呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理 (2)课件

1、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理常见的呼吸系统疾病有哪些呢？想一想说一说呼吸系统疾病是我国的常见病：占内科疾病25% 肺癌 哮喘 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 肺结核 肺弥漫性间质性肺疾病 特发性肺纤维化(IPF） 肺部感染(免疫抑制宿主 ICH)均有增高的趋势。下呼吸道分为： 传导性气道（解剖死腔）：从气管至终末细支气管为气体出 入的通道，不参与气体交换。 气体交换性气道（呼吸区）：从呼吸性细支气管开始一直到肺泡上呼吸道肺和肺泡：组成：肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔表面积：3亿-7.5亿个肺泡 100m2功能：气体交换场所呼吸运动的模型BACK呼吸运动的调节呼吸运动的中枢控制（1）定义：咳嗽：是

2、一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。是机体的反射性保护。最常见症状咳痰：是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。 一、什么是咳嗽、咳痰呢？ 气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌、支气管结核 肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、自发性气胸、肺间质性疾病 理化因素：异物、粉尘、刺激性气体 心血管疾病：左心衰竭 其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神 性2 咳嗽咳痰常见病因：3 咳嗽评估： 性质：干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 出现持续时间：阵咳、长年咳嗽 程度：轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系：清晨、体位改变时加剧 音色：

3、伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状：胸痛、发热、呼吸困难、烦躁不安等 不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失眠4 咳痰评估 颜色： 大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰-阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 量：大量痰100ml/日（慢支、支扩、肺脓肿） 黄色脓痰-白色泡沫痰-提示病情好转 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅咳嗽伴脓性痰-气管、支气管、肺部感染 气味：脓痰恶臭

4、味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰 咳痰小结：肺炎球菌肺炎：铁锈色痰慢支：白色泡沫或粘液痰支扩、肺脓肿：黄色脓性，量多肺水肿：粉红色稀薄泡沫痰发作性咳嗽：咳嗽型哮喘 1、清理呼吸道无效护理措施 （1）一般护理 （2）病情观察 （3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅 （重点） （4）用药护理 （5）心理护理有效咳嗽湿化气道胸部叩击体位引流气管切开机械吸痰（3）促进有效排痰有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气35S，继而进行23次短促有力的咳嗽，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。 连做23次胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）适应症：久病体弱、长期

5、卧床、排痰无力者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺叶叩击13min，120180次/min胸部叩击注意事项：操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中： 宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚 避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击515min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成 操作时随时观察病情 操作后：休息、口护、观察痰液情况、复查生命体征、听诊肺部振动排痰机振动排痰机工作原理根据临床胸部物理低频振荡治疗原理，在病人身体表面产生特定方向周期变化的治疗力，

6、其中垂直方向治疗力产生的叩击、震颤可促使呼吸道粘膜表面粘液和代谢物松动和液化；水平方向治疗力产生的定向挤推、震颤帮助已液化的粘液按照选择的方向（如细支气管 支气管 气管）排出体外。振动排痰机使用注意事项1、使用海绵状叩击头，要使用塑料或一次性纸制叩击罩，可避免传染。2、患者每日治疗2-4次，在餐前1-2小时或餐后2小时进行治疗，治疗前进行20分钟雾化治疗，排痰效果会更好。必要时，治疗后5-10分钟吸痰。体位引流定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外适应症：肺脓肿、支气管扩张有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、 肺水肿、

7、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下. （3）辅助措施：胸部扣击，雾化吸入。（4）引流时间：一般安排在早晨起床时、晚餐前及睡前。饭前1h，饭后13h进行。每次引流1520min，每日13次。 （5）引流中观察：病人反应 、痰液的颜色、量、性质 。（6）引流后护理：休息、保持口腔清洁、记录、送检。体位引流注意事项：引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位操作中： 为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前1h或饭后1-3h进行，1-3次/日，15-20min/次 引流过程中：有护士或家人协助，并

8、密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后再进行另一部位引流后：休息、口护、记录痰量、色、质、听诊肺部机械吸痰适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。注意事项： 吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上， 进去时不要吸、边退边吸，动作要迅速、轻柔，将不适感降至最低。 吸痰前后可先提高吸入氧浓度。 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。 观察痰液性质和病人反应二、肺源性呼吸困难（1）定义：是指呼吸

9、系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。（2）弄清5个概念： 肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎（3）呼吸困难 吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿瘤如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。 如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难 如：重症肺炎、胸腔积液（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症

10、、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。身体状况呼吸困难 三凹征：提示大气道狭窄吸气性呼吸困难（三凹征）（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。身体状况端坐呼吸张口呼吸（4）评估方向： 性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD呼吸困难程度： 轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高 或上台阶 中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不 断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走 重度-说

11、话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状：咳嗽、咳痰、胸痛、发热、神志改变 心理反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感呼吸困难小结： 反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 慢性进行性气促：COPD 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 护理诊断、护理目标症状体征护理诊断相关因素护理目标呼吸困难（1）气体交换受损与支气管痉挛引起的通气功能障碍引起换气功能障碍、肺炎使呼吸面积减少等有关呼吸困难程度减轻、能有效休息和活动（2）活动 无耐力与缺氧导致病人疲乏有关活动耐力提高气体交换受损护理措施（1）一般护理：环境

12、、饮食（三高、避免产气食物、补水15002000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理（2）病情观察：呼吸、皮肤、血气（3）保持呼吸道通畅：（4）吸氧（5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂（6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸（7）心理护理1休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。护理措施 活动无耐力腹式呼吸1.患者呈仰卧位，双手分别胸部和腹部，双腿屈膝位。2.从鼻子慢慢深吸气，使腹部鼓起来（胸部用手压住不动）。3.缩住口缓慢地呼出。 4.每分钟呼吸7-8次，如此反复，每次1020min,每日2次。缩唇式呼吸 1

13、.全身放松,肩部上下运动。2.病人闭嘴经鼻吸气。3.然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。4.呼气时间是吸气时间的2倍以上 。（吸呼比1：2或1：3）三、咯血（1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。（2）四大病因： 肺结核、支气管扩张、肺炎、肺癌你能区别咯血与呕血吗？咯血呕血病因肺结核、支扩、肺炎、肺癌、心脏病（二尖瓣狭窄）、血液病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部瘙痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油

14、样大便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰（3）分度：痰中带血丝 小量咯血：100ml/d 中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量300ml或 500ml/d（4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染 窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止 窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失有窒息的危险护理措施（1）一般护理 饮食：大咯血：暂禁食 小量咯血或大咯血停止后：宜进少量凉或温的流质 多饮水，多食纤维素食物-保持大便通畅 休息与体位： 大咯血：绝对卧床休息、取患侧卧位、避免交谈和搬动病人 小量咯血：静卧休息 平卧位，头偏向一侧，