亡率增加Eli EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62Milbrandt EB et al. Costs Associated with Delirium in Mechanically Ventilated Patients. Crit Care Med 2004; 32: 955-962, 2004谵妄治疗氟哌啶醇副作用为锥体外系症状(EPS)剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险 镇静指南意见躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物(C级)使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化（B级）中华医学会重症医学2006 年镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护呼吸功能呼吸抑制-呼吸功能监测 咳嗽和排痰能力减弱-加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症循环功能低血压心律失常镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护消化功能 阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘 代谢功能大剂量吗啡可促