神经重症营养支持护理

1、关于神经重症营养支持护理第一张，PPT共六十页，创作于2022年6月营养不良 人数 ICU机械通气 住院 死亡率气管切开（天）（天）（天）（）（）正常143222312400轻微不良139108103313815中等不良232940284071361722严重不良184436413782402867术后营养不足的后果（国外）第二张，PPT共六十页，创作于2022年6月中枢性呼吸循环衰竭，死亡率62%多器官功能障碍或衰竭，死亡率为23%脑损伤并发低蛋白血症的研究 （2001宣武医院N-ICU）血清白蛋白下降发生在病后12周43%的患者预后不良宿英英.神经系统急危重症监护与治疗，179第三张，PP

2、T共六十页，创作于2022年6月脑损伤患者严重并发症-低蛋白血症预示营养不足或机体处于强烈应激状态，病情危重；预示不良结局：1.血清白蛋白每下降10g/l，死亡率增加137%，并发症增加89%，住ICU时间和住院时间分别增加28%和71%。2.严重血清白蛋白下降患者（血清白蛋白4周胃肠造口术鼻胃肠管高度肺吸入风险高度肺吸入风险是 否空场造口胃造口 是 否鼻肠管鼻胃管 是否 根据患者情况给予风险评估d.置管方式的选择第十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月选择不正确营养不良置管频率高导管断裂误吸第十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月判定喂养管的深度：从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距

3、离。多插入57cm（全长为5060cm）则比较容易确认胃内水泡音。护理技术读本判定胃管固定的位置：单独使用听诊法准确率为84%，回抽胃内容物准确率50%测PH值准确率为56%最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认。二、置管技术-放置鼻胃管2011版临床营养护理指南：延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到幽门后。（B级推荐）第十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月胃动力正常病人的使用指导：向病人解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。（图1）使病人处于坐位或半坐位。测定需要插入的管道长度，方法是：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离（图2) ，然后在离管道末

4、端的同样距离处作一标记，另外再在该记号外25厘米和50厘米处分别做第二、第三标记 。鼻肠管放置的方法1第十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月管道头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管 (图3)。选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入（图4）。当管道进入喉部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管，继续插管至第一个标记处。第十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月通过X线透视或抽取液体测定pH值以确定管道的位置（图5-6）。管道位置确定以后，向管道内注入至少20毫升无菌生理盐水或灭菌水（图7）。第十九张，PPT共六十

5、页，创作于2022年6月将引导钢丝撤出管道约25厘米（图8），然后继续插管至第二个标记处（图9），最后将引导钢丝完全取出。不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约40厘米,再将管道固定于近耳垂部（图10）。 第二十张，PPT共六十页，创作于2022年6月在胃动力正常的情况下，管道会在8-12小时内通过幽门（图11），当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。 通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了（图12）。 第二十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月病例分析时间胃内残留/腹胀营养途径肠内营养液2月21日入院给予瑞高2月24日开始腹胀，肠鸣音减弱甚至消失3月13日70TPN停用

6、EN3月14日303月16日1003月17日1604月3日未见TPN+EN改用鼻肠管，同时加入白普力4月8日未见EN患者女性，脑炎癫痫持续状态，持续大剂量应用镇静剂，先后出现腹胀、肠鸣音消失，胃内残留等EN不耐受现象，但通过给予鼻肠管的留置，患者胃内残留、腹胀情况均好转第二十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月国外文献报道： 用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%。准备：润滑8Fr聚氨酯导管（导管必须带导丝和7g的重力头）取仰卧位，床头抬高30选择鼻孔测量距离，并画标注，然后先放置在胃里。再平均分几次将10ml气体分别打入胃并抽吸胃内容物，周期性排空导管直到液体出

7、现。用PH试纸测定抽吸物的PH值，并记录。降低病人床头至0（水平位置），翻转病人直至其完全斜躺在左侧或者右侧。轻轻把管送过幽门处。 Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica de coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish)放置鼻肠管方法2第二十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月入室前的评估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、 胃肠道疾病、体重洼田氏饮水试验

8、1级（优）能顺利一次将水饮下 2级（良）分2次以上能不呛咳的咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下有呛咳 5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下三、营养护理评估第二十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月 胃肠能否工作 能否安全工作（呕吐、腹胀、潴留液增加、腹泻、出血）“If the gut works, use it”第二十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月置管与评估不正确反流误吸加重感染胃残留增多长期带胃管第二十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月浓度-从低到高容量-从少到多：由500ml/d 10001500ml/d速度-从慢到快：由50ml/h 80

9、100ml/h胃肠道有适应与耐受的过程 四、营养给予a.输注原则：第二十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月b.输注方式文献： 86所医院肠内营养给予方法输注方式以重力滴注为主，占61.2%泵输注仅占总体比例30.7%仍有8.1%病人的肠内营养还是以推注方式给予泵推注比例最高为ICU重力滴注比例最高为外科第二十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月方式方法优点缺点一次注入营养制剂置于注射器中每次150200ml46次/日简便、易操作、经济不易堵管符合进食生理规律易污染，出现胃肠道不适，容易胃潴留、返流、呕吐误吸重力输注通过无菌管路与鼻胃管连接持续812h，10001500ml/日同上

10、胃内容物易潴留，胃排空延缓 持续营养泵输注通过营养泵，使用无菌管路直接与鼻胃管连接每日1次连续输注持续812小时 使危重患者减少胃内残留和误吸，有利于血糖水平的控制 消费增加（营养泵）第二十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月肠内营养泵输注的优势可以精确控制肠内营养液的输注可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性，同时有利于血糖的控制最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations

11、 J.JPEN,2009,33(2):122-167.X第三十张，PPT共六十页，创作于2022年6月N=100例PEG患者Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9 输注泵显著

12、降低肠内营养并发症第三十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月c.给予注意事项1.脑损伤患者热量选择（D级推荐）急性应激期患者：2025kcal/kg/d 轻症卧床患者：2025kcal/kg/d 轻症非卧床患者：2535kcal/kg/d2.给予前抽吸胃内容物：100ml，加用胃复安、红霉素等胃动力药（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）3.给予营养过程中，每4h喂水/次，给予前一定监测胃残留液。第三十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月 4.标识清晰、妥善固定口服与静脉上下分开鼻饲时全部应用营养泵营养制剂上有标识第三十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月选择适宜的方法进行固定第

13、三十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月给予不正确误入静脉热量失衡给药错误胃潴留加重胃肠道并发症第三十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月五、营养监测 胃潴留误吸消化道出血腹泻便秘并发症定义监测方法 意识安全管理行为护士执行度第三十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月a.胃潴留监测 胃肠神经 1.胃肠周围神经支配:内在神经外来神经系统-支配胃肠的传出N交感-抑制；副交感-促进-感受胃肠传入N2.胃肠中枢调控中枢神经系统：共同协调胃肠运动延髓、脊髓、下丘脑病变；癫痫持续状态应用大量镇静药；高血糖患者，抑制胃排空速度。MG或GBS患者重症神经疾病患者为何会出现胃潴留？第三十七张，

14、PPT共六十页，创作于2022年6月 胃肠动力功能障碍胃轻瘫、食管返流、动力性肠梗阻 导致引起误吸、肺炎、肺损伤第三十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月 胃潴留是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀、反酸嗳气，呕吐胆汁及食物。 凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上,鼻胃管胃内残留量200ml，胃造口喂养为100ml者，表示有胃潴留存在。胃潴留量目前是判断胃动力不足的指标通常每6小时监测胃残留量胃内残留量200 ml，维持原速度胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h胃内残留量200 ml，暂停输注或降低输注速度中国重症

15、加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）（1）定义第三十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月胃潴留250ml时应用胃动力药物，500ml时暂停肠内养。并对患者胃肠道耐受性进行再评价（ASPEN推荐）12PM检查 GRV500ml 停止鼻饲直至下次监测GRV 0AM检查 GRV500ml 停止鼻饲，通知医生6AM检查 GRV在100500ml之间 给予5小时，停1个小时 每6h监测胃内残留（GRV）,如出现异常，应按照24h方案进行喂养。（2）监测方法第四十张，PPT共六十页，创作于2022年6月第四十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月根据神经科患者的特点：持续管道泵入喂养

16、5001500ml/qd，持续812h持续泵入时，每2h4h抽吸胃内残留物1次胃内残留物100ml，暂停或推迟2h喂养导致胃潴留的原因：可能为narcotics或 其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。第四十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月 根据患者疾病特点定时监测：何时给予？给药前、喂水前、给予营养液前、外出检查或转运前、血糖增高时、病情发生变化时均需要监测/q4h抽吸 N-ICU胃潴留监测点第四十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月给予残留液抽吸时，残留液是弃去还是推回？文献报道：正常人胃液分泌量为79L/日，绝大部分在小肠吸

17、收，只有350ml在结肠吸收，大便吸收占150g。生理情况下，胃潴留液10100ml是正常的，胃残留量（GRV）的标准为50 500ml。监测的胃内残留量只要4次/每班或300ml/12h腹胀或和腹痛轻中重体检高胃管抽吸量1200ml/12hMoore,FA,Cocanour,CS,Mckinley,BA,et al.Migrating motility complexes persist after severe traumatic shock in patients who tolerate enteral nutritionJ.Trauma,2001,51(b):1075-1082b.并

18、发症监测第四十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月误吸！（1）基本原因：胃排空障碍和喂养管移位 胃肠道的动力是依靠：1.胃肠的内在与外来神经系统来调控。2.强烈的交感神经兴奋将阻断胃肠推动食物的动力，易导致胃肠动力障碍。3.高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关，血糖水平正常时对胃动力无影响；第四十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月误吸相关的危险因素气管插管神志不清神经肌肉疾病或咽喉食管结构异常：胃食管返流近期脑血管病较大腹部手术持续性胃残余量过多长期仰卧位糖尿病或持续血糖增高（150mg）：糖尿病、胃瘫 第四十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月轻度肺吸入风险高度

19、肺吸入风险（3）如何进行误吸风险的监测第四十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月中度肺吸入风险高度肺吸入风险第四十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月护理监测SU率为49.6% （2006年N-ICU）消化道出血第五十张，PPT共六十页，创作于2022年6月第五十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月 神内ICU重症EN患者，给予针对性处理胃残留量100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药（C级推荐），或暂停喂养，超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠或肠外营养（D级推荐） 宿英英，黄旭生，彭斌，等.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识.中华神经科杂志，2009，42（11）：79

20、0血性胃内容物监测 胃残留液监测100ml，暂停喂养，必要时给予PN（D级推荐）应激性溃疡出血胃动力不全第五十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月定义： 由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d，粪便量200g/d,其中水份粪便总量的85%。腹泻肠内营养相关性腹泻的诊断标准 应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转。第五十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月疾病的相关因素：吸收障碍：低蛋白血症可引起吸收不 良性腹泻。感染：肠道大多数感染均会引起腹泻。糖尿病：由于肠壁显著增厚、管腔变 窄导致营养物吸收不良。文 献8%22%糖尿病患者易腹泻。 药物原因 抗生素相关性腹泻：常见的直接引起腹泻的抗生素有头孢类、氨苄青霉素、阿莫西林、克林霉素等。 抗