2022医学课件冠心病诊治中的常见误区-庞文跃

1、中国医科大学附属盛京医院 庞文跃 第一页，共六十七页。胸痛冠心病胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病胸痛占急诊2030%，2/3非冠心病第二页，共六十七页。典型心绞痛的定义部位：胸骨下，也有少数出现腹痛、牙痛， 同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解1-3分钟内Diamond GA et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455第三页，共六十七页。有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题回答典型心绞痛不典型心绞痛爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？10/1010/1010次胸痛中，有几次是

2、在休息时出现？2/102/10胸痛通常持续几分钟？45岁、女性55岁的患者不建议常规筛选第十四页，共六十七页。1.预激综合征 2.起搏心律3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm 运动心电图不是所有患者都适合第十五页，共六十七页。运动心电图的诊断价值低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃第十六页，共六十七页。运动心电图有定位诊断价值吗？病例： 男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后病症能缓解 PE: BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之 ECG：正常 为了解患者运动耐量

3、，行运动心电图检查第十七页，共六十七页。运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动前第十八页，共六十七页。 左冠正常 右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？第十九页，共六十七页。冠脉造影大致正常病变稳定Escolar, E. et al. CMAJ 2006;174:487-495 脂核 B，C. 钙化病变 D. 血管分叉第二十页，共六十七页。不稳定斑块 严重狭窄心梗或死亡在初发冠心病中的比率Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine, 1998第二十一页，共六十七页。早搏 冠心病1-h Holter1室性早搏无冠心病男性：33% 冠心

4、病男性：58% 无冠心病女性：32% 冠心病女性：49% 24-h Holter1室性早搏1416岁健康男孩：41健康年轻人：50-60% 健康老年人：84% Framingham 心脏研究第二十二页，共六十七页。心房颤抖 冠心病冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2CASS研究coronary artery surgical study18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关第二十三页，共六十七页。心绞痛冠心病引起心绞痛的其他原因主动脉

5、瓣狭窄肥厚性心肌病梗阻性或非梗阻性重度贫血第二十四页，共六十七页。CK升高心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6肌炎他汀类药物等剧烈运动后甲状腺功能低下TSH干扰CK测定结果非特异性的原因第二十五页，共六十七页。病例1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死女，45岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3月 CK 3264 U/L， CK-MB 93U/L； ECG 无ST段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血沉66mm/h； 抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情缓解 CK升高心肌梗死第二十六页，共六十

6、七页。病例 2 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死男，20岁 无诱因发热1天入院 T 39 ECG ST段抬高0.10.7mV 7h CK 1557 U/L，CK-MB 67 U/L 2d CK 1513 U/L，CK-MB 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常CAG 冠脉管壁光滑2周后心电图、CK恢复正常，好转出院 CK升高心肌梗死第二十七页，共六十七页。CK升高心肌梗死 女，64岁 阵发性心前区不适5年，加重5天入院 生化 CK 2460 U/L； CK-MB 166 U/L， 血脂较高 第2天复查 CK 3280 U/L， CK-MB 167 U/L ECG 广泛ST段

7、压低，T波倒置 UCG 少量心包积液 甲功检查 T3 T4 TSH 患者畏寒、反响迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症 诊断：甲状腺功能减退 服用甲状腺素片后好转 病例 3 甲减误诊为急性心肌梗死第二十八页，共六十七页。病例4 急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死 男，67岁 持续性右上腹疼痛3天入院 T 39 第1天 CK 967 U/L CK-MB 34 U/L 第2天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第3天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT检测阴性，ECG 非特异性ST-T改变 PE 腹肌紧张，右上腹有压痛，Murphy征阳性 生化 WBC 14.4109/

8、L B超 胆囊炎 胆囊结石 手术治疗后出院CK升高心肌梗死第二十九页，共六十七页。CK升高心肌梗死病例5 服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死 男，71岁 因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入术 术后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后3月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性 ECG 无动态改变 停服辛伐他汀，复查CK，逐渐降至正常范围第三十页，共六十七页。冠心病治疗中的误区第三十一页，共六十七页。-受体阻滞剂使用率仍低 中国急性心肌梗死临床诊治情况调查 全国近2,000家医院调查结果 35.3 43.0 -受体阻滞剂使用率%心梗后二级预防住院期急性心肌梗

9、死住院期 第三十二页，共六十七页。-受体阻滞剂使用剂量缺乏 美托洛尔剂量 /日 100mg 使用比率% 58.8 35.2% 0.7% 指南推荐使用剂量 美托洛尔50-200mg/日 中国急性心肌堵塞临床诊治情况调查 全国近2,000家医院调查结果CMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南 第三十三页，共六十七页。 -受体阻滞剂耐受性没有种族差异 研究期间口服药提前终止率% 研究名称 倍他乐克组(%) 抚慰剂组(%) MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 两项研究所用的剂量均为200mg第三十四页，共六十七页。无并发症AMI不必卧床床上排便，增加心肌耗氧量卧床增加深静脉血栓

10、和肺栓塞的发生率早期康复治疗使患者早期回归工作无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床第三十五页，共六十七页。心脏事件 0.03%非致死性MI 0.09%严重心律失常包括VT 1.4%AMI 7天后运动试验的平安性第三十六页，共六十七页。禁用于收缩压 90 mmHg 严重心动过缓 (HR50 bpm)慎用于下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial InfarctionAMI不都适合使用硝酸类药物 第三十七页，共六十七页。平均压80mmHg时，可使MI面积AMI不都适合使用硝酸类药物 J

11、ugdutt. BI. Cir. 1988;78:906-919MAP80mmHg MAP80mmHg CK-心梗面积P20%）100mg/dl 任选目标：70mg/dl中度高危：2+危险因子（10年危险1020%）130mg/dl 任选目标：100mg/dl中危：2+危险因子（10年危险10%）130mg/dl低危：0-1危险因子200mg/dl 或 HDL-C40mg/dl4. 急性冠脉综合征NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39使用他汀治疗达标第四十一页，共六十七页。根据我国“血脂异常防治建议1997标准血脂控制达标率仅为26.52002年全国

12、高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查使用他汀治疗达标第四十二页，共六十七页。治疗达标停用他汀 他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要终身服用 他汀类药物一般不必减量第四十三页，共六十七页。未使用他汀类药物的原因北京同仁医院2001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊CHD患者258 例，平均随访17个月。期间共有89例患者停服他汀类药物具体原因如下图：第四十四页，共六十七页。冠心病阿司匹林使用率仍低中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: 14%* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CM

13、A in Tiantan Intl.Stroke Congress 第四十五页，共六十七页。病症缓解停用阿司匹林P=0.001Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脉综合征发生率第四十六页，共六十七页。长期阿司匹林出血率升高小剂量75-150mg/d阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率Womens Health Study，N Engl J Med 2005, 352:1295阿司匹林抚慰剂P=NSP=NS出血性卒中胃肠道不良事件第四十七页，共六十七页。 小剂量：75-150mg 首剂：3

14、00mg服用时间：没有特殊要求冠心病阿司匹林使用的具体方法第四十八页，共六十七页。CABG认识上的误区获益小，风险大 ！？高龄 COPD 肾功能不全 心力衰竭第四十九页，共六十七页。CABG的围手术期风险ACC/AHA. CABG guideline 2004特征死亡率CVA纵隔炎年龄60-691.51.51年龄70-792.52.51.5年龄 806.532女性21.5BMI 31-362BMI 374.5糖尿病11.51.5COPD22PVD1.51.5透析423Cr 222MI7天1.5CABG史2.5EF12K2.5紧急CABG21.52急诊CABG53.52根据病人特征记分(分)记分

15、死亡率CVA纵隔炎00.20.40.310.20.320.30.60.430.30.90.540.51.30.750.71.40.961.02.01.371.32.71.781.83.42.592.34.23.2103.05.94.2114.07.65.6125.3 10.0 7.3136.9148.81511.51614.11718.71823.0根据记分判定风险(%)第五十页，共六十七页。CABG的预测死亡率ACC/AHA CABG指南2004第五十一页，共六十七页。 病例女性， 80岁，EF40危险积分为：6.5老年+2女性+2EF40=10.5分 CABG的预期死亡率为：3.5%CABG死亡率与积分第五十二页，共六十七页。当代CABG结果：死亡率STS：美国胸外科协会 CCF:克里夫兰临床基金会第五十三页，共六十七页。PCI正成为冠心病的首选治疗方式 大局部患者可采取PCI治疗 ACS的首选血运重建措施 择期PCI将来可在门诊进行 因急性血管闭塞需CABG的比例非常低 DES进一步扩展了PCI治疗的适应证第五十四页，共六十七页。PCICABG欧洲每100万居民年PC