2017-中医内科主治医师基础知识全讲义

1、伤寒论第一单元病辨证论治细目一病本证要点一 中风表虚证桂枝汤证【原文】中风，而阴弱，者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）【释义】本条论述中风表虚证治。“而阴弱”，既指脉象浮缓，又言病机营卫不调，即卫阳浮盛、营阴失守。风寒之邪侵袭，体表营卫之气受邪，卫气奋起抗邪，趋向于外，与邪相争则见发热、脉浮，故曰“者热自发”；卫气受邪，失于固密，营阴不能内守，泄漏于外，则见汗出，故曰“阴弱者，汗自出”；卫气为风寒所袭，失其“温分肉”之职，加之汗出肌疏，故见恶风恶寒。中风为表证，其热不似里热发自于内，其热势不高，故曰“翕翕发热”。中风证表气不和，每每影响里

2、气，致里气不调，肺气不利，则见鼻鸣；胃气上逆，可见干呕等。桂枝汤，桂枝，温经通阳，疏风散寒。芍药酸苦微寒，敛阴和营，二者等量相配，一辛一酸，一散一敛，一开一合，于解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，调和营卫。因脾胃为营卫生化之本，故又用生姜、大枣益脾和胃。生姜辛散止呕，助桂枝以调卫。大枣味甘，补中和胃，助芍药以和营。姜、枣合用，亦有调和营卫之功。炙补中气且调和诸药，与桂枝、生姜等相合，可增强之力；与芍药等酸味相配，酸甘化阴，能增强益阴之功。要点二 伤寒表实证1.麻黄汤证【原文】病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）【释义】本条论伤寒的证治。外邪袭表

3、，交争，表闭，不得宣泄，故发热；寒邪束表，卫阳被遏，失其温煦之职，故恶风。寒为阴邪，寒性收引，营阴闭郁故无汗。头项腰脊为经脉循行之处，寒邪侵袭经脉，经气运行不畅，故见头痛，腰痛，身疼，骨节疼痛。肺主气，外合皮毛，闭塞，肺失宣降，肺气不利，故气喘。由于其喘与闭塞相关，故言“无汗而喘”。麻黄汤麻黄、桂枝、杏仁、炙组成。麻黄为主药，微苦，发汗解表，宣肺平喘。桂，一者调和诸药，二者可枝辛甘温，解肌祛风，助麻黄发汗。杏仁宣肺降气，助麻黄平喘。炙缓麻桂之性，防过汗伤正。全方为发汗之峻剂。（注：对于伤寒论的方解与方剂学重复的部分，大家只需要了解即可，本课件今后不再重复。下同 闫敬之）2.大青龙汤证【原文】中

4、风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）【释义】本条论伤寒兼里热证的证治及大青龙汤的。“中风”是病因概念，系指风寒之邪伤人肌表，非中风证。发热恶寒，身痛，脉浮紧是典型的伤寒表实证，应予麻黄汤治疗。然“烦躁”一症又与麻黄汤证有别。从“不汗出而烦躁”分析，“不汗出”，既为症状，又成为“烦躁”之因。由于寒邪闭表，不得宣泄，热，热邪上扰故“烦躁”。大青龙汤证为表寒里热，表里俱实之证，大青龙汤为发汗峻剂。若表里倶虚者，不得与之。原文言“脉微弱”示其里虚，“汗出恶风者”又为表虚，表里俱虚，则为大青龙汤之禁例。若误服

5、，则亡阳损阴，产生“厥逆，筋惕肉瞤”之变证。大青龙汤证为风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，内有郁热所致，证属表寒里热，表里俱实，故宜表里两解，重在解表，兼以清热。3.小青龙汤证【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而欬，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）【释义】本条论伤寒兼水饮的证治。“伤寒表不解”，除条中所载发热外，应见恶寒、无汗、脉浮紧等；“心下有水气”，是水饮停蓄于心下胃脘部。此处内近肺胃，水饮扰胃，胃气上逆则呕；水寒射肺，肺气失咳。自“或渴”以下，皆为或然症。由于水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，或壅于上，或积于中，或滞于下，故其症状也多有变化。

6、水停为患，一般不渴，但饮停不化，津液不滋，也可口渴，但多渴喜热饮，或饮量不多；水走肠间，清浊不分则下利；水寒滞气，气机不利，故小便不利，甚则少腹胀满；水寒射肺，肺气上逆则喘。诸或然症，并非必然出现，但病机关键为水饮内停。本证为外有表寒，内有水饮。故以小青龙汤发汗蠲饮，表里同治。细目二 要点一 五苓散证【原文】病变证蓄水证病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）74 条论蓄水重证的临床特点和治疗。表证虽然经过六七日，然表证

7、不解而又见烦热和渴欲饮水，是外有表邪，内有蓄水之证，故云“有表里证”。“水入则吐”为水蓄下焦，下窍不利，上逆，遂使胃气亦随之上逆所致，仲景名为“水逆”。蓄水证是因表邪不解，随经入腑，致使水蓄，气化不利，证属表里同病，而以里之气化不利为主要病机。治宜通阳化气利水，兼以解表。五苓散。要点二蓄血证桃核承气汤证【原文】病不解，热结，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）【释义】本条论蓄血证热重瘀轻的证治。病发热、恶寒、头痛等表证没有解除。邪气已经化热入里，与血结于下焦。血热结于下焦，气血凝滞，故见、胀满、拘急不舒；热在血分，

8、瘀热上扰心神，故见躁动如狂。如果血热初结，病证尚浅，或可有瘀血自下，邪热随血而去，病证自愈的机转。要点三 热证1.麻黄杏仁石膏汤证【原文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁2.葛根黄芩汤证石膏汤。【原文】主之。（34）病，桂枝证，医反下之，不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩汤【释义】本条论里热夹表下利的证治。病，桂枝证，当用汗解，若用攻下，是属误治。“不止”，乃误下后损伤胃肠，邪气内陷所致。“脉促”，即脉数而急促，反映阳气盛，有抗邪达表之势，表邪未能全部内陷，故曰“表未解”。既有表邪未解，又有里，故可称之为里热夹表邪的下利，即“协”。肠热上攻，表热内迫，肺气不利

9、，故喘；里热迫津外泄，故汗出。下利既然是由热邪下迫所致，则具备大便臭秽、汤清热止利，兼以解表。要点四 脾虚证中汤证灼热、小便短黄等热证特征。治用葛根黄芩【原文】伤寒二三日，心中悸而烦者，中汤主之。（102）例题：原文 “伤寒二三日，（ ），心下痛者心中悸而烦者 C.心下悸者D.心下逆满者E.腹中急痛者中汤主之正确B等症，本条论述了伤寒里虚，心中悸而烦的证治。伤寒二三日，尚为新病，当见发热恶寒无汗误治即见心悸而烦，说明其人里气先虚，心脾、气血双亏，复被邪扰。里虚邪扰，气血，心无所主则悸，邪扰神志不宁则烦。治此证者不可攻邪，但建中补虚，益气血生化之源，正气充盛，则邪气自退，烦悸自止。故治宜中汤建中

10、补虚，调补气血，攘外。要点五 阴阳两虚证炙汤证【原文】伤寒，脉结代，心动悸，炙汤主之。（177）【释义】本条论述了心阴阳两虚的证治。本条冠以“伤寒”，当知本病成因为外感病，若病在，当见发热恶寒、脉浮等表证。今不见发热恶寒，脉不浮而结代，并见心动悸，说明病始为心，今外邪已罢，仅存里虚之证。心主血脉，赖阳气以温煦、阴血以滋养，心阴阳气血而渐内累于，则心失所养，阴阳，调气故见心动悸；心阳虚鼓动无力，心阴虚脉道不充，心之阴阳俱血以复脉。要点六 热实结胸证小陷胸汤证故脉结代。治宜炙【原文】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）【释义】本条论小结胸病的证治。本病多为伤寒表邪入里，

11、或表证误下，邪热内陷与痰相结而成。小结胸病变范围比较局限，正在心下，提示痞满仅在心下胃脘部。按之则痛，不按不痛，临证虽也有不按也痛者，但疼痛程度较轻，绝不会出现拒按，手不可近的状况，说明邪热较轻，结聚不深。脉浮主热，也示病位较浅；脉滑主痰，也主热。脉浮滑既是小结胸病的主脉，也提示了小结胸病的主要病机是痰热相结。由于痰热互结于心下，本证临床除正在心下，按之则痛的证候特征外，还可伴有胸膈满闷，咳吐黄痰，要点七 痞证1.半夏泻心汤证等痰热在上气逆不降的症状，治疗宜清热涤痰开结。小陷胸汤。【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆。必蒸蒸而振

12、，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。（149）【释义】症见“呕而发热者”，说明邪传少阳。少阳属胆与三焦，凡阳经为病，必见发热。邪在胆，逆在胃，胃气上逆则作呕，故发热而呕是少阳主症，即“柴胡汤证具”。病在少阳，治宜和解，而医误行泻下，从而发生以下三种转归：柴胡证仍在，说明其人正气较盛，未因误下而引邪内陷形成坏病，故曰“此虽已下之，不为逆”，可复与柴胡汤。但误下毕竟正气受挫，服柴胡，正气得药力之助而奋起抗邪，可出现“蒸蒸而振，却发热汗出而解”的。变为大陷胸汤证，若其人素有水饮内停，少阳病误下后，邪热内陷，与水饮结于胸膈，则成心下满而硬痛的结胸证，当以大陷胸汤泄热逐水破结。成为半夏泻心汤证，若其人内无痰水实邪，误下后损伤 脾胃之气，少阳邪热乘机内陷，致寒热错杂于中，脾胃升降失常，气机痞塞，形成心下痞，满而不痛的痞证。此之痞满在于心下，不在胸胁，是中焦气机痞塞，非为少阳半表半里之邪不解，故不能再用柴胡汤，可用半夏泻心汤和中降逆消痞。“