医疗质量安全核心规章制度范本

1、 十八项医疗质量安全核心制度（初稿）一、首诊负责制度首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝患者诊治，做到热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，严禁在患者及家属面前争吵、推诿。（一）门诊首诊负责制度1门诊患者经分诊到相关科室就诊，首诊医师应详细询问病史，完成病历记录和体格检查，精心诊治。如经检查后推断患者病情属他科疾患，应耐心解释，介绍患者到他科就诊。2如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查。及时请上级医师指导，必要时邀请他科会诊。3首诊医师邀请他科会诊时，被邀请医师应及时会诊，做好

2、病历记录，协助首诊医师进行诊治。4病情涉及到两个科室以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则依照患者的要紧病情收住，如有争议则由双方的上级医师商定，在确定同意科室前，由首诊医师对患者全面负责。（二）急诊首诊负责制度1患者经分诊到相关诊室就诊（危重患者按绿色通道制度执行)，各科不得以任何理由推诿患者（尤其在对分诊有疑义时）。护士分诊时应了解患者的差不多情况，关于危重患者应在医师到来之前给予差不多抢救处理（如吸氧、吸痰、监护等）。2首诊医师检查患者后，推断确实为他科疾患，应书写病历，做必要的检查和处理，尤其关于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，同时提请有关科室会诊或诊治。如患者转

3、科，应与同意科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。3凡遇到不能明确的诊断或治疗上有困难的患者，首诊医师首先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。在未确定同意科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。4如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分不请本科上级医师或科主任会诊。如仍不一致时，正常工作时刻由医务处协调或指定，夜间或节假日由医疗总值班协调，必要时请示分管院长。5凡涉及多科室的危重患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在

4、抢救过程中起要紧协调作用。6确需转院者，必须经科主任同意后方可转院。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，转院前必须履行知情同意签字手续。二、三级医师查房制度1建立三级医师查房体系，实行（副）主任医师（或科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2（副）主任医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师查房每周至少1次；副主任医师查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3对急危重患者，住院医师应随时观看病情变化并及时处理，必要时可随时请主治医师、（副）主任医师或科主任查房。4对新入院患者，住院医师应在

5、入院30分钟内查看患者，急症病人需立即处置。主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，（副）主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5查房前要做好充分的预备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可依照情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6查房内容：(1)住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、诊断不明、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，核查当天医嘱执行情况，主动了解患者病情变化及需

6、求。(2)主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与分析，听取住院医师意见，倾听患者的陈述，检查病历，了解患者病情变化并征求对医疗、护理等的意见，核查医嘱执行情况及治疗效果。(3)（副）主任医师查房，重点解决疑难病例；听取主管医师的汇报，审查新入院、危重患者的诊断、诊疗打算，决定重大手术及专门检查治疗，抽查医嘱、病历。具备条件的科室积极开展外语查房、教学工作等。三、会诊制度1门诊会诊：（1）首诊医师应在以下情形请他科医师对患者进行会诊：首诊为住院医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科主治医师

7、职称及以上医师会诊，考虑有非本专科疾病，请其他科会诊。首诊为主治医师职称及以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑患者有非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科主治及以上职称医师会诊。首诊为住院或主治医师时，考虑本科疑难或复杂疾病，需请本科高级职称医师会诊。（2）会诊前，首诊医师应做好以下工作：规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的。做必要的辅助检查。向患者或家属解释清晰，告知到他科会诊的目的和程序，取得理解与配合。患者的流转：A. 患者一般状态较好，可自行前往他科会诊。B. 患者一般状态差，应先联系好会诊医师，由导诊员护送。C. 患者为急诊，且能够转送，应陪送到急诊科，做好交接手续。D

8、. 患者为急危重患者，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。（3）会诊医师应做好以下工作：详细询问病史，认真体检，提请必要的辅助检查，综合分析，明确诊断，予以治疗。前往会诊的医师应为主治及以上职称医师，会诊前做好本科工作交待。到他科会诊，患者病情较复杂，以本科疾病为主的，应先收治入院，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。（4）门诊多科会诊：首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊。门诊部主任或主任托付人向患者家属做好解释，取得理解与配合。对急危重患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。2急诊科会诊：（

9、1）急诊患者出现以下情形需要急诊科首诊医师请他科医师会诊：通过询问病史、查体、辅助检查初步排除本专科疾病。患者合并其他专科情况，需要综合治疗。患者病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；危重患者抢救需多学科医师共同完成的情形。（2）首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：依照患者或家属的主诉书写急诊病历，准确并及时记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等。为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据，并视病情进行必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。向患者或家属做好解释讲明工作，取得理解与配合。（3）会诊医师接

10、到会诊请求后应做好以下工作：到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病区当班的，应在接到电话后10分钟内到场。综合首诊医师的病情介绍、患者或家属的陈述、专科体检、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置：病情较轻的患者可留急诊用药观看；病情较重或诊断不明确的患者，建议入院进一步检查治疗；病情危重的患者，应现场与首诊医师共同实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等。（4）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题：不能明确诊断；会诊后通过用药及处置，患者病情未见好转。3病房会诊：（1）科间会诊：会诊的提出：A涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊

11、。B主管医师经医疗组长或科主任同意后填写会诊单，会诊单内容应详实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析。C会诊可分急会诊和一般会诊，一般情况下施行一般会诊。一般会诊的含义是：其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；患者病情较轻，生命体征平稳。如需指定医师会诊，发会诊单前应该先联系会诊医师。急会诊（病区）的条件：A患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病。B患者合并他科疾病，有加剧趋势，需紧急治疗。C危重症患者抢救，需要他科协助。会诊前预备：主管医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中，与患者或家属沟通，取得理解与配合。会诊到达时限：A一般会诊：48小时内完成。B急会诊：

12、自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。对会诊医师的要求：A必须为本院的主治及以上职称医师。B如会诊医师对患者的诊治不明确，应请本专业的上级医师前来会诊，解决问题。C病区急会诊，值班医师如为住院医师，可先行会诊，会诊后必须向上级医师请示再实施诊疗方案。会诊：A会诊医师了解病情，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录。B邀请会诊病区的医师应陪同会诊，做必要的病史补充。会诊后：主管医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，主管医师执行会诊意见，专门检查或治疗应征得知情同意后方可进行。（2）院际会诊：会诊提出：A疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上

13、仍存在困难的病例。B少见罕见的疑难疾病。C需手术指导的病人、或家属提出需外请专家手术的病人。D医疗组填写会诊申请单，经科主任同意，报医务处。E医务处与拟邀请会诊医师所在医院的医务部门电话联系，请求落实，并告知时刻与地点，简介患者病史等情况，陈述会诊目的。会诊前预备：A向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字。B主管医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像等资料收集齐全。会诊：A医务处长或托付人协调并落实会诊人员。B提请会诊的科室主任主持，主管医师详细报告病史，提出需解决的问题，医疗组长做病情补充。C会诊医师了解病情，提出诊治意见。D医务处处长或分管院长总结。会诊后：A主管医师将会诊意见

14、详细记录于病历中。B执行会诊意见。C主治及以上职称医师向患者或家属告知会诊结果，签署知情同意书后方可进行专门的检查及治疗。四、分级护理制度1分级护理是指患者在住院期间，医护人员依照患者病情和（或）生活自理能力进行评定并确定实施不同级不的护理。分为四个级不：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2. 依照患者 Barthel 指数总分确定自理能力的等级，Barthel指数评估细则如下：（1）评估内容：共10项，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便操纵、小便操纵、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。评估时机：入院、病情变化时、手术后、出院前。评估方法：直接观看或访谈。评定结果： 重度依靠：总分40分

15、，全部需要他人照护； 中度依靠：总分4160分，大部分需他人照护； 轻度依靠：总分6199分，少部分需他人照护；无需依靠：总分100分，无需他人照护。3. 护士依照Barthel指数评估量表进行评估，当班完成并记录护理单中，汇报主管大夫或值班大夫，大夫依照患者病情和（或）生活自理能力开立护理级不医嘱。4. 护士依照医嘱，添加或更改患者床边级不护理牌，并以患者病情和生活自理能力为依据，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。5. 护士长定期检查护士对住院患者Barthel指数的正确性及患者需求满足情况。6特级护理：（1）符合以下情况之一的患者，可确定为特级护理：维持生命，实施抢救性治疗的重症监

16、护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严峻创伤或大面积烧伤的患者。（2）护理要求：严密观看患者病情变化，监测生命体征。依照医嘱，正确实施治疗、给药措施。依照医嘱，准确测量出入量。依照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。保持患者的舒适和功能体位。实施床旁交接班。7一级护理：（1）符合以下情况之一的患者，可确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力中度或重度依靠的患者。（2）护理要求：每小时巡视患者，观看患者病情变

17、化。依照患者病情，测量生命体征。依照医嘱，正确实施治疗、给药措施。依照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。提供护理相关的健康指导。8二级护理：（1）符合以下情况之一的患者，可确定为二级护理：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观看，且自理能力轻度依靠的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依靠的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依靠的患者。（2）护理要求：每2小时巡视患者，观看患者病情变化。依照患者病情，测量生命体征。依照医嘱，正确实施治疗、给药措施。依照患者病情，正确实施护理措施和安全措施。提供护理相关的健康指导。9三级护理：

18、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依靠或无需依靠的患者护理要求：每3小时巡视患者，观看患者病情变化。依照患者病情，测量生命体征。依照医嘱，正确实施治疗、给药措施。提供护理相关的健康指导。 10.生活护理质量标准：床铺平坦、清洁、无碎屑、无尿渍、无血渍、枕头舒适。卧位舒适、符合病情和治疗要求。口腔清洁，无口臭，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。指、趾甲、须发：洁净。会阴、肛门：清洁、无异味。皮肤：清洁、完整无破损。满足患者进食的需求（鼻饲等）。满足患者排泄、进水的需求。依照肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。五、值班、交接班制度（一）值班制度1医院实行一线、二线、三线值班制。原则上一线班为住院医师

19、，二线班为主治医师，三线班为副主任医师及以上人员。 2各科室依照实际工作需要，安排一线、二线或三线班。3一线班医师原则上实行24小时负责制，二线、三线班确保通讯设施24小时开通，随叫随到，及时参加医疗抢救工作。4值班医师在下午下班前15分钟同意各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重患者病情，做好床头交接及病程记录。5值班医师负责科室医疗工作和患者临时性情况处理，对急诊入院患者及时检查、书写病历，并予必要的医疗处理，遇有疑难问题时应请示上级医师处理。6各科值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离岗，护理人员唤请时应立即前往诊视。因工作临时离岗，除标明去向外，还需告知联络方法及号码，离岗呼叫不到而

20、阻碍抢救工作的要追究责任，承担后果。7值班人员不得私自调班，原则上不安排参加择期手术，情况专门而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士和科室相关人员。850岁以上女性、55岁以上男性原则上不安排值班。各科低年资医师在参加值班前，需向医务处申请，经医务处审批后方可上岗。（二）交接班制度1各班医师应按时交接班，接班医师听取交班医师当班情况的介绍，同意交班医师交办的医疗工作。2关于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。交班医师应将患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时刻。3各病区设交接班记录本，将危重、级护理、手术当天、新入院患者的情况进行

21、床头或书面交接班，其他需要观看、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责。值班人员离岗前，必须向当班医师进行交接班。4每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。5门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转科、麻醉科护送术后患者时，应由医护人员护送至病区，并进行床头交班。6每天晨会交接班由科主任或护士长主持，时刻为8点，专门科室时刻自定。7检验、放射、药房等科室值班人员遇重要情况亦应进行书面交接班。 六、疑难病例讨论制度1凡遇入院七天内未明确诊断、治疗方案不确定、疗效不确切等疑难病例均应组织科内疑难病例讨论。2科内疑难病例讨论由科主任或副

22、高以上医师主持，召集科内医师、护士长或责任护士参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3诊断未明确、治疗方案不确定、疗效不确切、病情严峻、出现严峻并发症等病例需组织全院疑难病例讨论，由所在科室提请医务处，科主任或医务处主持。4主管医师须事先将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言预备。讨论时，主管医师应作好书面记录，并将讨论情况记录于病历内。记录内容包括：讨论日期、主持人、参加人员及其专业技术职称、病情报告及讨论目的、参加人员具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结意见记录于病程录中。 七、急危重患者抢救制度1对急危重患者应积极进行救治，正常上班时刻由医疗组负责，非正常上班时刻或专

23、门情况（如主管医师手术）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗总值班、医务处或院领导参加组织。2主管医师应依照患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。3在抢救急危重症时，必须严格执行抢救规程，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要紧密配合，口头医嘱要求准确、清晰，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时刻应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以讲明。4抢救室设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员治理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救工

24、作结束后，及时清理各种物品并进行初步处理，做好各项登记。5总结抢救中经验和教训，以利改进工作。八、术前讨论制度1对下列情况必须进行术前讨论： 医院规定的中等以上手术； 致残（毁损性）、重要器官摘除手术； 重大、疑难、病情复杂、手术风险高的手术； 非打算性二次手术； 多科联合重大疑难手术； 新开展的手术。2术前讨论由副高以上医师或科主任主持，科内医师参加，手术医师、护士长或责任护士必须参加。3讨论内容包括：诊断及其依据，术前预备情况，手术指征，手术方案及注意事项，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施和替代方案，麻醉方式的选择，手术室的配合要求，术后注意事项，患者思想情况与要求等。4术前讨

25、论需记录参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名、参加讨论者签名。主持人小结意见记入病程录。5关于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提早2-3天上报医务处，邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前评估。6关于疑难、复杂、重大手术，病情复杂者，必要时请医务处参与二次谈话。7.关于疑难、复杂、重大手术需经医务处或分管院长审批备案后方能实施。九、死亡病例讨论制度1死亡病例讨论一般情况为患者死亡1周内进行，专门情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论。2死亡病例由副高以上医师或科室主任主持，科室医护人员参加，也可邀请相关科室医师参加，专门情况

26、请医务处派人参加。参加人员要签名并注明职称与专业。3讨论内容包括：讨论日期、入院诊断、诊疗过程、死亡缘故、死亡诊断、抢救通过和经验教训。主管医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救通过等。医疗组长或主治医师补充入院后的诊治情况，对死亡缘故进行分析。其它医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。4讨论内容经整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中。十、 查对制度1临床科室：(1)处理医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性不、床号、住院号（门诊号）。(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时刻、用法。

27、(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4)给药前，需询问有无过敏史；使用毒、麻、精、放类药品时需通过两人核对；要注意药品有无变质，瓶口有无松动、裂缝；使用多种药物时，要注意配伍禁忌。(5)输血时要严格进行“三查八对”：查血液的有效期、血液的质量、输血装置是否完好；对床号、住院号、受血者和供血者姓名、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。2手术室：(1)手术患者一律实行手术安全核查制度，未经术前确认不得实施任何麻醉和手术操作。(2)接收患者时，依照病历及患者识不带查对科不、床号、姓名、性不、诊断、手术名称、手术部位、术前用药（药物试验结

28、果）。(3)手术前，手术者、麻醉师、手术护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方法及麻醉用药，并填写手术风险评估表与手术安全核查表。(4)术前、缝合皮肤前与缝合后清点所有敷料和器械数，并记录签名。3药房：(1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对姓名、性不、年龄、药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对药品有无变质，有效期；交代用法及注意事项。4血库：(1)血型鉴定和交叉配血试验，需两人“双查双签”，一人工作时要重新核对一次。(2)发血时，要与取血人共同查对科不、住院号、床号、姓名、性不、血型、交叉配合试验结果、血液有效期、血液质量并签名。5检验科：(1

29、)采取标本时，核对科不、床号、姓名、检验项目。(2)收集标本时，查对科不、姓名、性不、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。(4)检验后，核对科不、姓名、住院号、床号、检验项目、检验结果等。(5)发报告时，核对科不、姓名、住院号、床号等。6、病理科：(1)收集标本时，核对科不、姓名、性不、住院号、标本名称并进行编号。(2)制片（诊断）时，核对编号、标本种类、临床诊断等。(3)发报告时，核对科不、姓名、性不、住院号、标本名称、诊断等。7放射科：(1)检查时，核对科不、姓名、年龄、住院号、片号、检查部位、检查目的等。(2)治疗时，查对科不、姓名、年龄、住院号、片

30、号、治疗部位、条件、时刻、角度、药品名称及剂量等。(3)发报告时，核对科不、姓名、年龄、住院号、片号、检查部位、检查或治疗结果等并双签名。8理疗科及针灸科：(1)治疗时，核对科不、姓名、性不、治疗部位、种类。(2)低、中频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9消毒供应室：(1)器械包消毒前，查对品名、数量、清洁度。(2)发器械包时，核对品名、消毒日期、有效期、外观。(3)收器械包时，查对品名、数量、清洁度。10特检科（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）：(1)检查时，核对科不、床号、住

31、院号、姓名、性不、编号、临床诊断、检查部位、检查目的。(2)诊断时，核对科不、床号、住院号、姓名、性不、编号、临床诊断、检查部位、检查目的、检查结果。(3)发报告时，核对科不、床号、住院号、姓名、性不、编号、临床诊断、检查部位、检查目的、检查结果并签名。十一、手术安全核查制度1手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分不在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3手术患者均应配戴标示有患者身份识不信息的标识以便核查。4手术安全核查由手术医师或麻醉医师主

32、持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 5实施手术安全核查的内容及流程 （1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性不、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤预备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 由手术大夫打钩并签名。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品预备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。由麻醉大夫打钩并签名。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者

33、身份（姓名、性不、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。由巡回护士打钩并签名。6手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提早填写表格。 7术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依照情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 8住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 9手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 10医院相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施

34、情况的监督与治理，提出持续改进的措施并加以落实。十二、手术分级治理制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师的手术治理，依照医院手术分类标准及治理规范，结合我院实际情况，特制定本制度。1本制度适用于已取得执业医师资格的医师和应邀来我院会诊的上级医院执业医师，未取得执业医师资格的医师、进修医师及实习医师不能独立进行手术，只能担任助手。2手术分类、手术医师分级、各级医师手术范围及手术审批权限按医院手术分类标准及治理规范执行。3各级医师必须严格按照医院手术分类标准及治理规范所规定的本专业相应级不手术医师的手术范围开展手术。开展范围外手术由所在科室依照事实上际工作能力和水平初定后报

35、医院审核，经卫生局批准后方可执行。若遇紧急情况，需开展与其级不不相称的手术，必须邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。4对屡次发生医疗事故的人员降一级处罚，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；若重新恢复手术级不，须报市卫生局考核后裁定。5科研性项目手术必须取得伦理委员会批准并征得患者或家属同意。(一)、手术分级治理方法为进一步规范我院手术分级治理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，依照医院手术分类标准及治理规范（暂行），结合我院实际情况，特制定本方法。各科室主任负责本科室的手术分级治理工作。医务处、质控处对全院手术分级治理情况进行全面监督、检查。1手术分类

36、、手术医师分级与各级医师手术范围（1）手术分类要紧依照手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术划分为四类。四类手术：手术过程复杂、手术技术难度大、风险度大的各种重大手术。三类手术：手术过程较复杂、手术技术有一定难度、风险度较大的各种大手术。二类手术：手术过程不复杂、手术技术难度不大、风险度中等的各种中等手术。一类手术：手术过程简单、手术技术难度低、风险度较小的各种一般手术。（2）手术医师分级方法和级不确认手术医师分级：依照其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。A住院医师：低年资住院医师：从事住院医师工作年以内，或临床硕

37、士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师年以内者；高年资住院医师：从事住院医师工作年以上，或临床硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师年以上者。B主治医师：低年资主治医师：担任主治医师年以内，或临床博士生毕业年以内者；高年资主治医师：担任主治医师年以上，或临床博士生毕业年以上者。C副主任医师：低年资副主任医师：担任副主任医师年以内，或博士后从事临床工作年以上者；高年资副主任医师：担任副主任医师年以上者。D主任医师。手术医师级不的确认：A各级手术医师必须取得执业医师资格。B从事某职称工作的起始时刻以医院聘任该任职资格的时刻为准。当符合上一级手术医师条件时自动晋级为上一级手术医师。（3）各级医师

38、手术范围低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二类手术。低年资主治医师：熟练掌握二类手术，在上级医师指导下，逐步开展三类手术。高年资主治医师：掌握三类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四类手术。低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四类手术，亦可依照实际情况单独完成部分四类手术、新开展的手术和科研项目手术。多学科研项目手术。2手术审批（1）范围内手术审批权限正常手术：A四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签

39、发手术通知单，报医务处备案。专门手术须填写重大疑难手术审批单，科主任依照科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务院长或医务处处长审批。B三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。C二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。D一类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。E开展重大的新手术以及探究性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。专门手术：A被手术者系外宾、港、澳、台同胞的。B被手术者系专门保健对象如高级干部、闻名专家、学者、知名人士及民主

40、党派负责人。C各种缘故导致毁容或致残的。D存在医疗纠纷；存在精神症状或明确诊断精神疾病者。E非打算性二次手术。F多学科联合手术。G.高风险手术(患者年龄超过80岁、基础病较多、病情较严峻、专门体质等)。H外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。以上手术，须经科内讨论，填写重大疑难手术审批单（一式二份），科主任签字报医务处审核，由业务院长或医务处长审批，一份归入病历，一份留医务处存档。由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师在异单位、异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。外请专家手术的病例，主刀医师必须填写专家，术前一

41、助查房写明邀请缘故，专家意见等内容，术前谈话、手术记录、术后谈话可由本院一助签名。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和行政总值班汇报，不得延误抢救时机。（2）超范围手术的审批各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展手术范围外手术由所在科室依照事实上际工作能力和水平初定后报医院审核并报主管局批准后方可执行。对屡次发生医疗事故的人员降一级处罚，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级不，须经医院和市卫生局考核后裁定。若遇紧急专门情况，医院或医师超范围开展与职称不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术

42、毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。超范围手术的审批程序，由科室提出申请，医务处报请医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料：医疗机构执业许可证原件和复印件；医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；近两年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；开展新手术的可行性论证报告；人员进修学习情况；是否有上级指导医师；其他需要提供的材料。（二）、手术权限审批程序1医院对各手术科室医师（包含返聘专家）的手术权限实行院科两级审批制。未经医院授权，任何医师都不得以术者的身份进行手术操作。2手术

43、权限审批程序：由手术医师本人提出申请，填写手术权限审批表（见附件），经所在科室主任初审同意并签署意见后报医务处复审，复审通过后发给手术权限授权书。3医院组织或授权科室定期（每年）对手术医师能力进行评估，书面提出调整手术权限建议，报医务处审核批准后实行。4手术权限审批内容（1）确定申请人的手术医师分级。按照规范中关于手术医师分级的标准，依照申请人聘任相应任职资格的时刻确定其手术医师级不。对屡次发生医疗事故的人员降一级处罚，直至取消手术资格。（2）确定申请人手术范围。在规范规定的各级医师手术范围内，依照申请人的实际工作能力确定其手术范围，上限不得超过规定范围。5手术权限审批要求（1）申请人必须取得

44、执业医师资格证书、执业证书和住院医师以上任职资格。（2）申请人必须在本院本岗位工作1月以上。（3）手术医师级不提高后，需扩大手术范围的应重新申请。（4）上级医院下乡专家来我院后经医务处审核给予相应级不手术权限，新调入医师在入院3个月后经所在科室主任考核合格后，填写手术权审批表（见附件）后报医务处复审，复审通过后发给手术权限授权书。十三、新技术、新项目及重大技术准入治理制度为了确保医疗质量和医疗安全，降低患者医疗风险，对我院首次实施的新技术、新项目及重大技术，尤其是医疗风险大或对社会伦理道德产生重大阻碍的技术进行准入治理。1新技术、新项目及重大技术的概念凡是近年来在国内外医学领域具有进展趋势的新

45、项目(即通过新手段取得的新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。国内首创、首次从国外引进、医疗风险大或对社会伦理、道德产生重大阻碍的技术如变性手术、断骨增高、关节置换、人体器官移植技术、非血缘造血干细胞采集和移植技术、人类辅助生殖技术、基因扩增检验技术等，称为重大技术。2新技术、新项目的分级（1）对开展的新项目实行分级治理，按项目的科学性、先进性、有用性、安全性分为国家级、省级、市级。（2）国家级：具有国际先进水平的成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新项目。（3）省级：具有国内先进水平的成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用

46、的医疗、护理新项目。（4）市级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新项目。3新技术、新项目及重大技术准入的必备条件（1）开展的新技术、新项目及重大技术应符合国家相关法律法规和各项规章制度。（2）学术思想先进、具有创新性，目标明确，结合医院进展的趋势，且有一定的研究水平。（3）起点高，具有一定的研究工作能力，近期内可望取得成果。（4）课题设计合理，技术路线切实可行。（5）技术或项目的开展，具备人员、时刻、设备等条件的保证。（6）已有明确结论的科研不再立项，防止低水平的重复。（7）重大技术必须是成熟的、被业界同行认可的，疗效、适应症范围、技术路径得到明确，远期效果

47、确切的技术。（8）拟开展的新技术、新项目及重大技术所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查。凡使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。（9）拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖企业印章的复印件备查。凡使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。（10）拟开展新技术、新项目及重大技术的人员有相关的操作经验，专门技术需有上岗证或资格证书。4新技术、新项目的准入程序（1）申报新技术、新项目及重大技术的主持人应具有副主任医师及

48、以上专业技术职称的临床、医技、护理人员。（2）填写开展新技术、新项目及重大技术申请表，科主任签署意见后报送医务处。申报新技术、新项目及重大技术前需组织科内讨论，涉及相关科室的要邀请相关科室参加讨论。（3）由主持人负责做好保障患者安全的相关措施和制定风险处置预案。（4）医务处审核合格后报医院学术治理委员会审批，涉及伦理问题的需经伦理委员会审核同意，重大技术需报上级卫生主管部门审批。（5）拟开展的新技术、新项目及重大技术经审批后，需要新增加收费项目的由价格治理科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；涉及医保报销，由医保科上报至市医保部门审批。（6）每年医务处对新技术、新项目及重大技术的安全

49、性、质量、疗效、经济性进行全程追踪与评价，完成项目时期总结，提出监管评价。（7）医务处依照监管评价，审核新技术、新项目及重大技术终止或转入常规技术。报学术委员会批准后实施。（8）评比与奖励：每年由科教科组织专家对各科室上报的本年度开展的新技术新项目及重大技术情况进行总结评比，对其中开展顺利并取得较好经济和社会效益的项目按医院奖惩条例给予奖励。十四、危险值治理制度1.“危险值”是指出现某项检查结果极度异常，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，否则就有可能出现严峻后果，失去最佳抢救机会。2医技各科建立危险值检查项目表、制定危险界限值。

50、对危险值项目表进行定期总结分析，修改、删除或增加某些检查项目，以适应患者群体的需要。特不要关注来自急诊科、重症医学科、手术室等危重患者集中科室的标本。3建立临床、医技人员处理、复核确认和报告危险值的程序，在危险值结果登记本上详细记录，包括记录检查日期、患者姓名、病案号或门诊号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时刻（min）、报告人、备注等项目，同时为临床诊断及处理提供预警提示。4临床医师接到各医技科室危险值的报告后应及时识不，若与临床症状不符，严密观看，如有必要应重新（留取标本）复查，若与临床症状相符，应有处理结果，并采取相应措施，及时记录，适时复查。5在医技

51、相关人员操作手册中应包括危险值检查的操作规程，并对所有和危险值检查有关的工作人员，包括医护人员进行培训，对培训进行考核并记录结果。6医务处不定期进行检查，每年至少组织一次总结，重点是追踪危险值制度的执行情况，制度是否规范、可行，提出“危险值报告”持续改进的具体措施。危险值治理程序图危险值项目（一）临床实验室危险值项目K2.8mmol/L或6.0mmol/LNa115mmol/L或160mmol/LCa1.6mmol/L或3.5mmol/LGlu2.5mmol/L或27.8mmol/L胆红素220umol/L（新生儿）PH7.100或7.590PO240mmHgPCO220mmHg或75mmHg

52、Hb50g/LWBC1.0 x109/L（血液病区） 2.0 x109/L（一般病房）或50 x109/LPLT10 x109/L（血液病区） 25x109/L（一般病房）或1000 x109/LAPTT20s或80s PT30s血凝分析（标准）：国际标准化比值2血凝分析（抗凝治疗）：国际标准化比值3HIV抗体 阳性霍乱 阳性3P 阳性肌钙蛋白I 0.4ug/L（二）输血科： Rh阴性 稀有血型 不规则抗体阳性 配血不合（三）超声科与心电图室危险值项目1超声危险结果预警指标（1）急性心包填塞（2）主动脉夹层（3）急性瓣膜腱索断裂伴心功能不全（4）心脏人工瓣膜急性故障（卡瓣）或严峻瓣周漏（5）中

53、等量以上胸腔出血、腹腔脏器破裂出血（6）胎盘早剥、完全性前置胎盘伴出血、脐带绕颈2周以上伴心律失常；宫外孕、黄体破裂内出血可能在1000ml以上（7）急性睾丸扭转2心电图危险结果预警指标（1）急性心肌梗死（首次）（2）有症状室性心动过速（3）高度以上房室传导阻滞（4）心室停博5秒（5）伴有血压下降或其他血流淌力学障碍的心律失常（四）放射科相关的危险值项目：1急性脑干出血、脑疝。2颈、胸段脊柱爆裂骨折、脱位。3张力性气胸。4肝、脾、肾等器官破裂。5绞窄性肠梗阻。6消化道穿孔。7急性主动脉夹层。8急性肺动脉栓塞。9气管异物、损伤引起呼吸困难。十五、病历（电子病历）治理制度 （一）病历治理制度 1建

54、立院科二级病历质量治理体系并定期开展工作。（1）一级病历质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病案质量治理。（2）二级质控部门由医院职能部门有关人员、临床科主任等组成，负责每月抽查门诊病历、运行病历、存档病案，并进行评定、总结，拟定质量持续改进方案，并负责实施，做好相关记录，将结果向病案治理委员会反馈，定期召开临床大夫病历分析反馈会。2贯彻执行卫计委病历书写差不多规范、医疗机构病历治理规定及浙江省住院病历质量检查评分表标准，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。书写应涉及患者的各个方面包括生理、心理、精神、教育状况、自我保

55、健、医疗护理措施及患者的反映和出院后的康复需求。3书写病历限于下列人员：（1）医疗小组成员。（2）因执行工作职责而需要在病历中作记录的医务人员。（3）在上级大夫或其他医务人员指导下的实习学生或进修生。4加强对运行病历和归档病历的治理及质量监控。（1）病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、专门有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院记录等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名（外院医师主刀除外）。（2）平诊患者入科后，医师应在半小时内查看患者、询问病史和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患

56、者，住院病历和首次病程记录原则上应在本班内完成。（3）新入院患者，48小时内应有主治医师查房记录，一般患者每周应有1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录。（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时刻应具体到分钟。病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。（5）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。患者出院后收到的检查报告由科室主管医师或护士统一送病案室并亲自按规定对号粘贴到病员病历中。5患者住院病历由相关科室负责保管，保持运行病历排列有序、整洁、正确，有利于治疗小组人员记录、查阅各种信息。6患者出院时科室经治医师、质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，并在病

57、案首页签名。出院病历在病员办理出院手续后3天内整理完成，专门病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时刻不超过1周，上交病案室归档。7加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等。不符合规定或未经批准住院病历不同意查询或者复印，注意爱护患者信息隐私。复印运行病历时，应由医护人员护送病案室专人复印。（二）电子病历治理制度1.依照医疗机构治理条例、医疗事故处理条例、侵权责任法、医疗机构病历治理规定、病历书写差不多规范、电子病历差不多规范（试行）及配套文件，促进电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，实行全程维护。2. 电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的

58、大夫和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号，个人设置密码，登录电子病历系统。医务人员妥善保管个人的登录密码，严禁将个人登录信息泄漏给他人。3. 电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。对系统用户实施用户名及密码治理，并对密码强度设置规则。4. 电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，系统应用水平不断满足临床医师需求。对时限性病历书写有提醒设置，对逻辑错误信息有纠错功能，对病历数据访问设有访问操纵功能，对运行病历质量有操纵功能，建立系统灾难备份恢复机制。5. 电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等能够使用外文。

59、6. 各种知情同意书打印后由患者或法定代理人签名、日期时刻、大夫手写签名。7. 电子病历信息系统对病程记录实施复制治理功能，下级医师不能复制上级医师内容，同一患者相同信息复制必须校对，不同患者信息不得复制。8. 为保证电子病历的完整性和真实性，未归档电子病历只能本人或上级医师修订，归档后由主任医师审核修订，病历修订审核留有痕迹。非执业医师书写的病历应有执业医师审核修订签字，下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核修订签字。9. 电子运行病历中入院记录、首程病程记录、手术记录、疑难、手术病例讨论记录等在规定时限内完成，审核修订归档后及时打印，日常病程记录归档后满页打印，并有相应打印提示。1

60、0. 纸质版电子病历经质控员、上级医师、科主任检查审核后归档上交病案室，质控处不定期检查运行电子病历质量，负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。11. 电子病历打印归档上交病案室后，原则上不同意借出，如需借出的由本院大夫签名，并于三天内归还。12. 各医护人员在使用电子病历过程中，若发觉有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息处、质控处反馈，使电子病历逐步完善。13. 出院前电子病历信息由临床医护人员负责保管，出院后的电子病历由信息处与病案室共同负责保管，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管，相关人员严格遵守电子病历信息保密制度，防止信息丢失、泄密。14. 归档后的电子病