连续性血液净化讲义

1、连续性血液净化定义连续性肾脏替代治疗Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)连续性血液净化Continuous Blood Purification(CBP)指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称CRRT的历史1960年，Scribner等人提出CRRT1977年，Kramer等人将CAVH首次应用于临床1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论CRRT的历史1984年，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，

2、第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名）2000年，Renal support （第五届CRRT国际会议）16th International Conference on Continuous Renal Replacement Therapies February, 12-16, 2011, San Diego, California, USA命名 认识核心 连续性肾脏替代治疗 CRRT 单纯替代肾功能连续性血液净化 CBP 清除溶质肾脏支持治疗 ? RST ? 支持手段CRRT的历史Ronco等(2002) 提出多器官功能支持治疗(multiple organ support t

3、herapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位常见毒素和细胞因子分子量大小小分子物质尿素Urea60肌酐Creatinine113尿酸Uric Acid168中分子、大分子物质多肽Peptide A778维生素B12Vitamin B1213552 微球蛋白2-microglobulin11800肌球蛋白Myoglobin17000白介素1Interleukin-1 17000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TNF39000-225000白蛋白Albumin66000CRRT的原理弥散溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程跨膜弥散的过程称为透析小分子毒素CRRT

4、的原理对流溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动血液滤过的基础中、大分子物质血液净化模式如何选择TextTextTextCRRTIHDSLEDPEHPCPFAECMO单一的治疗模式无明显优势序贯治疗是今后发展的趋势杂合式治疗模式将受到青睐个体化治疗模式将逐渐推广亚病种的模式探讨亟需解决临床科研设计需进一步细化血液净化（blood purification，BP）肾脏替代治疗（RRT）血液灌流（Hemoperfusion，HP）血浆吸附（Plasma adsorption，PA）血浆置换（Plasmapheresis，plasma exchange，PE）血液透析（hemodialysis，H

5、D）血液滤过（Hemofiltration，HF）血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）免疫吸附（Immunoadsorption,IA）血浆滤过吸附（plasmafiltration coupled with adsorption; CPFA）内毒素吸附（Endotoxin adsorption,EA）肾脏替代治疗（RRT）分类连续性肾脏替代治疗（CRRT）缓慢连续超滤（SCUF)连续静静脉血液滤过(CVVH)高容量血液滤过(HVHF)连续动静脉血液透析(CAVHD）连续动静脉血液滤过(CAVH)连续静静脉血液透析(

6、CVVHD)连续静静脉高通量透析(CVVHFD)连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)）连续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)间歇性肾脏替代治疗（IRRT)间歇性血液透析（IHD）缓慢低效血液透析（SLED）短时血液滤过（SVVH）脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）间歇性血液透析滤过（IHDF）RRT分类依据：持续时间长短血液循环的方式溶质清除的方式透析剂量CRRT技术要求血管通路血管通路一般选择中心静脉置管，非内瘘和动脉置管锁骨下静脉：CRBI发生率低，管腔狭窄、血栓形成、压迫止血不易颈内静脉：HD中心首选，CRBI风险高于锁骨下静脉，ICU中心是否如此？股静脉：ICU首选 血肿发生率低、易

7、止血 CRBI发生率与颈内静脉相似（Parienti JJ,et al.JAMA2008;299(20):24132422) 穿刺方便，技术要求低（Kloichue K,et al.AJKD2007;49(1):99108)CRRT技术要求血管通路选择生物相容性较好材料，聚氨酯或硅酮导管直径1014F,长度2535cm（股静脉）双腔导管，超声引导下穿刺可提高成功率，减少并发症Tordoir J,et al.Nephrol Dial Transpant 2007;22(S2):ii88-117Leblane M,et al.Clin Nephrol 1996;45(5):315319Ganaud

8、 B,et al.Contrib Nephrol 2008;161:3947. 无禁忌的常规患者，特别是有出血倾向的高危人群枸橼酸肝素/AN69 ST枸橼酸使用禁忌、血栓性疾病、高凝状态低分子肝素 枸橼酸使用禁忌、血栓性疾病、高凝状态联合抗凝枸橼酸联合肝素/低分子肝素无肝素抗凝出血倾向同时存在枸橼酸禁忌的患者 CRRT抗凝方式的临床实施个体化的选择尤为重要CRRT技术要求抗凝问题评估出血风险，个体化抗凝： 无出血风险：全身抗凝(不建议使用生理盐水常规冲洗管路） 高出血风险（活动性出血、Pt小于6万、INR大于2、APTT 大于60S、24小时内出现出血）：首先局部抗凝或不使用抗凝剂普通肝素：无

9、出血风险，根据APTT或ACT调整 全身抗凝：首剂1640mg，维持416mg/h（Monchi M,et al.Intensive Care Med 2004;30(2):260265)，APTT正常值的11.4倍（Oudemans G,et al.Intensive Care Med 2006;32(2):188202)低分子肝素：出血风险低于普通肝素，抗凝效果与安全性与肝素相似ICU较少使用前列腺素：不单独使用，肝素联用可延长滤器寿命，降低血小板降低风险（低血压？） CRRT技术要求抗凝问题作用特点：先天或后天AT缺乏、HIT、出血倾向者 抗凝、抗纤维蛋白形成和抗血小板聚集 不会导致出血

10、时间延长 不会导致血小板减少 下调炎症、调节内皮功能使用注意事项 肝脏代谢，肝功能异常慎用 半衰期2040min，决定不同给药方案 2010SOP推荐CRRT时剂量12ug/kg.min滤器前持续输入（3.67.2mg/h） 有研究表明：1.21.4mg/h就可达到有效抗凝 过敏、可能加重出血 阿加曲班（Argatroban）CRRT技术要求抗凝问题作用特点：枸橼酸可螯合二价钙离子，抑制内源和外源凝血途径，作用速度快，局部抗凝技术要点： 枸橼酸盐注射速度和血流速度成比例，钙离子注射速度与枸橼酸速度成比例 不含钙置换液，可分别输入或与置换液混合输入 一般枸橼酸盐量为2329mmol/L，10%葡

11、萄糖酸钙补充速度为2025ml/h抗凝目标监测：管道内钙离子浓度0.250.40mmol/L,患者体内为1.11.3（大于0.9，静脉血气分析）副作用：代谢性碱中毒、高钠血症、高枸橼酸盐血症枸橼酸盐抗凝Tolwani AJ,et al.Blood Purif 2012;34(2):8893Tolwani AJ,et CJASN 2006;1(1):7987Tolwani A,et CJASN 2006;1(1):7987CRRT技术要求无肝素抗凝高出血风险首选枸橼酸盐抗凝，否则无肝素抗凝【D级】肝素盐水预充管路、置换液前稀释、血流量高（200300ml/min？)无肝素抗凝与小剂量肝素：滤器寿

12、命相似，无出血风险CRRT前50001000IU/L肝素生理盐水冲洗Brophy PD, et al.Nephrol Dial Transplant 2005:20(7):14161421Tan HK,et al.Intensive Care Med 2000;26(11):16521657CRRT技术要求滤器选择滤器性能决定治疗效果，滤膜材料决定滤器性能滤膜材料：高通透性滤器有利于清除炎症介质、调节免疫以及降低脓毒血症患者血管活性药物的用量合成膜具有吸附作用，但一定时间可达到饱和，需定期更换，3小时？，24小时？可能微血栓形成降低效能，也需要更换Morgera S,et al.Crit Ca

13、re Med.2006;34(8):20992104Hass M,et al.Int J Artif Organs 2007;30(2):108117Nakada TA,et al.Mol Med2008;14(5):257263Hirasawa H,et al. Contrib Nephrol 2007;156:365370.ATN Study: 滤膜型号CRRT技术要求置换液置换液配制原则 无致热源 电解质浓度生理范围，个体化调节(血钠异常） 缓冲系统碳酸氢盐、乳酸盐或枸橼酸 不采用低渗或高渗配方重症患者CRRT置换液首选碳酸氢盐配方Aucella F, et al.Contrib Nep

14、hrol 2007:156(7):287296成分生理浓度 欧美成品浓度钠钙镁碱基糖钾磷其他物质135-1451.5 0.6-0.7535 4.03.5-5.5 1401.5-1.750.5-0.75350, 5.550，2，4水溶性维生素,氨基酸,微量元素营养底物等按需补充 置换液各种电解质成分(mmol/L)CRRT临床治疗优点维持血流动力学稳定：血流动力学不稳定、良好肾功能恢复 溶质清除率高：单位时间清除较少，但连续48h总尿素清除率高于隔日IHD液体控制较好可清除中大分子炎症介质：对流清除、免疫吸附，具有免疫调节作用护理负担较重 需要连续抗凝患者耐受性较差费用昂贵护理负担较重 需要连续

15、抗凝患者耐受性较差费用昂贵Servillo G,et al.Biomed Res Int 2013;CRRT临床应用适应症AKI伴血流动力学不稳定多器官功能衰竭 血流动力学不稳定伴容量负荷过多不伴AKI的脓毒血症、SIRS:重症胰腺炎早期严重酸中毒且药物治疗无效合并脑水肿或肺水肿的AKI严重创伤、心脏术后、严重血钠异常、横纹肌溶解综合征中毒各种原因所致AKI是CRRT的治疗指征，特别是伴血流动力学不稳定患者符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时

16、以上。采用KDIGO推荐的定义和分期标准AKI定义与分期AKI定义与分期Summary of original reports describing the incidence of AKI.发病率：住院患者10.8%67%，ICU患者35%RRT为重要治疗手段，所有ICU患者中约5%6%需要RRT,2.5%90d需要RRTICU患者中并发AKI时死亡率约7.1%50% RRT开始治疗时间？方式？治疗剂量？AKI流行病学及治疗概况适应症和RRT开始时机尿量减少：液体复苏后6小时内尿量小于100mL高钾血症：血K6.5mmol/LBUN25mmol/LCr300mol/L肺水肿或心力衰竭AKI一

17、旦发生，宜尽早进行RRTSeabra VF,et al.Am J Kidney 2008;52(2):272284RRT透析时机选择RRT模式选择:IRRTvs CRRTLins RL,et al.Nephrol Dial Transplant 2009;24(2):512518Conclusions. Modality of RRT, either CRRT or IRRT, had no impact on the outcome in ICU patients with AKI. Both modalities need to be onsidered as complementary

18、in the treatment of AKI (Clinical Trial: SHARF 4, NCT00322933, http:/ClinicalT).RCT研究：比利时7个研究中心，316例AKI患者IRRT组144例：血流量100300ml，透析液300500ml，治疗时间46hCRRT组172例：血流量10025ml，置换液10002000ml，治疗时间24/dCRRT肾功能恢复率优于IRRT开始CRRT透析依赖率低于IRRTSLED和CRRT治疗效果相似，但费用较低，护理负担较轻，有望替代CRRT研究人群：澳大利亚和新西兰，35个ICU中心，1508例患者分为747（highe

19、r intensity和761(lower intensity)治疗方法：CVVHDF(透析液/置换液=1:1），后稀释法,AN-69(金宝）主要研究终点：90天死亡率次要和三级研究终点：28天内死亡、ICU和院内死亡、终止RRT、ICU和医院住院时间、机械通气和RRT时间、90天透析状态、其他器官衰竭情况The Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level (RENAL)Study相关治疗推荐AKI后宜尽早开始RRT重症患者合并ARF的肾脏替代治疗模式推荐CRRT重症患者合并ARF时CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg.h高

20、治疗剂量CVVHDF低频次IHD是AKI死亡独立危险因素，推荐每天IHDHVHF or CVVHPE+CVVHCVVHDF血液吸附+CVVHIHD ARDS合并AKI血液净化方式选择ARDS AKISLED1 CRRT的停机时机如何把握？1CRRT何时转为低强度的透析模式（SVVH/SLED/IHD)？2肾脏替代治疗（例如CRRT/SLED/IHD）何时停止？尿量的逐渐增多 (?ml/d)2血肌酐的逐渐下降 (?mg/dl)利尿剂的影响透析的清除近期的一项小样本研究发现，AKI的生物学标志物NGAL（分子量25kD）不会被CRRT所清除，因此其下降的趋势可准确的反映肾功能的恢复，其与尿量的结合

21、判断CRRT停机指征值得期待。 张凌,付平.中华内科杂志2011(12):1-3小结 CRRT的模式及时机选择1CRRT治疗重症AKI虽然存在优势，但应避免过度治疗3合并容量负荷的重症AKI患者（2期）主张早期干预2血液净化模式多种多样，应扬长避短，个体化服务4生物标志物如何应用于停机时机的判断是今后的工作重点 KDIGO的AKI指南的剂量推荐对于CRRT的剂量，推荐使用20-25ml/kg/h（1A）,但实际操作中常需适当加大剂量才能完成治疗剂量（Not Graded）对于IHD或SLED的治疗强度，我们推荐每周Kt/V达3.9（1A）在CRRT治疗过程中我们需经常评估实际完成剂量，用以调整

22、处方剂量（2B）RRT治疗靶目标包括电解质、酸碱、溶质及容量四项平衡（1A） KDIGO的AKI指南的抗凝推荐对于CRRT的抗凝，推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素（2B）对于存在枸橼酸使用禁忌的患者，应选择肝素或低分子肝素，而非其他抗凝药物（2C）对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化（血精蛋白中和）抗凝方式（2C）对于出现HIT的患者，建议采用阿加曲班或低分子肝素（1A）重症AKIR.I.F期重症AKI好转期单纯AKI少尿型单纯AKI多尿型早期干预CVVH/f/HVHF35ml/kg/h Hybrid CRRT (HP/PE/C

23、PFA)枸橼酸抗凝CVVH/DF2035ml/kg/h SLED/f 1012hIHD/d枸橼酸抗凝低分子肝素/肝素SLED/f 1012hIHD/dHDF/d枸橼酸抗凝低分子肝素/肝素去除/治疗病因内科药物治疗纠正电解质紊乱SLED/f 1012hIHD/dHDF/d个体化治疗液体管理和电解质酸碱失衡容量负荷过多是ICU患者死亡的重要原因液体负荷超过体重10%20%死亡率显著增加清除内过多水分，避免组织灌注不足和循环动力学不稳定，满足营养支持和药物治疗需要需要补充电解质和酸碱物质 电解质丢失率=透析液超滤量.时间.浓度感染性休克主要调控炎症介质浓度，降低组织损伤小剂量（25ml)病情加重HV

24、HF血流动力学、组织灌注、酸碱平衡以及血管活性药物有益Ghani 等35ml/kg.h（CVVH）6小时与100ml/kg.h（HVHF）6小时比较，炎症介质清除、SOFA、住院天数优势【Ghani RA,et al.Nephrology 2006;11(5)：386393】HVHF血流动力学、组织灌注、酸碱平衡等维持好，死亡率降低【Ronco C,et al.Crit Care Med 2002;30(6):1250255】HVHF用于感染性休克的辅助治疗，建议剂量不低于35ml/kg.h重症胰腺炎（SAP）RCT研究（20例）：入选标准发病72h内，无手术指征、APACHE大于8分，非为血

25、滤和非血滤组，持续时间412h 结果：腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短；14天胰腺CT评分和APACHE评分、住院天数显著降低。发病48小时与发病96小时，接受CVVH，血流动力学和短期存活率前者好适合非手术治疗的SAP患者尽早接受血液滤过（C级）可采用SVVH和CVVH作为SAP的辅助治疗（C级）重症胰腺炎（SAP）建议采用高剂量（4L/h)、3L/h连续34小时也有效爆发者大于50ml/kg.h ，持续4896小时效果显著推荐高剂量上述均为国内研究其他病理情况创伤病人早期预防性使用CVVH可降低应急、提高心输出量和组织氧摄取心脏手术：多有慢性缺氧，术后易发生心脏前负荷增加、AKI、高钾血症、酸中毒、液体负荷过重等，如伴有AKI尽早RRT重度血钠异常 均可接受RRT，时机不确定，药物治疗无效即可开始 急性低钠血症（48h降至120mmol/l以下），1h内提高5mmol/L,然后12mmol/L速度130135mmol/L 慢性低钠血症，第一个24h上升速度不超过12mmol/L,此后