急诊科教学.糖尿病酮症酸中毒课件

1、糖尿病酮症酸中毒宁夏医科大学总医院急诊科于园园定 义糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA） 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒的临床综合征。流行资料 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 DKA常发生于1型糖尿病，每年T1DM的DKA 发病率约3-4% 2型糖尿病患者在某些情况下亦会发生，大于 64岁的患者，死亡率达20% 发达国家总体死亡率约2-10% 年轻人的死亡率约2-4%DKA的诱因 (2) 3.妊娠，妊娠后

2、半阶段胰岛素的需要量明显增加，可能诱发酮症，甚至酸中毒。 4.药物如糖皮质激素的应用，某些疾病如库欣病、肢端肥大症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤或生长激素瘤等升高反调节激素水平或降低胰岛素活性，也可能成为诱因。DKA的病理生理 DKA发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素反调节激素（即升糖激素）增加，导致糖代谢障碍，血糖不能正常利用，血糖升高，脂肪分解增加，血酮增多和继发代谢性酸中毒与水电解质平衡紊乱等一系列改变。糖尿病酮症酸中毒的病理生理酮体的组成严重失水1. 血糖、血酮升高，血渗透压升高细胞内脱水， 渗透性利尿2. 大量酸性代谢物的排除3. 酮体从肺排除4. 厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、

3、丢 失过多电解质平衡紊乱 渗透性利尿、呕吐、摄入减少 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩 血钠一般正常 钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正常或 偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严 重低血钾 低血磷周围循环衰竭和肾功能障碍血容量减少酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭临床表现 (1)糖尿病酮症酸中毒（DKA）分类轻度 仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）中度 除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）重度 是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷） 或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于10 mmol/L临床表现 (2) 1.脱水，几乎所有的DKA患者均存在不同程度的脱水，皮肤粘膜干燥，弹性差，眼球下陷，脉搏细

4、速，重者发生循环衰竭或低血容量休克。 2.酸中毒，呼吸深大，呼气中有丙酮，如烂苹果味，舌唇呈樱桃红色，两颊潮红。 3.神经系统障碍，可有烦燥、神志淡漠、倦怠嗜睡、肌张力下降，反射迟钝或消失，重者可出现昏迷。 其他，少数病人可有腹痛，易误诊为急腹症，发热等感染 症状。实验室检查尿液检查尿糖：常强阳性，严重肾功能不全时尿糖减少， 甚至消失。尿酮体：常呈强阳性，肾功能不全时，尿酮体 减少甚至消失，尿酮体主要检测乙酰乙酸，丙 酮和羟丁酸反应弱。尿蛋白：可呈阳性。实验室检查血液检查 血糖：多数为16.733.3mmol/L，有时可达36.155.5 mmol/L。 血酮：定性定量检查。 血气分析：PH下

5、降、CO2结合力下降，阴离子间隙升高。 电解质紊乱：Na、K、血渗透压。 肾功：肌肝、尿素常因失水、循环衰竭（肾前性）及肾功能 不全而升高。 血常规：白细胞数增高。 血乳酸：可升高。诊 断对糖尿病患者出现口渴、多饮、多尿加重，出现恶心、呕吐 或厌食、纳差、乏力，昏迷、酸中毒、失水、呼吸有酮味、 低血压或休克者，应及时进行实验室检查，以明确诊断高血糖（血糖13.9mmol/L） 酮症 酸中毒（PH7.35， HCO315mEq/L）高渗性非酮症糖尿病昏迷亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血 糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透 压超过330mmol/L，血

6、酮体为阴性或弱阳性。特点：1.血样及血浆渗透压浓度明显高于DKA的病人； 2.血酮体为阴性或仅轻度升高；3.临床上中枢神经系 统受损症状较DKA病人明显。 应注意DKA可与高渗性昏迷合并存在（如高钠性高渗性 昏迷）。此时，血钠升高明显渗透压简易计算公式： 有效血浆渗透压（mOsm/L）=2（Na+K）+BUN+GLU乳酸性酸中毒此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L)，PH18mmol/L。 多发生在服用大量苯乙双胍（降糖灵）、休克、缺氧、饮酒或感染等情况下，原有肝病、肾病、心衰史更易发生。休克时患者呼吸

7、深大而快，无酮味，皮肤潮红酮体阳性鉴别诊断乙醇性酸中毒： 有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。饥饿性酮症： 因进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。妊娠期尿酮体阳性：肾脏高滤过治 疗 DKA治疗的成功取决于以下几个方面 （1）补液，改善循环血管量和组织灌注。 （2）胰岛素的应用，降低血糖。 （3）防治电解质紊乱。 （4）促进酮体清除，纠正酸中毒。 （5）清除诱因。 （6）防治并发症。输液是首要的治疗措施恢复血容量重建器官有效灌注 利于胰岛素发挥作用 降低血糖降低血酮降低胰岛素对抗

8、激素浓度补 液一般原则为先快后慢，先盐后糖，0.9%生理盐水5001000ml/h*4h 250500 ml/h*4h，补液量30008000 ml/d，如血糖13.9mmol/L，给予5%GS输注（按2-4gGS加1u胰岛素），同时注意补钾。根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度，患者清醒后鼓励饮水。胰岛素治疗目的 抑制脂肪分解，酮体产生 抑制肝脏葡萄糖产生 加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用胰岛素治疗胰岛素静脉持续滴注，速度为0.1u/kg.h，血糖下降速度一般要求每小时3.35.6mmol/L，如血糖13.9mmol/L，减慢胰岛素的输注速度，防治低血糖。护理要点

9、：胰岛素降糖过程中要定期监测血糖，观察患者有无心慌、头晕、冷汗等低血糖反应纠正酸中毒补碱过早、过多、过浓的不良后果； 快速补碱后，血pH，细胞内和颅内pH仍低， 易发生脑水肿；补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧；快速补碱后，易引起低钙血症。纠正酸中毒当pH 7.0时，可不必补碱当pH 6.9或HCO310mmol/L时，少量多次补碱，5NaHCO3控制诱因严重感染、心肌梗死、外科疾患及胃肠 疾患等防治并发症 脑水肿：血糖、血钠下降过快；渗透压快速下降；酸中毒纠正过快。大量补液后出现的意识障碍可给予甘露醇、呋塞米脱水和脑细胞营养治疗 低血钾 低血糖 应激性溃疡，上消化道出血 高钠高氯血症 成人呼吸窘迫综合症（ARDS）：少见，快速输入晶体，升高左房压，同