医学专题妊娠期哺乳期合理用药

1、妊娠期哺乳期合理用药2021/7/19 星期一1 妊娠期间，胎儿同过胎盘和母体相连。母体把血液中所含的营养物质通过胎盘输送给胎儿供其生长发育的需要。胎儿则通过胎盘把代谢产物传递给母体，由母体代为排出。孕妇服药后，药物进入血液，通过胎盘亦可进入胎儿体内。因此，可能会给胎儿的生长发育造成不良影响。2021/7/19 星期一2妊娠期用药 有资料表明，妊娠期间每个孕妇由于误用药物或治疗疾病用药平均用药三至四种，甚至有用过十多种药物的。一般情况下，母体肝脏和肾脏具有解毒功能，能将药物及时分解和排出体外，进入胎盘的药物只是一小部分。胎盘对母血中的药物有一定的屏障作用和解毒作用，胎儿不一定致病。但当进入胎儿

2、体内的药物浓度大、持续时间长，则会对胎儿产生伤害。2021/7/19 星期一3妊娠期母体对药物的代谢（一）孕期母体对药物的吸收 1.药物吸收更完全 妊娠期间，由于受孕激素影响，胃肠系统的张力和活动减弱。使胃肠道排空时间延迟，但对小肠的吸收功能无影响。以致使药物在胃肠道内停留时间延长，吸收更充分。 2.药物吸收时间延迟 妊娠晚期由于血液动力学的改变，下肢血液回流迟缓，影响皮下和肌肉注射药物的吸收，而要快速起作用的药物应采取静脉注射的方法。2021/7/19 星期一4（二）孕期药物在母体的分布 妊娠期间母体血容量增加至35%，并维持到分娩时。其中血浆容积约增加50%，药物分布容积亦随之增加，药物的

3、浓度相对减少。故药物需要量较非孕期增加。 1.药物与蛋白的结合力下降 （1）血浆蛋白含量降低：孕期母体全身体液和血浆容量增加，单位体积血浆蛋白下降，其中白蛋白的下降更为明显，常出现低蛋白血症。妊娠时药物与蛋白的结合力降低，对药物在母体内分布有明显的影响。 （2）母儿对血浆蛋白的需要量增加：妊娠时母体和胎儿代谢产物增多，均增加了要与蛋白结合的内源性物质。进一步减低了血浆中能与药物结合的白蛋白的能力。2021/7/19 星期一5（3）血液内游离药物增多：由于药物与白蛋白结合减少，使血液内游离药物增多，因而组织吸收和通过胎盘的药物增多，使妊娠期用药效力增高，非结合部分增加的常用药物有：地西泮、苯妥英

4、钠、哌替啶、地塞米松、磺胺异哑唑。（三）孕期母体的药物代谢1.药物在肝脏内的代谢 药物代谢的主要器官是肝脏。肝脏微粒体的细胞色素p-450是肝脏药物代谢的主要酶系统。妊娠期肝脏酶系统功能发生变化，使肝脏对药物的生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中毒。2.肝脏廓清减慢 妊娠期雌激素水平增加，使胆汁在肝脏中淤积，药物从肝脏廓清减慢。2021/7/19 星期一6（四）孕期母体对药物的排泄 肾脏是药物排泄的主要器官。 1.药物从肾脏排出加速 从妊娠早期开始，肾血流量增加，使肾小球滤过率增加50%，加速了药物从肾脏排出的速度。有些药物主要从肾脏排出如硫酸镁、地高辛。 2.肾功能不全时药物在母体内半衰期延

5、长 当母体患有慢性肾炎、妊娠高血压综合征、合并肾功能不全时，药物的排泄受阻，延长了药物在血液中的半衰期并提高了血药浓度。2021/7/19 星期一7胎儿胎盘的药物代谢 药物通过胎盘进入胎儿体内，还可通过胎儿吞咽羊水通过胃肠道吸收少量药物。胎儿皮肤也可自羊水中吸收药物。母体胎儿间的物质交换部位均是通过胎盘屏障进行。（一）胎儿的药物代谢特点1.胎儿对药物的吸收 通过胎盘进入胎儿体内的药物被胎儿直接吸收 ，而进入羊水中的药物则通过胎儿皮肤被吸收或被胎儿吞咽（约从妊娠12周开始）进入胃肠道被吸收，从胎儿尿中排出的药物又可被胎儿吞咽重新进入胃肠道吸收入胎儿体内形成羊水肠道循环。2021/7/19 星期一

6、82.药物在胎儿体内的分布 药物在胎儿体内分布与胎儿血流分布一致。约60%至80%的血液进入胎儿肝、脑。胎儿的肝、脑器官相对较大，血流多。胎儿血脑屏障弱，药物易进入中枢神经系统。胎儿缺氧时，胎儿体内血液再分配，脑血流量增加，药物更集中在脑部。随着胎龄增加，脂溶性药物随脂肪的分布而分布。3.胎儿对药物代谢 肝脏是胎儿药物代谢的主要器官，但其功能尚未发育完善，酶系统解毒功能差。2021/7/19 星期一94.胎儿对药物的排泄 胎儿肾脏从妊娠1114周开始有排泄功能，但胎儿肾小球滤过率很低，排泄功能差，药物的代谢产物主要有胎盘运转到母体排出体外。但有一些药物经代谢后形成大分子低脂溶性的代谢物，不易通

7、过胎盘进入母体，故容易引起药物及其代谢物的积蓄。5.药物对胎儿的不良影响因素（1）药物的性质：脂溶性药物渗透性大和分子量小的药物易透过胎盘进入胎儿体内。离子化程度越高和分子量越大的药物不易通过胎盘进入胎儿体内。（2）药物的剂量：小剂量药物有时只造成暂时的影响，而大剂量药物可致胎儿死亡。用药持续时间长和重复使用均会加重对胎儿的危害。2021/7/19 星期一10（3）药物的亲和性：药物对胎儿的危害与遗传素质有关，不同人或不同种类的动物胚胎对药物反应不同，如药物反应停，对人类比动物敏感60700倍，而引起胎儿畸形。（4）药物影响与胎龄的关系：用药时胎龄与对胎儿伤害有密切关系，胚胎发育各阶段对药物的

8、影响作用有不同的敏感期。 受精后两周内：药物对胚胎的影响有以下两种结局：药物毒性大导致胎儿死亡、流产。或对胎儿发育影响不大，妊娠继续。据统计，约有50%的胚胎在这个时期被各种因素致死，因此又称最大毒性期。 受精后38周（停经510周）是胚胎主要器官系统形成的时期，对药物的致畸作用最敏感，称为药物致畸敏感期。2021/7/19 星期一11受精后第9周至足月（停经1140周）胎儿器官发育逐渐完善，神经系统、生殖系统及牙齿仍在继续分化。特别是神经系统在妊娠期及新生儿期继续发育，在此期间受药物作用，对中枢神经系统的损害可表现为宫内发育迟缓，低出生体重和功能性行为异常。胎儿各器官分化时期（孕周） 脑 2

9、40 周 腹7.59.5周 眼 37.5周 心1.57.5周 四肢410周 牙610周 耳7.511周 唇57周2021/7/19 星期一12(二）胎盘与药物运转 母体和胎儿间的物质交换和药物交换均是通过胎盘进行。具体的交换部位是通过血管合体膜。血管合体膜是由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞所组成。该膜妊娠早期厚度为25um,妊娠晚期为2um。物质通过胎盘运转的方式有以下五种： 1.扩散作用。2.主动运转：有的物质运转需要酶的参与，如氨基酸、水溶性维生素、磷酸盐及铁、钙、碘、锌等。3.特殊运转：某些物质转运前须经胎盘代谢，变成能较快通过的物质，如核黄素。20

10、21/7/19 星期一134.胎盘屏障的物理性破坏：正常胎盘屏障膜孔直径约为1nm只允许分子量低于100的物质通过。若孕妇由于各种因素如感染、缺氧等常能破坏胎盘屏障，使在正常情况下不能通过的药物变得容易通过。5.胞吞作用：一些大分子物质如蛋白质、病毒和抗体可通过合体细胞吞噬作用转运到胎儿体内。2021/7/19 星期一14妊娠期用药对胎儿的危害药物对胎儿的危害大致可分为毒性和致畸两类（一）毒性作用 一般情况下，药物的毒性作用在妊娠早期可以导致胚胎死亡，流产。在中晚期则会影响胎儿的发育，出生低体重儿或低能儿。如果药物仅是影响了胎儿的某一脏器功能，就会使这一脏器功能异常，以致引起各种新生儿疾病。（

11、二）胎儿畸形 畸形所引起的危害，表现为胎死宫内或出生不久死亡。存活的新生儿并发有畸形，由于药物引起的出生缺陷约占23%。2021/7/19 星期一15妊娠期用药原则 为做好优生优育，虽不忌医用药但必须降低药物对胎儿可能造成的不良影响。孕期用药应慎重选择药物，遵守用药原理。1.应在医生指导下用药，孕妇不要随意用药，避免“忽略用药”。2.医生选择对孕妇使用的药物应按照妊娠药物分类选择有效安全的药物。3.注意用药剂量和使用时间，根据病情及时停药或减量，避免长期大量用药。应尽量避免多药合用。2021/7/19 星期一16孕期用药对胎儿危害的等级分类 美国食品和药物管理局根据药物对动物和人类所具有不同程

12、度的致畸危险，将妊娠期用药分为五类。 孕期用药危害等级分类表 根据美国食品和药物管理局（FDA）颁布的药物对胎儿的危险性分级标准分A、B、C、D、X五个等级。 A级：在有对照组的研究中，妊娠三个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象，（也没有对其后六个月危害的证据）这类药物可能对胎儿影响甚微。 B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎仔的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在孕妇妊娠头三个月得到证实，在以后六个月也无对胎儿危害的证据。2021/7/19 星期一17C级：在动物研究中证明它对胎仔有致畸或杀死胚胎的作用，但未在孕妇中进行研究或未在孕妇和动物并行的进行研

13、究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后方可应用。D级：对胎儿肯定有害，但孕妇受到死亡威胁或患有严重疾病而使用其它药物无效，而此类药物对孕妇有绝对好处才可使用。X级：在动物和人类均可证实可使胎儿发生异常，本类药物禁用妊娠或将要妊娠的患者。2021/7/19 星期一18综上所述：A级：对孕妇安全。 B级：对孕妇相对安全。 C级：对孕妇权衡利弊后慎用。 D级：是在万不得已时才可使用。 X级：绝对禁止使用。2021/7/19 星期一19（一）抗组胺药 布可利嗪c 氯苯那敏b 西咪替丁b 赛庚啶b 苯海拉明c 荼苯海明c 羟嗪c 美克洛嗪b 异丙嗪c 美吡拉敏c（二）抗感染药 1.抗阿

14、米巴病药 卡巴胂d 双碘喹啉c 2.驱肠虫药 龙胆紫c 哌嗪b 赛嘧啶c 恩波维铵c2021/7/19 星期一203.抗疟药 氯喹d 伯胺喹c 乙胺嘧啶c 奎宁c4.抗滴虫药 甲硝唑c5.抗生素 阿米卡星Cm 庆大霉素c 卡那霉素d 新霉素d 链霉素d 妥布霉素c 头孢菌素类b 青霉素类b 四环素d 地美环素d 美他环素d 米诺环素d 土霉素d 金霉素d 氯霉素c 克林霉素b 红霉素b 林可霉素b 新生霉素c 多粘霉素Bb 万古霉素c2021/7/19 星期一216.其它抗菌药 磺胺类药物b/d 呋喃唑酮c 呋喃妥因b 乌洛托品b 萘啶酸b 7.抗结核药 对氨基水氧酸c 乙胺丁醇b 异烟肼c

15、利福平c 8.抗真菌药 咪康唑b 制霉菌素b 两性霉素Bb 灰黄霉素c 9.抗病毒药 金刚烷胺c 碘苷c 阿糖腺苷c2021/7/19 星期一22（三）抗肿瘤药 氨蝶呤x 硫唑嘌呤d 博来霉素d 白消安d 苯丁酸氮芥d 顺伯d 环磷酰胺d 阿糖胞苷d 放线菌素d 柔红霉素d 阿霉素d 氟尿嘧啶d 氮芥d 巯嘌呤d 甲胺蝶呤d 长春新碱d（四）植物神经系统药 1.拟胆碱药 乙酰胆碱c 新斯的明c 毛果芸香碱c 毒扁豆碱c 2.抗胆碱药 阿托品c 颠茄c 后马托品c 莨菪碱c 东莨菪碱c 苯海索c2021/7/19 星期一233.拟肾上腺素药 肾上腺素c 去甲肾上腺素d 异丙肾上腺素c 麻黄碱c

16、间羟胺d 去氧肾上腺素d 多巴c 多巴酚丁胺c4.抗肾上腺素药 普萘洛尔c5.肌肉松弛药 十烃溴胺c 2021/7/19 星期一24（五）中枢神经系统药物 1. 中枢兴奋药咖啡因b 右苯丙胺c 哌甲酯c 2.解热镇痛药对乙酰氨基酚 b 阿司匹林c/d 非那西丁d 水杨酸钠c/d 3.非甾体抗炎药布洛芬b/d 吲哚美辛b/d 萘普生Bm/d 保泰松d4.镇痛药可待因b/d 吗啡b/d 阿片b/d 哌替啶b/d 美沙酮b/d纳洛酮b/d 2021/7/19 星期一255.镇静催眠药异戊巴比妥c 戊巴比妥c 苯巴比妥b 水合氯醛c乙醇d/x 地西泮d 甲喹酮d 硝西泮c6.安定药氯丙嗪类c 锂盐d

17、氟哌利多c 7.抗抑郁药阿米替林d 多塞平c 丙咪嗪d 异卡波肼c苯乙肼c 2021/7/19 星期一26（六）心血管系统药1.强心甙乙酰洋地黄毒甙b 洋地黄b 地高辛b 洋地黄毒甙b 去乙酰毛花甙b 溴苄胺c奎尼丁c 维拉帕米c 2.降压药卡托普里c 可乐定c 六甲溴胺c 硝普纳c利血平d 3.血管扩张药亚硝酸异戊酯c 双嘧达莫c 硝酸异山梨酯c 硝酸甘油c2021/7/19 星期一27（七）利尿药乙酰唑胺c 氯噻嗪类d 呋塞米c甘露醇c 螺内酯d 氨苯喋啶d尿素d（八）消化系统药物地芬诺酯c 洛哌丁胺c 复方樟脑酊b/d二甲硅油c（九）激素类1.肾上腺皮质激素可的松d 倍他米松c 地塞米松

18、c泼尼龙b 泼尼松龙b2.雌激素乙烯雌酚x 雌二醇d 口服避孕药d2021/7/19 星期一283.孕激素孕激素类d 4.降糖药胰岛素b 氯磺丙脲d 甲苯磺丁脲d5.甲状腺激素 降钙素b 2021/7/19 星期一29妊娠期禁止使用的药物（一）妊娠全期禁用的药物抗菌类 四环素、链霉素、氯霉素、和霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、环丙氟哌酸、氟哌酸、磺胺嘧啶抗疟药 磷酸氯喹、奎宁、乙胺嘧啶抗癫痫药 苯妥英钠、三甲双酮、扑癫酮、二苯基海因、反应停麻醉药 海洛因、笑气、乙醚抗精神病药 苯丙胺、丙咪嗪、氟哌啶醇、吩噻嗪类降压药 二氮嗪、心得安、利血平抗凝药 双香豆素、苯印二酮抗甲状腺药 硫脲嘧啶、他巴

19、唑、甲亢平、放射性碘降血糖药 甲苯磺西脲、氯磺丙脲维生素类 维生素A、D、K2021/7/19 星期一30抗肿瘤药 药名略激素类药 睾丸素、丹那唑、雌激素、孕激素、避孕药、肾上腺皮质激素其他 酒精、吸烟（二）妊娠早期禁用药物强力霉素 金霉素 土霉素 乙酰水杨酸 非那西丁 安定 利眠宁 眠尔通碳酸锂 氯丙嗪 苯丙胺 丙嗪双香豆素 华法令 烟酰胺 2021/7/19 星期一31（三）妊娠晚期禁用药物新生霉素 复方磺胺甲基异恶唑 法华令（四）孕期禁用的中药大黄 芒硝 黑白丑 淡竹叶 黄连 地肤子 谢干马齿苋 丹皮 犀角 枳实 厚朴 丹参 郁金五灵脂 桃仁 红花 没药 三棱 王不留行皂角刺 车前子 通

20、草 木通 滑石 瞿麦 白蒺藜代赭石 蜈蚣 附子 肉桂 牛膝 鳖甲2021/7/19 星期一32哺乳期药力特点药物可通过血浆乳汁屏障，进入乳汁。新生儿每日可吸吮乳汁约800ml。吸吮了含有药物的乳汁后有些药物会对新生儿生长发育产生不良影响，故此哺育期用药应慎重。2021/7/19 星期一33影响药物进入乳汁的因素（一）给药途径 通过不同途径给药，母血中药物达到峰值的时间不同。减少的速度亦缓慢于血浆中药物消散的速度。乳汁中峰值比血浆中药物峰值晚出现30120分钟。（二）药物的ph值母血ph值为7.357.45，乳汁ph值为6.357.30。弱碱性药物易于通过血浆乳汁屏障。用药后乳汁浓度可与血浆相同。如红霉素、林可霉素、异烟肼等。弱酸性药物不易通过通过血浆乳汁屏障，乳汁中的药物浓度常低于血浆中的浓度如青霉素、磺胺类药物。2021/7/19 星期一34（三）药物的溶解因素脂溶性强的药物易溶于母乳的脂肪中。脂溶性低的药物常难于向乳汁中转运。（四）血浆蛋白结合率的影响药物与血浆蛋白结合后，难以