颅内压监测技术的进展

1、颅内压监测技术的进展【摘要】颅内压增高是导致病情恶化，预后不良的常见原因之一。颅内压监测是观察病情、指导治疗、评估和改善预后的重要方法。其监测方法分为创伤性和无创性两种。本文就颅内压监测技术的进展作一综述。【关键词】颅内压监测创伤性无创性颅内压intraranialpressure，ip是指颅内容物对颅腔壁产生的压力，以脑脊液压力为代表。在神经外科临床中，ip增高是导致病人病情恶化、预后不良或死亡的最常见原因之一。ip监测是诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是观察病人病情变化、早期诊断、判断手术时间、指导临床药物治疗，判断和改善预后的重要手段。ip监测已经被临床广泛承受，其方法分为创伤性

2、和无创性两种，现综述如下。1创伤性ip监测方法1.1腰椎穿刺腰椎穿刺测定ip始于1897年。该方法简便易行，操作方便。但是可能发生神经损伤、出血、感染等并发症。当病情严重或疑心ip极高有形成脑疝的危险时，被视为禁忌。当颅内炎症使蛛网膜黏连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时，腰椎穿刺所测得的压力不一定可以真实地反映ip的变化。1.2脑室内监测目前临床上最常用的方法，是ip监测的金标准1。将含有光导纤维探头的导管放置在侧脑室，另一端连接压力传感器测量。该方法简便、直接客观、测压准确，便于检测零点漂移。同时可以引流脑脊液。缺点是当ip增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，脑室穿刺及置管较困难；且

3、置管超过5d感染概率大大增加。在监护时应防止非颅内因素导致的ip增高，例如呼吸道阻塞、烦躁、体位偏向、高热等2。新近研究的抗生素涂层导管可以减少感染率，但仍需更多的实验来验证3。非液压式光导纤维导管压力换能器位于探头顶端，置于脑室后，直接通过光纤技术监测。该方法准确性高，不用调整外置传感器的高度，但不能引流脑脊液。病人躁动可能会折断光缆，连续监测45d后准确性会下降。1.3脑本质内监测导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器，放置在脑本质内。随压力变化而挪动的镜片光阑使光束折射发生变化，由纤维光缆传出信号测量。脑本质内监测是一种较好的替代脑室内置管的方法，感染率较低，主要缺点是零点基线的微小

4、漂移；光缆扭曲或者传感器脱落移位等2；且只能反映部分ip，因为颅内ip并不是均一分布，例如幕上监测可能不能准确反映幕下ip。1.4蛛网膜下腔监测颅骨钻孔后透过硬脑膜将中空的颅骨螺栓置于蛛网膜下腔。蛛网膜下腔脑脊液压力可以通过螺栓传递到压力换能器进展测压。此方法操作简便，对脑组织无明显影响。但是感染概率较大，螺栓容易松动、堵塞而影响测量结果。1.5硬膜下或硬膜外监测硬膜下监测系统在开颅手术时置入，但是监测结果不太可靠。因为当ip增高时，监测的ip值往往低于实际值。硬膜外监测采用微型扣式换能器，将探头放在硬膜外。该方法不用穿透硬膜，但监测结果可能更不可靠。因为ip和硬膜外空间压力的关系还不明确。监

5、测中换能器能重复使用，而且可以调节零点参考位置。与脑室内监测比拟，硬膜下或硬膜外监测具有感染率、癫和出血发生率低，放置时间长等优点。但假阳性值较多，且设备重复使用后监测质量会下降。1.6神经内镜监测vassilyadi等3报告了神经内镜监测ip的方法，主要用于神经内镜手术。在内镜工作通道中放置微型传感器，术中可以连续准确的监测ip变化，术后也可以连续监测。当ip变化明显时其应用有所限制，监测效果主要受冲洗、吸引和脑脊液流失等因素影响。尚需进展大样本研究。1.7有创脑电阻抗监测eiei是近20年开展起来的一种新技术。其原理是利用脑组织不同成分受电信号刺激后所产生的ei不同。监测方法分为创伤性和无

6、创性。本文主要介绍创伤性监测方法。1980年shuier率先对猫缺血性脑水肿进展ei研究；1994年，itkis等4在硬脑膜上放置电极测定ei变化，证实脑组织水分的迁移与总量变化对ei分布有重要影响。ei能较客观的反映脑水肿变化，但只能定性反映水分总量及迁移变化，不能定量测量ip值。2无创性ip监测方法2.1临床表现和影像学检查大部分医师通过临床表现来判断病人有无ip增高表现，但仅是主观、定性诊断，无法定量诊断。ip增高时头部影像学t或ri表现为脑水肿、脑沟变浅消失、脑室移位受压、中线移位或脑积水等。影像学监测具有客观、准确，能定位定性等优点，但价格较贵，不能进展床旁和连续监测。2.2视神经鞘

7、直径nsd通过超声检查脑水肿病人眼睛后3处nsd来确定ip。nean等5报告正常儿童的nsd平均为3，ip增高时儿童nsd达4.5甚至更大，认为nsd超声检测能快速诊断和监测ip。blaivas等6通过大样本研究，认为在条件不允许情况下，可用超声检查nsd代替t扫描判断ip。2.3视网膜静脉压或动脉压retinalvenusrarterypressure，rvprrap正常情况下，rvp大于ip，ip影响rvp的部位为视神经基地鞘部。ip增高将导致视乳头水肿和视网膜静脉搏动消失。firshing等7、tshann等8通过研究发现ip和rvp有明显的线性关系，r值分别为0.983、0.986。q

8、uerfurth等9在测定rvp的同时测定视网膜中央动脉和眼动脉的流速，比拟rvp或rap与ip的相关性；发现rvp增高与ip呈线性关系r=0.87；眼动脉与视网膜中央动脉搏动指数与ip增高呈逆相关r=0.66；认为可通过超声和血流动力学数据来推测ip。但该法只能瞬间测定，不能连续、重复监测。当视乳头水肿明显或眼内压高于静脉压时不适时用。2.4经颅多普勒超声tdtd是应用最广的一种技术。1982年，aaslid首先报告了td技术并进展了理论讨论。当ip增高时，脑血管自动调节功能减退，脑循环变慢，脑血流减少，收缩期、舒张期及平均血流速度均降低，而反映脉压差的搏动指数和阻力指数明显增大，同时频谱形

9、态也有相应的变化。shidt等10测定大脑中动脉血流速度后进展波形分析发现动脉灌注压和平均ip相关。相比而言，td参数分析比频谱分析更为重要。因为频谱仅起到定性作用，缺乏定量概念，而td能反映脑血流动态变化，观察脑血流自身调节机制。但脑血管活性受多种因素影响，ip和脑血流速度的关系会发生变化，脑血管痉挛时出现的流速增加需与脑充血相鉴别，否那么会影响判断。2.5闪光视觉诱发电位flashvisualevkedptentials，fvepfvep可以反映整个视觉通路的完好性11。当ip升高时，电信号在脑内传导速度减慢，fvep波峰埋伏期延长，延长时间与ip值成正比。desh12观察fvep的n2波

10、峰埋伏期与ip的关系，并与有创法比拟，发现两者一致性良好，尤以中、高ip显著。fvep同时还可以监测和随访危重病人脑功能，对判断ip增高的预后有一定帮助。该方法的局限性如下：易受年龄，与脑代谢有关因素，全身疾病代谢紊乱等影响；颅内占位性病变压迫或破坏视觉通路时，fvep对ip的反映将受影响；严重视力障碍和眼底出血等眼部疾病也会影响fvep。部分深昏迷病人或脑死亡者fvep不出现波形。2.6鼓膜移位typaniebranedisplaeent，td)ip变化引起外淋巴液压力变化可使镫骨肌和卵圆窗的位置改变，继而影响听骨链和鼓膜的运动，导致鼓膜移位。sauel等13发现td值的变化能反映ip的相应

11、变化，诊断准确率80%，特异性为100%。td能在一定范围内较准确反映颅低压，能准确区分颅高压和颅低压引起的头痛。但该方法也有缺陷：过度暴露于声音刺激中能引起暂时性音阈改变而影响测量；有脑干和中耳病变的病人，因镫骨肌反射缺陷不能监测；不能连续监测；不安静、不合作及老年人均不宜监测。2.7前囟测压anterirfntanelpressure，afpafp主要用于新生儿和婴儿监测。将前囟压平，然后连接传感器测量。因为要压平前囟，只有突出骨缘的前囟才适用。压平前囟在一定程度上缩小了颅腔容积，会导致实际所测ip值偏高。运用平置式传感器测定前囟压，可以较好地排除前囟软组织对结果的影响。2.8无创脑电阻抗

12、监测nninvasiveerebraleletrialipedaneeasureent，nei近10年，部分学者开场使用体表电极nei技术。xia等14进展大鼠的nei动物实验，并在其后报告了颅内出血的临床实验。lingda等15进展了猪的nei实验，并与有创ip监测进展比照，认为nei能准确反映颅内病情变化，可以监测猪低氧缺血后脑水肿的变化过程；该小组还研究了不同温度对脑组织电阻抗和整体电阻抗的影响16。王健等17报告了高血压脑出血的临床实验，liu等18-19报告了脑卒中的临床实验；结果说明：nei是脑水肿的灵敏监测指标。但该方法有以下缺点：对中线附近、体积过小的病灶，双侧多发腔隙性梗死不

13、敏感；操作上影响因素较多。尚需进一步改善。2.9近红外光谱技术nearinfraredspetru，nirs6501100范围的近红外线能穿透头皮、颅骨及脑皮质达22.5，然后返回到头皮。在头皮上放置光源感受器可以测量相关信息的变化。自1977年jbsis首次将nirs用于无创监测脑组织血液成分变化以来，nirs在ip监测方面进展较快。以此方法获得的监测值来计算ip，敏感性较高，具有良好的应用前景，但尚处于研究阶段。2.10数学模型许多学者尝试通过脑血流动力学知识建立数学模型来估算ip值，但效果不佳。刘常春等20研究ip和颈动脉压动力学模型等效电路图，发现ip与颈动脉压呈某种相关性。但是目前临

14、床应用较少。3展望随着医学技术和工程技术的开展，ip监测方法获得了较大的进步，逐渐从创伤性监测向无创性监测开展，从单一性向结合性开展，从连续性向连续性开展，由接触式向非接触式开展，由近间隔 向远间隔 遥感开展。但目前仍无一个令人满意的监测方法。就其开展趋势而言，有如下特点：无创性监测是大势所趋；监测与图像及信号处理广泛结合；与生物工程、电气工程、理学结合严密；寻求更平安、更方便、更准确、更经济的监测方法；其中nei技术综合上述优势，具有良好的前景。【参考文献】2stendelr,heidenreihj,shillinga,etal.linialevaluatinfaneintraranialp

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