促进急诊医学的发展措施

1、促进急诊医学的发展措施作者：陆一鸣 叶静 单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊医学是医学中一门新兴的跨各临床专业的学科， 既有本身的 理论体系，又与各临床医学和基础医学紧密相连。急诊医学的形成和 发展是现代社会发展和医学科学进步的必然趋势。 急诊医学主要是研 究如何最大可能将急性严重伤病人员从死亡的边缘迅速抢救回来， 并 降低其并发症和致残率。因此急诊急救工作的及时、妥善与否直接关 系到急性患者的安危和预后。急诊医学的发展史和现状世界上急诊医学发展最早的是美国。美国人发现在朝鲜和越南战 争中由于战场和途中的及时急救，受伤士兵的存活率大大高于因车祸 而送至缺乏专业急诊医师的医院急诊室的患者。

2、于是1968年成立美国急诊医师协会（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians , ACEP, 1972年美国国会颁布加强急救工作法案。1979年急诊医学正式被确 定为一门独立的专业学科，并成为美国各医学院校医科学生必修课程。 美国有急诊医师进修学院，各省、州卫生当局下设急诊医疗服务办公 室，负责计划和组织对危重病、创伤、灾害等突发事故进行急救并提 供技术援助，同时负责领导、培训和考核急救工作人员。美国急诊医 师实行全科医师制，目前每年有近 3万急诊专科医师在全国6000多 个急诊室为约1亿急诊患者提供医疗服务。全美国共划分为304个急第1页共12页 诊医疗体系行

3、政区，并相互联结成急救网1。日本的急救中心可通 过电脑和无线电通讯与警察署，消防局，二、三级医疗机构和中心血 库进行紧密联系，可随时了解急诊患者应诊的科室是否需要急诊手术 及急救医院的空床情况等，以便使急诊患者以最快的速度到达最合适 的医院获得治疗。英国有140多个处理急诊的专业医疗机构，英国皇家医学院设置 急诊医学专业课程，全国统一呼救电话号码为 999。急诊室、急救 中心实行全科医师制，全面电脑化管理。法国的院前急救工作全由以 麻醉医师为主的医师负责，全国统一急救电话号码为“15,接到呼救 电话，由中心值班医师判断病情后决定采用何种类型救护工具到现场 抢救。危重患者往往需要配备有现代化监护

4、急救设备的监护型救护车， 在现场经医师、护士抢救，患者生命体征稳定后，再护送到合适的医 院2。我国现代急诊医学的发展不过 20多年的历史。1980年10月 30日中华人民共和国卫生部（简称卫生部）颁发（80）卫医字第34 号文件关于加强城市急救工作的意见，1984年6月又颁发了（ 84） 卫医司字第36号文件关于发布医院急诊科（室）建设方案（试行） 的通知，推动了我国大中城市急诊医疗体系及综合医院急诊科 （室） 的建立和发展。目前，绝大多数县级以上医院建立了急诊科（室），大医院都建立了重症监护病房（ICU）,配备了一定的专业队伍。全国 有100多个大中型城市有一定规模的急救中心， 统一急救电话

5、号码为 120。中华急诊医学学会成立于 1986年12月。同时国务院学位评 定委员会也批准设立急诊医学硕士研究生点，少数医科大学相继成立第2页共12页了急诊医学教研室，将急诊医学列入医学本科、大专、护理学专业的 课程3。急诊医学的范畴一、院前急救院前急救也称初步急救（firstaid ）,包括现场急救和途中急救。现场的最初目击者首先给患者进行必要的初步急救，如徒手心肺复苏、清除呼吸道异物等，然后通过急救电话向急救中心（站）呼救，在进 行不间断现场急救的同时等待急救医护人员到达。现场急救主要依靠具有初步现场急救知识和技能的公民来完成。因此，向广大公众进行 急救知识和操作的培训是急诊医务工作者的重

6、要任务之一。院前医疗急救包括急救医疗技师所进行的现场急救和途中救护，是由经过专业 训练的人员进行的医疗活动，其目的是维持患者的主要生命体征并尽 可能快速平稳地将患者送往医院急诊室4。二、复苏学复苏学是针对心搏、呼吸骤停的抢救，现代复苏学经过数十年的 实践，有了较快的发展，尤其是心、肺、脑复苏技术的改进、普及和 规范化，使复苏成功率不断提高。三、危重病医学危重病医学作为急诊医学的重要组成部分， 其定义是受过专门培 训的医护人员在配备有先进监护设备和急救设备的 ICU中，对继发于 多种严重疾病或创伤的复杂并发症 （如急性器官损害）进行全面监护 及治疗。第3页共12页四、灾害医学灾难是突然发生的，在

7、造成生态环境破坏的同时，也使得大批人 员受到伤害。如地震常造成多发伤、感染、休克，洪水造成溺水、胃 肠道传染病、眼病、皮肤病，火灾造成烧伤、感染、休克，而交通事 故（航空、公路、铁路）造成多发伤等。如何有效、迅速组织抢救， 减少人员伤亡，防止急性传染病的发生和流行，即研究人群受灾后的 医疗急救以及灾害预防等有关的医学叫灾害医学。灾害医学涉及所有 临床医学及预防医学5。五、创伤学创伤是青年人（ 44岁）中的第1位死亡原因。如在美国每年 约有14.5万人死于创伤，3倍于此数的人伤残，医疗及各种开支达 几千亿美元。在我国目前每年仅交通事故死亡人数就超过10万人。创伤作为造成人民群众生命财产损害的常见

8、重要原因，已越来越受到各国的重视。对创伤后患者死亡高峰的发现和研究促进卫生行政部门 在各地建立更多创伤急救中心6。六、毒理学和急性中毒研究和诊治各类急性中毒是急诊医学的重要内容。 在美国，每年 各州或城市中毒咨询中心可接到近 200万个中毒咨询电话，其中约 25%的患者去急诊或住院治疗，5万多患者因病情危重而进入ICU。 在我国，据估计在城市急诊患者中5%与急性中毒有关，在农村每年 10多万人死于农药中毒。随着每年世界上成千上万种各类新化学产 品不断出现、各国的工业化加强和环境污染的加重， 中毒已成为危害第4页共12页人民健康的一个重要因素，越来越受到重视。如何诊断、治疗和预防 急性中毒是这门

9、学科的重要内容， 其往往涉及职业病学、毒理学和法 医学等多学科内容，是一门新兴的发展迅速的临床学科 7。七、急诊医疗管理学如何组织急救网络，建立有效的现代化急救呼救和通讯系统，研究和配备各种救护伤病员的抢救设备和交通工具，规范化培训急诊急救专业人员等都是急诊医疗管理学的内容。具体包括急诊医疗行政管 理、质量管理、信息管理、人力资源管理、急诊医疗培训与教育、急 诊医疗经济学等，其中很重要的是对急诊医疗服务体系 （emergencymedicalservicesystem , EMSS的研究及如何力口以完善。#p#分页标题#e#八、现代EMSS如上所述，在事故现场或发病之初即对伤病员进行初步急救，

10、然后用配备急救器械的运输工具将其安全、 快速护送到医院急诊室接受 进一步抢救和诊断，待其主要生命体征稳定后再转送到ICU或专科病 房，这种把院前急救、院内急救和加强监护治疗这三部分有机联系起 来，以更加有效地抢救急危重症伤病员为目的的系统叫做EMSS4（见图1）。EMSS目前各国研究最多、发展最快的急诊医学领域之一， 从急救通讯工具的现代化以及急救中心和各级医院急诊室的电脑化 和网络化，到院前多方位、立体（空中）救护，EMSS已发展成为高效、发达的急救医疗系统8。急诊医学作为一门临床专科的特点和不平衡发展第5页共12页急诊医学专科在全球范围内的发展目标定位于培训正规专业急 救队伍和制定专业培训

11、计划。与其他临床专业相比，急诊医学专业就 专业知识、操作技能和诊疗指南而言是一门相对新兴的学科，需要凭借多系统交叉、多学科交流融合，是在不断实践中摸索出的一条独特 的专科成长之路。我国自20世纪80年代初即成立了急诊医学专业和 学科，从时间和专业技术来讲，与世界发达国家特别是欧洲急诊医学 专科的差距并不如其他专业领域那样显著， 这为我国急诊医学专业的 发展并与国际接轨创造了一定的先决条件。然而，不同国家和地区由于地理和人口需求不同， 对急诊医学专 业的发展要求有很大差别。例如，在欧美等高福利国家，急诊医学专 业以不断提高心肺复苏质量、院前急救效率、建立各临床专科间互助 “绿色通道和普及全民急救

12、基本知识和技能为主。 这些国家凭借经济 优势和财力，致力于将高科技和先进装备运用于团队医疗急救和急救 体系的建设1。以色列等一些长期处在战争或恐怖活动威胁的中东 国家的急诊、急救发展模式侧重于重大创伤立体救护和急性化学中毒 的诊治。而对于自然灾害多的地区和国家， 急诊医学中的灾害医学分 支就显得尤为重要。同时，对于同一国家或地区，时代背景的变化也 会影响急诊医学亚专业的发展方向，例如美国的急救知识和全民急救 普及教育因受911事件等一系列恐怖活动影响，比原来更强调防恐 方面的急救知识内容9。近年来，随着我国综合国力的提高，医疗 卫生事业发展与国际水平日趋接近。 很多临床专业从落后世界发达国 家

13、几十年到已基本达到国际平均水平， 甚至有些专业已在国际上处于第6页共12页 先进地位。那么，急诊医学如何结合经济发展提升整体医疗水平，创 新性地努力建设并走出一条有中国特色的发展之路呢？我国急诊医学发展面临的挑战及其对策急诊医学作为医疗和社会保障体系的重要部分， 在抢救急危重症 患者生命、应对灾害和突发事件中发挥着极为重要的作用。 在我国由 于各种因素如社会人口的老龄化，人们对健康要求的提高，各种突发 事件、灾害和交通事故造成创伤的增多，新生疾病如感染性疾病的产 生，更使我国急诊医学的发展面临严峻的挑战。一、院前急救如何尽快建立快捷、有效的我国院前急救系统，规范和高质量地 运作各地的120急救

14、中心已成为卫生行政部门的一项重要、紧迫的 工作。虽然我国已基本形成了省、地、县三级城市院前急救初级服务 系统和急救网络，人员、通讯、车辆装备得到了一定的充实和改善， 一些急救中心的功能已从单纯运输型转变为急救与快速转运为一体 的急救医疗型，但由于各地区的经济发展不平衡，院前急救的资源投 入存在较大差距，各城市院前急救发展也极不平衡， 与发达国家相比 存在明显差距。就我国院前急救可持续发展而言，还存在急救立法、 网络建设、培训与科研、管理运作、区域性协作、国际间交流、灾害 应急救援等诸多问题需要探讨和解决。二、医院急诊科（室）医院急诊科（室）是 EMS2最重要的中 间环节，也是医院内急救的第一线

15、。我国目前一般500张床位以上的 医院都建立了急诊科，有固定编制的医师和护士，配备了相应的急诊第7页共12页 设施和急救器材，方便了急危重症患者的就诊。总的来说，急诊科 的应急能力和急救医疗水平综合反映了一所医院的管理、医疗水平和 特色。可喜的是，2009年国家卫生部颁布了医院急诊科建设规范， 对医院急诊科的设置、仪器配备、人员要求和培训作出较为详细的规 定，为我国急诊医学的发展起了催化剂的作用 8。然而这些年来我 国医院急诊科（室）却普遍存在着基础设施陈旧、老化，不能适应现 代急诊医疗需要如严重急性呼吸综合征（SARS期间国内不少医院 急诊室成为疾病传播的场所,新建急诊科（室）又缺乏国家权威

16、的 设计标准和规范，院内急救的专业运转模式各地混乱不统一，不能很好地应对突发公共事件、群体群伤的急救需要，急救专业医护队伍不 专、不稳等诸多问题。上海某大医院所做的一项急诊患者流行病学研 究显示，目前我国城市大医院急诊科（室）普遍患者众多（特别是老 年患者），疾病谱广，涉及各个系统脏器，急诊医护人员的工作量非 常大，但是真正的急危重患者所占的比例不高 （浪费一定的医疗资源 来充当夜门诊的角色），需要住院的急诊患者入院困难，不得不在观 察室等待一定时间方可住入各相关专科病房。 因此必须建立严格的急 诊就诊制度（符合急诊的情况才予以就诊），完善社区医师制度，提 前分流一部分急诊患者，加强社区一、二

17、级医院力量，帮助三级医院 分担一些常见病的患者。要加大对广大普通群众的健康教育， 使其认 识急诊的真正含义，不要盲目地急诊就医，浪费医疗资源。对于“120 急救系统来说，应根据患者病情的轻重缓急送往不同级别的医院，做第8页共12页 到既不浪费医疗资源也不耽误患者病情。 在医院内部，要理顺各专科 与急诊科的关系，对急诊患者的去向必须建立一条绿色通道，由急 诊科统筹安排患者，其次，还可以同周围的一、二级医院合作，将一 些病情较轻、已经稳定的患者转至那里进一步治疗。充分体现急诊医 学抢救生命、稳定病情、缓解症状、安全转诊的医疗实践特点。三、重视急诊的医疗行政管理急诊的医疗行政管理包括急诊医疗质量管理

18、、人才资源管理、急诊信息管理、急诊医疗经济学、急诊计算机运用等方面。具体如制定 急诊范围，急诊医疗各种规章制度（包括首诊负责制、急诊抢救医疗 常规、急诊医疗流程和工作程序等），如何保留急诊医师和护士，急 诊病例资料管理，急诊患者咨询与投诉管理，急诊医疗事故差错及其 防范，急诊科的安全保卫，涉及法律问题的伤病员处理办法，急诊医 疗成本与效益，等等。另外，还必须积极开展急诊医学的教学和培训， 培养急诊医学专业医师和护士，重视急诊的管理和科研，如进行有关 急症病因、发病机制、病程、诊断和治疗的研究，研究如何使急诊患 者就诊流程更优化合理，如何提高急诊的质量并做好质量控制5。#p#分页标题#e#四、加

19、强医院急诊针对突发事件的应急能力最近，卫生部专门就加强急诊抢救和提高应急能力向全国医疗机 构发出通知，强调必须提高急救中心和医院急诊科对灾情、 事故的应 急能力和日常急救工作水平。县、区级以上综合医院原则上均应成立 突发事件抢救组，由院长或业务副院长、医务处（科）主任、急诊科第9页共12页 主任担任正、副组长，进行组织指挥，抢救治疗和后勤保障等，具体 负责院内急诊工作的组织、协调并实施一线抢救和分类救治。 要认真 制订灾害和突发事件院内急诊保障预案，忠实执行 通知及时、各就 各位、各司其职、协调合理、及时报告的伤病员急诊处置抢救原则， 在最短时间内启动 EMSS调集医院所有可调动的医疗资源，安

20、全有 效、全力以赴地救助伤病员。五、建立急诊专科医师认证体制，努力培养急诊医学的专业人才 和队伍急诊医学涵盖了广泛的临床医学知识背景和多学科操作技能。急诊服务对象是危、急、重的伤病员。时间就是生命，急诊医师通常 需要掌握包括创伤复苏、高级心脏生命支持和呼吸道管理以及综合内 科专科诊治能力（内科学各专科），例如治疗心脏病发作（心脏科）、 管理困难呼吸道（麻醉学）、放置胸腔引流管（心胸外科）、急诊超声 波检查（影像科）、缝合复杂的裂伤（整形外科）以及处理宫外孕（妇 产科）等。急诊科医师还需要通晓几乎所有专科领域的常用药物。在 美国和加拿大，需要45年的时间培养一名急诊专科医师。在美国， 目前有近1

21、0个急诊医学专科医师和学术组织，包括 ACEP美国儿科 急 诊医学（AmericanAcademyofEmergencyMedicine , AAEM）、 ACOEP（AmericanCollegeofOsteopathicEmergencyPhysicians） 、急诊 医师协会（AssociationofEmergencyPhysicians , AEP）、 EDPMA（EmergencyDepartmentPracticeManagementAssociation） 、 ABEM AmericanBoardofEmergencyMedicine ）等，足见急诊医学学科第10页共12页以及

22、急诊专科医师学术生涯在医学界的地位和急诊专科人才培养的重要性。在有些发达国家，急诊医师还根据社会和地区的差异分为家 庭急救医师和临床急救中心医师，这样更便于按需培养人才 4。因 此，对从事急诊工作医护人员素质和岗位职责往往有很高的要求。首先应热爱急诊工作，有奉献精神和高度的责任感。其次要有良好的医 德和心理素质，能冷静处理各种紧急情况和事件。第三，急诊科医护 人员将向全科医护方向发展，实行全科医师、全科护理制。因为急诊 服务对象是患急性疾病任何年龄的伤病员，这些急症包括各临床医学 学科。通常急诊患者来急诊时首先遇到急诊医护人员，而有些急症， 如多脏器功能不全、多发性创伤、急腹症等常涉及多个专科的问题。因此急症患者先由全科急诊医师作紧急诊断处理， 有效地组织和实施 心肺复苏，维持患者的生命和主要脏器功能，需要专科医师处理的， 再由急诊全科医师请专科医师会诊处理。 最后，急诊医护人员必须具 备扎实的临床技能和专业知识，熟练掌握各种急救技术和各种急救仪 器的操作应用。同时要完善急诊专业医师的专业晋升机制， 尽快实施 急诊医学专业医师准入制，建设和增加急诊医学硕士、博士学