护理部管理规章制度汇编

1、护理部治理制度目录各级人员岗位责任（见各级各类人员职责）出入院治理制度-3查对制度-4交接班制度-8分级护理制度-10消毒隔离制度-13护理文件书写制度-15差错事故登记报告制度-169、物品、药品、器械治理制度-1710、卫生宣教制度-1911、饮食治理制度-2012、探视陪客制度-2113、护理安全治理制度-2214、出院患者回访制度-2415、护理会议制度-2516、质量监操纵度-2617、新技术治理制度-2718、各级护理人员考核制度-2819、护理人员培训制度-3020、护士长查岗制度-3221、新技术、新项目申报审批制度-3322、教学治理制度-3423、青霉素治理制度- 3624

2、、输血治理制度-3725、护理会诊制度-3926、护理疑难病历讨论制度-4027、危重病人抢救制度-4128、危重患者的护理治理制度- -42 29、防跌倒、坠床制度-4330、导管护理治理制度-4431、护理人力资源调配制度-4532、病人身份识不制度-4633、护理部奖惩制度-4734、护理质量监操纵度-4835、护理缺陷治理制度-4936、危重患者转交接制度-5237、压疮预报治理制度-5338、护理部查房制度-5539、护理部工作质量奖惩细则-5640、约束带使用制度-5741、血标本的采集与送检治理制度-5842、患者转入转出交接制度-6043、护理不良事件报告制度-61 44、责任

3、制护理制度 - 63 45、护理人员分级治理制度- 64 出入院治理制度入院制度入院患者须持门诊或急诊医师签发的入院证，按制度办理入院手续，危重患者应由医护人员护送，并做好交接班工作。病房护士预备好床位及用物，对急诊手术或危重患者须立即做好抢救的预备工作。病房护士应主动热情接待患者，依照病情安排床位，主动向患者做自我介绍，讲解有关住院须知和病房制度，协助患者熟悉环境，主动了解病情和患者的心理状态、生活适应等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压和体重，详细填写护理入院评估表，建立护理病历记录。通知医师检查患者，及时正确的执行医嘱。出院制度1、住院病人病情好转或痊愈，护士应将医师决定的出院日期预先通知

4、患者及其家属，使病人及家属思想上有所预备。2、病人出院，由主治医师或负责医师于出院前一日开出医嘱，写好出院小结（专门情况除外），由护士将病史送出入院处结帐，并通知家属前来办理出院手续。3、做好出院前健康宣教，指导出院后家庭康复护理、注意事项，并征求患者对医院和护理工作的意见。4、关怀病人的出院整理工作，凭出院结帐单由病区护士发放出院带药，做好服药指导，并清点收回病人住院期间所用的医院用品。病人出院后按规定进行终末消毒，注销各种治疗卡，整理病史。查对制度医嘱查对制度主班护士整理医嘱后正确输入电脑，同时由本人、护士长和其他护士3人进行核对，核对正确后方可执行，并做好登记工作。临时医嘱要记录执行时刻

5、并签名，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。一般不执行口头医嘱，当抢救病人时，口头医嘱执行者需复诵一遍，确定无误后方可执行，并保留用过的空瓶，经2人核对后方可弃去。夜间临时医嘱应由主班护士晨间核对一次。医嘱由医师负责重整，由护士加强核对，并签全名。护士长每周组织并参加总对医嘱一次。服药、注射、输液前必须严格进行三查七对一注意1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对一注意三查：操作前、操作中、操作后三查内容：查药物有效期、批号、有无沉淀 查药物的配伍禁忌 查注射器有效期、是否漏气，针筒刻度是否清晰七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时刻和方法一注意：注意用药后的反应2、对易致敏药物，给药前应询

6、问有无过敏史、使用毒、麻、精神类药物要通过详细核对，用后保留空瓶，经核对后弃去。3、发药或注射时，如病员提出疑问，应及时查清后方可执行。4、每天清点病区备用针剂、片剂和大输液；毒、麻、精神类药品每班清点，每周总对一次。输血查对制度输血前采血必须做到一人一针一管，送交叉配血单必须经两人核对无误后签上全名，再送血库。取血时查输血单与血袋标签上供血者的血型、血库编号、有效期及血量是否相符，由护士直接到血库领取。查采血日期、血液有无凝血或溶血，并查储血器有无破损。查病员床号、姓名、住院号及血型、交叉配血报告有无凝集现象。输血前做到双人核对，化验单签上全名方可执行。饮食查对制度发饮食前，查对饮食单与饮食

7、种类、数量是否相符。发饮食时查对床头饮食标记。手术病员查对制度术前预备时，病区护士应查对病员床号、姓名、性不、年龄、诊断、手术名称及手术部位。手术前接病员时，手术室人员应查对病员床号、姓名、性不、年龄、诊断、备血、术前用药、药物过敏试验结果，并带好X光片、术中用药等。术后病员返回病房，应做好交接班工作，包括生命体征、伤口情况、各种引流管通畅等其他情况。供应室查对制度预备器械包时，要查对物品名称、数量、器械清洁度、包布整洁完好等情况。送交供应室调换的物品须当面清点。调回的消毒包均须查对名称、数量、灭菌有效期、灭菌指示卡等。药房查对制度配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、

8、规格、剂量用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。检验科查对制度采取标本时，查对科室、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科室、床号、姓名、性不、联号、标本数量和质量。检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。检验后查对目的、结果。发报告时查对科不、床号、姓名。血库查对制度血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时要与取血人共同查对科不、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。病理室查对制度1、收集标本时查对科室、床号、姓名、性不、联号、标

9、本、固定液。2、制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时查对科不、床号、姓名。十一、放射科查对制度检查时，查对科不、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。造影检查时，加查药名、药品剂量、规格、有效期。发报告时，查对科不、床号、姓名。理疗室及针灸科查对制度各种治疗时，查对科不、床号、姓名、部位、种类、剂量、时刻、皮肤。中、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。熏蒸治疗时，查对温度4555度之间。针刺治疗时，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。功能科检查时，查对科不、床号、姓名、性不、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结

10、果。发报告时，查对科不、床号、姓名。其他科室可依照上述要求，制订本科室工作的查对制度。交接班制度值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。每天必须按时交接班，接班者必须提早15分钟到科室，进行财产清点工作，严格遵守十二个不交不接。在接班者未接清晰之前，交班者不得离开岗位。值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交接班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇到危重病人和专门情况的病员，必须详细在床边交班；遇到抢救病员，需要时必须与接班者共同做好工作方可离去。日班必须为中夜班做好用物预备，如无菌敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便下一班工作所需。交接班中如

11、发觉病情变化、治疗器械物品等交待不清，应立即查问，接班时发觉问题，应由交班者负责，接班后发觉问题，则由接班者负责。日班交接班报告应由主班护士书写，要求字迹整齐、清晰、内容简明、要有连贯性、运用医学术语。如进修护士或轮转护士填写交班本时，带教老师或护士长要负责修改并签全名，中夜班应由当班护士书写。交班内容：交清住院病人总人数、出入院、转科、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有专门检查处置的病人病情变化、个不病员的异常心理状态。交清医嘱执行情况，重症护理记录、出入量记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交待清晰。查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮

12、及各班护理工作完成情况、各种导管固定和引流管通畅等情况。交清常备贵重、毒、麻、限剧、精神及抢救药品、各种器械仪器的数量与效能，交接班者均应签全名。交接班者共同巡视检查病房及病员，查看重危病员的治疗及基础护理完成情况，病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。交接班应做到十二个不交不接：本班任务没有完成不交不接办公室、治疗室不清洁不交不接危重病人动态记录不全不交不接物品及急救器材不全不交不接重病员床单位不整洁不交不接仪表不整齐不交不接没有为下一班做好预备工作不交不接各种导管不通畅不交不接医疗器械等物品不全不交不接10、输血、输液未交待清晰不交不接11、未核对好上班医嘱不交不接12、剧

13、毒药、麻醉药不完备不交不接分级护理制度患者住院期间，应依照疾病不同、病情轻重，给予不同级不的护理。特不护理指征1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或大手术后的患者；4、严峻创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点1、严密观看患者病情变化，监测生命体征；2、依照医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、依照医嘱，准确测量出入量；4、依照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道

14、护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。I级护理指征1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点1、每小时巡视患者，观看患者病情变化；2、依照患者病情，测量生命体征；3、依照医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、依照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。II级护理指征1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。护理要点1、每2小时巡视患者，观看患者

15、病情变化；2、依照患者病情，测量生命体征；3、依照医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、依照患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。四、III级护理指征1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点1、每3小时巡视患者，观看患者病情变化；2、依照患者病情，测量生命体征；3、依照医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。2009.7.1修订 消毒隔离制度必须认真贯彻执行卫生行政部门颁布的“消毒隔离工作常规”。必须使用有国家卫生许可证的消毒剂、消毒器械和一次性的医疗、卫生用品。进入人体组织或无菌器械的医疗用品，必须达到灭菌，各种

16、注射、穿刺、采血器械必须贯彻一人、一用、一灭菌的方针，凡接触皮肤、黏膜的器械和用品必须达到消毒或灭菌。医护人员上岗必须衣帽整洁、进入治疗室、换药室、无菌室，必须戴好口罩、帽子，从事各种治疗，操作前后均应洗净双手，用托盘到规定处置室进行操作。污物处理必须遵循三个原则。（1）消毒-清洗-消毒原则。（2）妇产科、皮肤科污物四步法消毒（消毒-煮沸-清洗-消毒）（3）一次性用物，用后分类放置，统一处理。医院手术室、无菌室、换药室等，空气、物体表面和医疗用具等必须符合国家有关卫生标准，做到每日消毒2次，每周完全清洁1次，每月做细菌培养1次，一旦培养细菌数超过规定的标准时，必须采取措施，重新消毒。医院必须有

17、消毒隔离工作制度，医院治理部门，定期对医院消毒灭菌工作进行监测。认真做好出院、死亡患者床单位的终末消毒，床褥等用紫外线照射或臭氧消毒，床头柜、床档等用有效消毒药液擦洗，铺好备用床预备迎接新病人入院。各种消毒物品、如无菌包等必须干燥保存在专柜之中，注明有效日期，一般为14天，梅雨季节为7天。10、对专门菌种，如铜绿假单胞菌、厌氧菌、结核杆菌等感染伤口，按专门菌种处理，更换敷料应及时焚烧。11、发生医源性感染，导致传播流行，应及时报告当地防疫站和上级卫生行政部门，采取有效消毒措施杜绝播散。12、隔离病房、隔离病室及床边隔离，必须按传染病原则执行。13、各种物品消毒灭菌具体方法参考消毒细则。护理文件

18、书写制度护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，记录着患者住院期间的生命体征，各项医疗、护理措施，是医疗、护理、教学及科研的宝贵资料和重要依据，具有法律证明效果，也体现了医院的治理水平和工作质量，应严格对待，认真保管。各种护理文件的书写要求：记录及时、准确、真实、完整，内容简明，应用医学术语确切。护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、无错不字、标点正确。护理记录单书写应用蓝黑、碳素墨水。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文件应按照规定内容书写，并有相应的医务人员签名。实习期间、试用期间的医务人员书写的病历，应当通过

19、在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名。进修人员应当同意进修的医疗机构依照其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。护士长有批阅、修改护士书写病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人签全名，并保持原记录清晰、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写的病历，有关人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。八、具体书写要求参考护理文件书写细则。差错事故登记报告制度一、各科室均应建立差错事故登记本，由专人负责认真进行专册登记，按时上报。二、凡发生医疗差错事故，有关人员应积极采取各种措施，以减少或消除不良后果，并及时主动向科室汇报；科室应及时向护理部或医务科及分管院长汇报。发生I类差错1小时内责任人向护

20、士长报告，护士长24小时内上报护理部，严峻者及时报院部。三、各科室每月做好差错事故的统计报表，于次月5日前交护理部。四、事故或差错发生后，不得弄虚作假、隐瞒、包庇、掩盖事实；不得伪造病史欺骗领导，如有发生要追究有关各级当事人的责任，严肃处理，直到同意法律制裁。五、各科室应及时对所发生的差错事故进行认确实讨论分析，找出缘故，进行定性，制定改进措施，提出处理意见，并对全体人员进行教育，吸取教训。六、危重病人一旦发生医疗事件，报告制度参照上述情况执行。物品、药品、器械治理制度物品治理制度1、各部门物品、财产、设备由护士长全面负责治理。2、物品、财产、设备应做到定点放置，并有护士长分不指定专人保管，建

21、立帐目，健全领取、报损制度，做好记录，保证帐物相符。凡借出物品必须要有登记手续，经手人应签名，并报请护士长同意，抢救物品不得随意外借。财产等必须做到每班清点，如有遗失，及时查找缘故，并及时向护士长汇报，依照情况承担相应的赔偿。5、仪器、设备要有操作记录，保证呈备用状态。6、护士长、保管人员因工作需要调动时，必须认真做好移交手续，并做到清点双方签名。药品治理制度医院各病区都设有小药柜，由治疗班人员专门治理，所备药物品种、数量应依照各科室具体用药情况而定。病房备用药品有一定基数，工作人员不得擅自使用或外借。病房药品应建立帐册，每日清点，帐物相符，由治疗班人员专门保管，每周有总对。每次使用后，要及时

22、依照医嘱予以补充。药品标签清晰、醒目，固定放置，要有编号并与登记本相符。药物过期、变质、药瓶损坏要及时与护士长联系予以更换、解决。要依照各种药物的不同性质分不妥善保管。麻醉药、剧毒药应严格交班并加锁保管，做到双人双锁专柜保管，每次使用后均应记录。外用药标签为红色，内服药标签为蓝色，做到分开放置。氯化钾标签应用红笔书写。对光不稳定的药物如氨茶碱应用避光纸遮盖保管。对热不稳定的如血清、胰岛素等应放入冰箱保管。贵重药应专柜放置，三班清点。消毒药品与其它药品应分开放置，专柜摆放。各种药物应按有效期的先后顺序排列和使用，要求从左到右。如病人停药或出院，应及时将药品退回药房。器械治理制度有专人负责保管，定

23、期检查，保持清洁、干燥、性能良好，做到每班交接。2、使用的器械必须了解其性能及保养方法，使用后要通过消毒-清洁-消毒后归还原处。卫生宣教制度病人住院后要详细介绍病区环境、有关的规章制度及专科疾病防治知识，使病人尽快熟悉医院新的环境，增加医学知识，安心治病。在病人住院期间要反复进行健康宣教，贯彻预防为主的方针，讲解有关的疾病防治知识，包括药物名称、服药注意事项、合理饮食、手术过程等，增强患者战胜疾病的信心，配合治疗、手术及护理工作的顺利进行。出院前要做好有关的功能锻炼指导，增强抗病能力，出院后一周内进行电话回访，了解病人疾病恢复情况，进行相应的卫生知识宣教。四、科室每月必须召开公休座谈会2次，向

24、病员进行卫生宣教，听取病人对医疗、护理工作的意见。饮食治理制度病人入院后，护士要严格依照患者病情，遵医嘱正确书写饮食单交营养室。护士每日三餐要协助配餐员正确发放饮食，防止差错发生。病员开饭时护士要加强病房巡视，了解病员进餐情况，及时与医师联系，调整饮食结构。四、征求病员对医院饮食的意见，加强与营养室沟通，对专门饮食病人要严格操纵饮食量，做到记录正确，以免阻碍治疗效果。五、对营养不良的患者要鼓舞进食，以增强体质，早日康复。六、病区病人的床尾必须有与医嘱相符的饮食卡，每次饮食调整要及时更换床尾的饮食卡，护士长平日要不定期抽查，每周要进行总对。探视陪客制度探视者按医院规定时刻进入病房，每次不得超过2

25、人，以免影响病人休息。1.2米以下的儿童不得进入病房。危重病人的家属可持医院的病危通知单随时探视，如病情不宜探视者医护人员须做好解释工作。医师决定病人是否需要陪护，由病区护士长及时签发或撤消陪护证，陪客以一人为限。陪客因事临时离开患者，应向当班护士讲明去向及返回时刻。取得当班护士同意后方可离去。若陪客经常外出，已失去陪伴意义，病区护士长可停止其陪伴，收回陪客证。结束离院时，应将借用物品交还护士办公室。探视、陪客者应注意仪表大方，不穿汗背心、拖鞋入院。探视、陪客者必须遵守医院规章制度，不在患者面前谈论任何病人的病情，不得翻阅病史，不在病房中高声谈笑，不在病室内吸烟，不乱抛果皮纸屑，保持病室整洁、

26、洁净。探视、陪客者要爱护公共财物，节约用水、用电，如有损坏照价赔偿。7：3010：30 为大夫查房时刻；12：3014：30为病人午休时间；20：30后为病人入睡时刻，为给病人制造更好的医疗、护理、康复环境，上述时刻段为非探望时刻。护理安全治理制度建立差错事故登记报告制度，对发生的差错事故、意外每月进行讨论、分析，制订整改措施并做好记录。发生护理差错后依照性质不同上报职能部门，由科室填写护理差错事故登记表，上缴护理部汇总，并填写在护士长手册上。三、护理部每季度开展全院性护理差错案例分析，查找发生缘故，提出整改方案，杜绝护理隐患及差错事故发生，保证医疗护理安全。四、执行查对制度，严格遵守“三查七

27、对四不准”。 三查为：操作前、操作中、操作后查。七对为：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时刻、 对方法。 四不准为：不准打错青霉素、不准输错血、不准抱错婴儿推错 尸体、不准接错手术病人开错手术部位。五、每天做好医嘱查对，日班三人查对当日医嘱，一人查病历卡，一人查电脑，一人查治疗卡，三人要签全名，对重整的长期医嘱要双人核对并签名，夜班查对中班医嘱，第二天主班查对昨日夜班医嘱。六、严格执行每周1次的医嘱总对制度并签名，对发生差错的科室，要按时上报护理部。七、做好治疗查对制度，有治疗班排药，中班护士核对，当日加药者再次核对并签名，输液者再次核对并书写输液记录并签名。八、青霉素皮试必须有二人

28、看结果，做好双签名，皮试阳性者按要求做好11个统一的标记，青霉素输液必须用红网套并有双人核对签名，输液过程中要加强巡视紧密观看有无反应。九、化疗药、升压药等专门性药物要严格操纵滴速，严密观看患者病情变化，每小时记录一次输液巡回卡。十、认真执行输血双人核对签名制度，配血时严格遵守一人一针一管，输血过程中加强巡视，严密观看输血反应。十一、临床上一般不执行口头医嘱，除非在抢救病人时，但必须要求护士再重复一遍并保留使用过的药液瓶，便于事后查对。十二、严格杜绝护理不安全因素，各种物品必须做到定点放置。十三、严格遵守护士交接班制度。 2008、3修订出院患者回访制度为进一步加强我院行风建设，提高服务水平，

29、构建和谐的医患关系，提高患者中意度，依照我院实际情况，开展出院患者回访工作：一、出院回访必须在患者出院后1-2周内完成。二、出院患者由床位护士负责回访，要紧是采取电话形式，对自己分管的患者进行回访，回访的要紧内容包括：询问患者康复情况、听取患者及家属的意见和建议，并进行健康教育和用药指导。三、原则上要求出院患者回访率达到100。四、要及时登记患者的病情、诊断及联系电话，要求出院患者均有登记，对患者回访后做好回访记录。护理部会议制度护理部依照工作需要召开全院护士大会、护士长会议、专题讨论会、业务学习等。二、全院护士大会每年召开23次，总结和布置工作，表彰先进、进行素养教育、安全教育等，不得无故缺

30、席。三、按规定每二周召开护士长会议1次，有专门情况随时召开，传达市、区卫生局精神及院部的各项任务，布置护理工作内容，落实护士的奖惩考核，分析工作中存在的问题，提出整改措施，并协调好各科室的关系。每次护士长会议、全体护士大会、专题会议、业务培训等都要做好记录并签名。质量监操纵度医院要建立、健全以分管院长为领导的二级质量治理监控考核网络，做到目标明确、治理到位。护理部每月应对全院的各护理单元进行全面的质量检查，平日要多深入临床不定期进行抽查，同时可利用护士长夜查岗、节假日检查等多种形式，及时发觉护理工作中存在的问题。三、护理部每月依照护理检查中存在的较大问题，发放护理质量反馈表，科室要认真总结、讨

31、论，提出整改的措施。护理部每季度要召开一次护理质量讲评会，分析护理工作中存在的问题，发生的缘故，提出整改的措施。四、医院成立各护理质量考核小组，每月开展活动。 五、各科室要设立护理质量检查员，平日协助护士长把好科室的护理质量关，进一步提高护理质量，杜绝差错发生。六、护士长平日要加强对护士岗位职责的检查与考核，做到每周2次，全面的质量检查每周1次。2007、7修订新技术治理制度一、新技术是指本院过去未开展的项目和未应用的医疗、护理等技术，并有较高的社会效益，对医疗、护理、预防工作质量的提高有较大的促进作用的项目。二、新技术的开展必须先提出申请，填写新技术开展申请表，注明开展的目的、价值等由相关职

32、能科室论证后，上报院部批准。三、如开展的新项目，需添置必要的仪器、设备，有关的科室负责人应填写医疗设备、仪器请购单，经总务科、财务科签署意见后，由院部批准方可购买。四、购进的医疗设备、仪器必须通过严格的验收，由专门的技术人员进行安装、调试，保证性能良好。五、对具体的操作人员要加强上岗前的培训，做到熟练掌握，操作娴熟，并做好操作、检测、维修等登记工作。各级护理人员考核制度为落实各级护理人员的岗位责任制及贯彻各项护理操作规程与常规，必须进一步建立和健全各级护理人员治理与考核制度。一、护士长考核制度：1、每月有工作打算与小结。2、晨间提问每周二次。3、开展护理查房每月一次，并积极开展新业务，新技术及

33、护理科研。4、参加科主任查房每周一次。5、对护士考核每月一次，有记录，并有奖惩记录。 6、组织科内或病区业务学习每月一次，覆盖面50%。7、组织质控自查并有记录。8、督促护理人员严格执行各项规章制度，建立差错事故登记讨论记录本。9、定期召开工作人员、病员及陪客座谈会，听取对医疗、护理及膳食方面的意见（每月至少一次）。二、护士考核制度：1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。3、严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。4、护理文书书写规范，符合要求。5、按时巡视病房，紧密观看病人病情变化。6、认真参加院、科业务学习。三、护师考核制度：1

34、、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。3、严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。4、参加危重、疑难病人护理工作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。5、认真参加院、科业务学习。6、负责护士临床实习的带教。7、指导护士正确执行医嘱及各项护理操作规程，发觉问题及时解决。四、主管护师考核制度1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。3、严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。4、解决本科护理业务上疑难问题，指导重危、疑难病人护理打算制定和实施。5、认真参加院、科业务学习，完成讲课

35、任务，每年撰写护理论文至少一篇。6、负责进修护士和护士临床实习的带教，负责讲课和评定成绩。 7、督促检查护士正确执行医嘱及各项护理操作规程，发觉问题及时解决。2007、7修订各级护理人员培训制度一、在护理部统一领导下，每年依照制订的培训打算与内容，结合护理队伍各级人员知识结构，以多渠道、多层次、多形式的方法充实和更新差不多知识和技能，加深和拓宽专业概念和技能，进一步提高护理技术水平。二、制定各级护理人员接着教育治理条例，依照条例规定将所获得学时、学分予以登记，并做为业绩考核、注册、聘任及晋升专业技术职称的条件之一。三、实施青年护士培养指导老师负责制，每时期由指导老师进行考核。四、加强中医理论学

36、习，有打算安排西医院校毕业的护士参加中医基础培训，提高中医理论及操作水平。五、每年依照临床需要制定合理的护理人员业务学习培训内容，定期组织全院性业务学习。六、定期组织各种临床讲座，以满足不同层次需要。七、定期组织护理查房考核。八、对新进护士进行上岗前的培训，必须通过理论及操作考试合格后，才能进入临床。具体的培训内容包括：护士职业道德规范、岗位职责、操作规范、护理安全教育、护理差错缘故分析等。九、新进护士第一年不可独立值班，每人必须轮转34个科室，轮转结束前必须通过理论及操作考核。轮转期间要加强学习，必须通过全国护士注册资格考试。十、要服从工作安排，工作二年以上的护士依照需要轮转到急诊室参加翻班

37、工作，提高急救水平和现场应变能力。十一、积极参加院部及护理部及科室组织的业务学习，不无故缺席，熟练掌握本科及专科护理知识，掌握危、重病人的抢救配合过程，熟练操作本科室的急救仪器等。十二、每季度进行一次理论、操作考试。2007、7修订护士长查岗制度通过护士长查岗了解病区的护理工作情况，及时发觉护理工作中存在的问题，协调好科室之间的矛盾，总结护理工作经验，不断提高护理质量。值班护士长代表护理部处理护理工作的各项事务，及时传达各项任务、处理好各种矛盾。检查护理工作质量，包括护士在岗情况、规范操作、病房整洁、病情掌握等方面内容。同意上级领导检查，遇到护理突发事件，合理组织、安排各科室的护理人员，协调做

38、好科室危重病人的抢救及联系工作。做好护士长查岗记录，发觉问题及时指出，并与次日向护理部和相关护士长反映。负责值班期间各项护理工作的落实，加强病房巡视。每周组织护士长夜查岗2次，双休日、节假日安排护士长值班，减少护理薄弱环节。新技术、新项目申报审批制度新技术、新项目的含义：是指本院过去未开展的项目和未应用的医疗、护理等技术并有较高的社会效益和对医疗、护理、预防工作质量的提高有较大的促进作用。二、新技术、新项目的开展必须提出申请，填写新项目、新技术开展、应用申请表，由相关职能科室论证后，报请院部批准。如开展新项目、应用新技术需添置必要的仪器设备，有关科室填写医疗设备、仪器请购单，经总务科、财务科签

39、署意见后，由院部批准方可购买。教学治理制度主管护师的再教育制度及要求：1.安排外出参加每年类学分15分，类学分5分的市、区级再教育培训学习，以提高内涵及业务修养。2.每年撰写论文一篇，并争取送交市、区级交流。3每年组织科室/病区教育查房一次，担任全院性业务讲课主讲老师1-2次。4鼓舞参与护理科研。5临床带教，协助科室/病区护士长搞好科室业务治理。二、护师的再教育制度及要求：1完成每两年30学时的再教育培训。选送优秀护师参加市、区组织的各种类型的培训班、学习班，开拓知识面。2选拔优秀人员参加护理部组织的全院性业务授课。3担任临床青年护士的带教工作。4每年撰写论文一篇。5配合护士长参加科室质量检查

40、。 三护士长的再教育制度及要求：1安排护士长按职称要求完成每年规定的学时、学分再教育培训，以市级培训为主。扩大知识面培训，如：治理人员上岗培训、现代护理技术进展与应用等等。2轮流参加新技术、新业务项目的培训和操作。3每月组织科室护理教学查房一次，并轮流参加夜查房。4要求认真做好对带教老师的培训及新护士的带教。5参加竞聘上岗，优胜劣汰。6组织好每月一次的科室业务学习。四、护士的再教育制度及要求：1组织安排每位护士每二年30学时的市、区、院级再教育培训。2组织参加每月一次的护理业务讲座。3学习西医及中医护理基础知识与辨证施护知识。4组织参加三基训练：科室每月三基理论考试一次，技术操作考试一次，每季

41、度护理部组织三基理论和技术操作考试各一次。青霉素治理制度一、医、护人员应熟悉青霉素的性能和副作用，严格掌握适应证，做到合理用药和防止滥用，以免白费药品及增加发生过敏的机会。二、凡需使用青霉素的病人，用药前医、护人员必须详细询问患者有无过敏病史（包括本人及其家属对青霉素有无过敏史），对其他药物的过敏疾病史，以决定是否使用青霉素。三、对需使用青霉素的病人，须按卫生部规定的统一方法，认真做好青霉素皮内试验，对过去有过敏史的患者不得使用青霉素，也不可作过敏试验，做皮内试验后住院病人的皮试结果在医嘱上注明，同时填入体温单、治疗卡、和门诊卡上，门急诊病人的皮试结果除在门诊卡上注明外，还须在注射单上注明并写

42、明日期，同时严格按照青霉素阳性标志的规定做好各种标志。四、尽管青霉素皮试结果是预测青霉素过敏体质的重要依据，但皮肤试验阴性者，仍有个不人在注射青霉素后会出现严峻反应，注射前必须备有肾上腺素等抢救药品。五、已停用青霉素3天以上（不含第3天）者，需再次注射青霉素时，应重新做皮肤试验。六、抽取青霉素稀释液及注射青霉素时，严格执行一人一针筒一针头，青霉素注射器须决对专用。七、使用青霉素须做到即冲即用。八、青霉素不得作局部用药。青霉素一旦发生过敏性休克，必须分秒必争，就地抢救直至病人脱离危险，不宜移动转诊。输血治理制度一、护士接到输血申请单后，必须核对患者床号、姓名、性不、年龄、住院号、病区/门急诊、诊

43、断和输血治疗同意书。贴在试管上的条形码标签，必须填写患者的姓名、床号、病区。二、抽取血型交叉配血试验时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班大夫）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者、核对者在输血申请单反面签全名。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分不采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。 三、血标本与输血申请单有护理人员或专职人员同时送交血库，双方进行逐项核对。 四、配血合格后，由护理人员到血库取血。 五、取血和发血的双方必须共同核对患者的病区/门急诊、床号、姓名、性不、住院号、血型、血液有效期及交叉试验结果，及血液外观等，

44、准确无误后，双方共同签名后取回。 六、输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班大夫）按照“三查，九对”标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时在输血单反面签上输血时刻及执行者、核对者的全名，准确无误方可输血。 七、取回的血应尽快输用，如遇专门情况，未能按时输血，应及时与血库联系，不能将血放入病区一般冰箱内。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，幸免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。 八、输血时，由二名护士（夜间一人当班与值班大夫）带病历共同到患者床边核对患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型等，确认与输血单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观看23分钟后离开。 九、输血前后用生理盐水

45、冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再接着输注。 十、输血过程中应先慢后快，在依照病情和年龄调整输血速度，并严密观看患者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： （1）减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。 （2）立即通知医师及时检查、治疗、抢救。 （3）保留余血、通知血库，查找缘故，做好记录。 十一、输血完毕后，护士将输血单贴在病史的一般检查粘帖单上，空血袋用专用容器送回血库保存至少一天。2007、7修订护理会诊制度科间会诊由病区护士提出，经护士长批准后填写护理会诊单，并由护士长审核、签名后与护理部联系，简述病情与会诊目的。护理部同意会诊单后，应派护理

46、会诊小组成员前往会诊，对一般会诊应在48小时内会诊，急诊会诊应立即前往。会诊时，申请会诊的的床位护士应在场，向会诊护士长介绍病情。会诊护士长会诊后应在会诊记录本上详细填写会诊意见，供申请护士参考、执行。会诊护士长如遇见自己解决不了的病例应及时请示护理部协调解决，不可推托病人，延误会诊时刻。各科的病人要急会诊时，一般应先请示本科室护士长，再请相关的护理会诊组成员会诊。如因病情和时刻上不同意，可由当班护士直接邀请，被邀请的会诊护士长应前往。申请会诊科室应在护理会诊单上写明会诊目的，会诊后应在会诊记录本上填写会诊记录。全院大会诊，急、危重及疑难病例需要护理会诊时，由科室护士长提出，经护理部同意，并确

47、定会诊时刻，邀请有关护理会诊小组成员参加，一般由申请科护士长主持，护理部要有人员参加，护士长报告病例，床位护士做会诊记录。护理会诊组：压疮会诊组、呼吸机会诊组，会诊组成员具体有护理部、内科护士长、外科护士长、急诊科护士长组成。护理疑难病例讨论制度各病区护士长对科室一级护理病人，组织全科护理人员进行病例讨论。二、先由床位责任护士汇报病情、分析所有的检查资料、目前存在的要紧护理问题、采取的护理措施及效果评价。三、到会护理人员对病例存在的护理问题、护理措施、护理效果进行认真讨论，提出下一步的护理打算、措施，完善个案护理，保证护理质量。四、责任护士应详细记录讨论情况，并将讨论结果记录在“护理病例讨论记

48、录本”。五、如遇本科室解决不了的疑难病例，应及时请示护理部协调解决，必要时护理部可委派其他科室护士长共同参与病例讨论，并将讨论结果记录在“护理病例讨论记录本”。六、护理部不定期检查讨论记录。2007、7修订危重病人抢救制度一、抢救危重病人应按照病情严峻程度和复杂情况决定抢救组织工作，并启动绿色通道，做到先抢救用药后挂号付费。如遇呼吸心跳骤停、大出血、休克、严峻创伤、急性中毒等重危病人，急诊预检护士应立即安置病员于抢救室，同事通知相关科室大夫。二、接诊护士应在首诊医师到达之前作相应的处理，并进行生命体征监测，建立输液通道、吸氧。三、首诊医师应迅速对病情初步诊断并予紧急处理，想家属及护送人员了解并

49、告知病情，同时立即报告上级医师组织抢救。四、参加抢救医务人员要严肃认真、积极主动、听从指挥，做到明确分工，紧密协作，做到一科抢救多科支援。五、持绿色通道的危重病员，药剂、检验、放射等相关科室应积极配合，及时准确处理，不得阻碍抢救工作。六、口头医嘱准确、清晰，护士执行时要复述一遍，幸免有误，并及时记录。各种急救药物安瓿、输液瓶（袋）、输血袋用完后暂行保留，以便统计与查对。一切急救物品实行“五定”制度（定量供应、定点放置、定人保管、定时核对、定期消毒），各类仪器要保证性能良好，做到班班交接并有记录，用后归还原处，清理补充。危重患者的护理治理制度一、对危重患者的护理按护理常规中特不护理，一级护理的要

50、求进行实施。二、严密观看病情变化，注意监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道通畅，准确记录24小时出入量。三、依照患者具体情况遵医嘱给予必要的监护。四、预备抢救仪器，器械和抢救药物呈备用状态，一旦发生变化立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。五、及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。六、按常规落实各项护理措施，严格执行无菌操作原则。七、及时记录危重护理记录单，有详细的病情变化记录及重点护理措施。八、做好基础护理和生活护理。九、了解患者心理，给予心理护理并进行健康指导。十、依照危重患者护理要求，护理部、护理质控小组及护士长定期进行检查。十一、护士长依照患者病情做好护士人力配

51、备，确保危重患者的护理质量，必要时护士长可向护理部报告。防跌倒、坠床病人治理制度一、护士必须熟练掌握跌倒、坠床安全防范措施及发生意外时的应急预案。二、护士应对每位新入院病人进行跌倒、坠床风险评估，住院期间则采取随时和定期相结合的评估方法，即病情发生变化时随时评估。三、评估分值6分者，护士应填写“跌倒、坠床风险评估表”，并每周进行评估及实施相应的防范措施；评估分值8分者，护士长每周督查；评估分值10分者，经护士长确认后24小时内上报护理部。四、护理部接报后24小时内进行会诊登记并定期督导，对存在的问题及时进行分析、反馈、整改。五、对预报登记的病人应加强巡视监控，及时发觉护理隐患，确保防范措施落实

52、到位。六、一旦发生跌倒、坠床意外事件，立即按相关应急预案处理，并及时报告护理部。2009、9修订导管护理治理制度一、护士必须熟练掌握各种导管的安全操作流程及发生意外时的应急预案。二、护士应对每位新入院病人进行管路风险评估，住院期间则采取随时和定期相结合的评估方法，即病情发生变化时随时评估。三、评估分值10分者，经护士长确认后24小时内上报护理部，护理部接报后24小时内进行会诊登记并定期督导，对存在的问题及时进行分析、反馈、整改。四、做好安全防范措施，妥善固定、按时巡视确保导管有效引流。五、对患者进行安全防范教育并取得患者配合，对躁动者给予必要的爱护性约束。六、一旦发生导管滑脱按应急预案处理，依

53、照病情采取相应措施并报告大夫，同时紧密观看患者全身情况。2009、9修订护理人力资源调配制度一、各护理单元依照工作性质、工作量配备一定人力，由护士长自行安排，合理调配。二、科室如发生重大抢救等专门事件需临时调配人员，由护理部与各护理单元护士长协商解决。三、跨科室的护理人力资源调配，由护理部与各护理单元护士长协商解决，依照护理工作量做好人员调配工作。四、节假日、夜间突遇特大抢救和特护患者，值班护士应及时向护士长汇报，护士长必须及时赶到现场，协助指导部和做好人员调配工作，并向护理部汇报。五、各护理单元依照科室特点、工作需要可实行弹性排班。2008、12修订病人身份识不制度为保证护理安全，护士在下列

54、各关键流程中，应该对患者身份作准确性识不： 在实施治疗护理前，尤其是在采血、给药、输血前。 病人转运交接时（尤其是危重病人、大手术病人）。转运途径：1.急诊病房、手术室、ICU2.手术室 病房、ICU3.病房病房 病人手术前 使用腕带的专门患者：手术、昏迷、神志不清、精神异常、无自主能力的病人、急诊抢救室的病人。二、具体要求：1.病人床头卡规范挂于病人床尾。2.护士与病人核对姓名时必须采取双向核对法（护士问，病人答）。 3.手术病人认真填写“手术病人交接核查表”，做好患者身份确认。三、确认程序：查看病历，确认医嘱核对床头卡与病人双向核对姓名（专门病人核对腕带）。2008、12修订护理部奖惩制度

55、一、护理部为表彰优秀，激励全体护士共同进步，定期对各级护理人员进行绩效考核，评选出的先进科室与先进个人给予精神及物质奖励。二、依照每月护理部质量检查结果，对存在问题的科室及个人与每月奖金考核挂钩。三、护理部组织每周两次夜查岗及节假日查岗，发觉问题给予及时整改，并依照情况给予一定的奖惩。四、每年同意上级主管部门的检查，对检查优秀科室及个人给予一定的奖励。五、每年对在临床教学工作中认真负责，关爱学生，按打算保质保量完成教学打算，受学生好评的带教老师给予一定的奖励。六、每季度组织全院护理人员理论、操作考试，按照考试成绩给予一定的奖惩。七、积极鼓舞护理人员撰写护理论文及参加科研课题活动，对年内在正式期

56、刊上发表论文者、承担院级以上课题科研要紧负责人进行奖励。2008、12修订护理质量监操纵度一、依照上海市护理质控中心下达的护理质量标准实行二级监控，即：护理部各护理单元，实行护理质量治理委员会负责制，各科有与护理部相对应的质控组织，实行全面护理质量监控。二、护理监控组每月必须对所分管质控项目进行全面检查，其检查结果记录在护理质量督察本上，按时交护理部。三、护理部每月对全院护理质量相关项目随时抽查，覆盖面达到全院各护理单元，并做好记录及资料汇总，并反馈到各科室。四、每季度召开护理质量讲评会内容包括护理安全分析、护理质量综合评价、整改措施落实情况。五、护理质量治理委员会每年组织活动3-4次，拟定年

57、度工作打算，修订质量评估标准，查找薄弱环节，商讨有效改进方法，确定公关项目，学习质量治理知识，强化自身建设。六、各质量治理委员会必须对全年活动情况作总结汇报，护理部对优秀质量治理委员会给予奖励。2008、12修订护理缺陷治理制度一、有健全的护理安全监控网络，并有效运行。发觉或发生过失行为或产生护患争议，应立即进行监控或跟踪调查，并及时汇报。二、有切实可行的预防措施和应对策略，发觉或发生过失行为应立即采取有效措施，使对患者和护理人员的损害、损失降至最低。三、疑似输液、输血、注射等药物引起的不良反应或争议应立即汇报，并由医患双方共同对现场实物进行封存或启封，实物交医疗机构保存，如需检验应由双方共同

58、指定具有检验资格的检验机构进行。四、发觉或发生医疗事件争议时，患者的客观记录不得涂改、伪造、隐匿、销毁，如：护理记录、体温单、医嘱单等，应在医患双方在场情况下封存或启封。五、有完善的护理缺陷处理流程，如报告、登记、调查、分析、评估、处理等，并严格执行。附事故分级法一级事故：造成患者死亡，重度残疾。二级事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤，导致严峻功能障碍。三级事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤，导致一般功能障碍。四级事故：造成患者明显人身损害的其他后果。护理缺陷分类法（依照卫生部医疗事故处理条例）：类缺陷（严差）违反操作规程或护理常规，造成护理工作失误，给患者带来痛苦或延长治疗时刻，但未造成

59、组织器官损伤，导致功能障碍。例如：对危重患者观看不认真，发觉后未及时汇报医师，贻误治疗。2.应用专门药物，如：麻醉药、生物制剂（胰岛素等）、氯化钾、洋地黄等，注射方法或剂量不正确而发生反应者。3.查对不严，输入液体肉眼可见霉菌团、异物，或输错血、错打青霉素，或未作青霉素皮试注射青霉素，而发生不同程度的反应者。4.昏迷、危重患者和小儿等发生坠床、跌倒，造成头部血肿，在、软组织扭伤、骨折等。5.热疗或保暖中造成烫伤，面积0.25%，深以下者。6.使用未消毒器械或消毒过期器械施行手术者。7.各种穿刺、治疗，专门化验标本取错、送错、损坏、遗失等。8.其他类似上述情况者类缺陷违反操作规程和护理常规，造成

60、护理工作失误，但未给患者造成显性痛苦。例如：错服、漏服药物，漏做过敏试验，但用药后无不良反应。漏发、错发治疗饮食。其他类似情况。类缺陷一般性错误，未阻碍治疗也未给患者造成任何痛苦。报告制度和报告流程护理人员在医疗、护理活动中发觉护理缺陷，应立即向所在的科室护士长、床位医师汇报，积极采取补救措施，尽最大努力幸免或减少对患者人身损害和精神压力。疑似严峻缺陷、纠纷时，病区护士长必须尽快向护理部、医务科汇报，最迟不能超过24小时，一般缺陷在72小时内汇报，隐瞒不报者一概追究责任。与护理缺陷相关的实物如标本、药品、器械、用具、记录应按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改，对疑似输液、输血、药物引起的不