医患沟通3言语表达

1、第四讲医患沟通的核心技能一、语言概说例1：餐厅。啤酒里发现了苍蝇。不同客人对服务员说：（1）请换一杯啤酒。（2）你们就是这样做生意的吗？（3）你们应该赔偿我的损失！（4）以后请把啤酒和苍蝇分开放， 可由喜欢苍蝇的客人自己把苍 蝇放进啤酒，你们感觉如何？音语法义结合词汇语言？ 体系说话语言言语符号书面语口语文字非言语言语交际1、语言是人类最重要的交际工具；2、语言是一种社会现象；3、语言是思想的直接现实；语言的社会功能二、语言与言语语言言语speech是音义结合的词汇和语法的体系。(社会的)是特定的语境中为完成特定的交际任务对语言的使用。（个人的）language（1）使 用语言言语词汇语法言语

2、活动1、说写活动（建构话语）2、听读活动（理解话语）话 语（3）建 构（4）（组合规则）（2）“语言”与“言语”的联系非特定的语言和学习场合，作为一对同义词语言和言语相互依存。语言存在于言语中，言语是语言存在的形式。没有言语行为就无所谓语言的存在。言语是个人说话的行为和结果；语言是从言语中概括出来的为社会所公认的符号系统和规则的总和。语言对言语具有规范和制约功能，而言语则必须以此规范作为基础。言语只能在自由和不自由的矛盾中进行。语言必须经过言语实践加以概括和完善。言语事实总是在前的。 看。 看书。 看一本书。 看一本有趣的书。 看昨天买来的一本有趣的书。 看图书馆昨天买来的一本有趣的书。 李晓

3、明看图书馆昨天买来的一本有趣的书。 李晓明喜欢看图书馆昨天买来的一本有趣的书。 一种语言的句子是无限的。说话就是创造新句子。无限的句子中包含着有限的东西？语言和言语的区别语言是抽象的，言语是具体的；语言是人类共同的符号系统，而言语则是运用符号系统的个人活动；语言结构要素的各个单位及其规则是有限的，具有封闭性；而言语按照一定的语法规则和词汇可以创造出无限的句子，具有开放性。例2：不同的人对不同对象说“今天下雨”：（1）出门时，妈妈对你说（2）对于男朋友的邀请，女孩儿说（3）家长对正要外出玩耍的小孩说言语行为的三个层次: 1.发话行为就是说话本身。 2.话中行为就是在特定的言语环境中显示 的行为。

4、 3.话后行为就是话语对听话者或其他人产 生的影响从而取得某种效果的行为。言语交际的要素 交际主体、话语、语境医患言语沟通的分类及语用特点一.询问性言语二.诊断性言语*三.指令性言语四.抚慰性言语*五.说明性言语*六.交际性言语教学内容一、询问性言语 1.询问性言语的界定 2.询问性言语的语用原则 3.询问性言语的实例分析* 是医务人员走近患者，了解其躯体、心理和社会状况，而进行的征询交流的语言。1.询问性言语的界定“你哪里不舒服？”“我能怎么帮你？”“您怎么了？”“情况如何？”“你今天想谈些什么？”“我能为你做什么？”“好，你来说说看”“你主要是什么问题来看医生？”例 句：比较两种询问您以前

5、得过什么病？您家里人得过什么病？您以前身体一直很好吗？您家里人身体都好吗？封闭式问题开放式问题发生意外了吗？你喜欢你的工作吗？你还有问题吗？你有什么问题？你喜欢你工作的哪些方面？意外是怎样发生的？2.提问方式封闭式提问的接诊过程可能是这样的：医生：“现在来谈一下您的胸疼疼痛的位置 在哪里？”患者：“呃，在前面这里”（用手指胸骨部位）。医生：“是什么样的疼痛是钝痛还是锐痛？”患者：“相当锐利的疼痛。”医生：“您采用了什么应对措施？”患者：“用了些抗酸剂，但好像不太管用。”医生：“疼痛还连带别的地方疼吗？”患者：“没有，就是这里疼。”开放式提问的接诊过程可能会揭露完全不同的信息：医生：“和我谈谈您

6、最近以来的胸疼吧”患者：“胸疼是最近几周变强的。我总有点消化不 良，但都没有像这次这么严重。我感到这里 很尖锐的痛（用手指胸骨部位），还老是打 嗝，嘴里有非常讨厌的酸味。如果我喝上一 两杯酒的话就更糟糕，连觉都睡不好。”医生：“我知道了，能再多谈谈这个问题吗？”患者：“我怀疑这是不是因为我吃了治关节病的药 物而引起的关节病加重了”，我就吃了布 洛芬。我必须能走路，需要照顾约翰和所有 的事情。（1）开放式提问（openended question） 优点：患者是主动的，可以把自己最担心的话题拿出来自由诉说，对于患者来说，是一种极大的满足。 缺点：患者容易说起来没完没了,需要控制掌握节奏。Open

7、end问题-5W1Hwho（谁）what（什么）when（什么时候）where（在哪儿）why（为什么）how（如何）这种提问方式不会让患者轻易的回答“是”或“否”，可以促使患者多说话。医生可获得想要问到的信息外，患者可能还会提供其他方面的信息，而这些信息属于额外的附加的。（2）封闭式提问（closedended question） 优点：收集患者信息来说是非常有效 缺点：患者回答起来，可能觉得不是很满足，即并不能想说什么就说什么封闭式开放式 优 势 不 足 节省时间 控制谈话内容 收集信息不全 谈话气氛紧张 收集信息全面 谈话氛围愉快 浪费时间 谈话不容易控制比 较 （3）焦点式提问（foc

8、used question）比如“和以前用过的药相比，效果差别大吗？” “头疼、肚疼是吧？那么，先说说头疼吧。” 特点:更加明确患者述说的内容，需要按 照时间点或症状点来提问。医师：小朋友，你好。我是王医生。你叫什么 名字？患儿：李芳。医师：小芳，你几岁了？患儿：7岁了。医师：7岁了，上学了没有？患儿：上一年级。3. 实例分析医师：你老师姓什么？患儿：赵老师。医师：太好了。今天是谁带你来的？患儿：是妈妈带我来的。医师：你妈妈告诉我，你有些咳嗽，喘得厉 害，是这样吗？患儿：我妈妈说不看医生病会加重，就会影 响上学的，所以妈妈就陪我来看你。医师：我们先玩一个讲故事的游戏好吗？ 患儿：怎么玩呢？ 医

9、师：我讲一句，你接一句，直到把故事 讲完。好吧，我先讲。从前有一只 小黄狗，他很勇敢，但是有一天， 它病了 患儿：它不舒服，头痛、想吐。医师：为什么生病了呢？ 患儿：它吃的水果脏，没用水洗干净。 医师：那就只好去找医生了。 患儿：它很怕医生呀！ 医师：医生不打针，只给它检查一下，问一问 就知道它的病了。 患儿：那怎么办呢。 医师：小黄狗很听医生的话，按时服药治疗， 病很快就好了。 患儿：那它不头痛，也不想吐了吗？ 医师：当然，完全好了。1.首次问诊中不使用特指。2.用零散的问题逐步接近目标。3.着意安排问诊顺序 。4.防止疑问句到底，中间适当过渡。4.问诊的方法与技巧（语言）5.问诊时不要让患

10、者感觉医生打断了他的 谈话，而是抓住机会适当插入问诊。6.在听患者陈述时，适时使用应答语。7.必要时用不同的话重复问诊。8.适时归结。语境：女，19岁，消化内科门诊，主诉：间断性胃疼2周。医：怎么不好？病：我胃疼十几天了，有时好一点，有时很疼，以前 吃饭吃一点都饱了，这几天吃饭像无底洞一样，吃 的特多，我很担心，怕自己肠子出了问题医：（轻轻一笑）你不是说你这几天吃饭像无底洞一 样，那你在这之前你疼吗？病：偶尔疼一下，没这么厉害，最多四十分钟，这几 天特别疼。语境：男，52岁，心血管内科门诊。（病人诉其有冠心病、心绞痛）病：我在医院看过了，那里的医生说我随时都可 能死，你看我到底有没有这么严重。

11、医：当然任何一个冠心病的病人都有这么一个可能 性，但如果说一定发生在你身上就不一定了，你 现在不是坚持吃药吗？病：对呀，天天吃，我都半年没有发作了。医：哦，用药后就控制住了，半年多都没有发作，那 说明用药已经见效了，如果它要再发作呢那 就可以作造影，弄清楚了原因还也可以作支架。如 说你用药后它一直没有发作，说明你的病情比较 稳定，也有可能向好的方面转化了。病: 听你这么一讲，我感觉自己的病好了一半。语境：女，56岁，骨科门诊。病:我腿疼。腰也疼。医：你什么时候开始的？病：都一个月了，昨天疼的不行，我就来拍了个片子。医：（看片），哦，这个问题不大，是个关节炎，腰部 CT显示有一点突出，增生，其实

12、这很正常的，就是 个老年病。病：我颈椎也有点疼。医：哦，总体来说，因为人老了，骨质都有点增生，你说 的颈椎有时候疼，也是由于颈椎骨质增生，压迫神经 引起的。你回家好好休息休息，再吃点药，配合医生 定期来复查。9.在问诊过程中用患者易懂的话来问诊。10.适当引证核实。11.适当赞扬，鼓励病人。12. 适时插入解释性、抚慰性语言。语境：男，30岁，消化内科门诊。病：我每天都是白天不疼，晚上疼（指胃 部），后背也疼。医：是放射性疼吗？病：（茫然的表情）不知道。医: 我是问胃痛的时候腰背也疼吗？两个地方疼 有没有关系啊？病: 有关系，相互拉扯着痛。语境：男，56岁，消化内科医：你是怎么不好？病：就这疼

13、（指胃），从星期天开始。医：有四天了哈（医生根据当天是星期三 推断）。病：嗯。医：吃东西怎么样？病：吐酸水。医：从什么时候开始有这种症状的？病：有三十多年了？医：也就是说从20多岁就开始特 点：疑问句式易僵化、呆板，容易 使患者厌烦、拘谨，形成僵局。语用原则：要巧妙组合表达模式、表达方式 和语义组合方式，变换形式，综 合运用。5.语言特点和语用原则：表5：内科查房医生针对病人或家属的附加疑问句的运用表6：50例内科查房医生的积极礼貌策略二.诊断性言语 1.诊断性言语的界定 2.诊断性言语的特点 关于诊断中模糊用语问题的讨论* 3.诊断性言语的实例分析* 医务人员针对病情所进行的符合实际的结论性

14、意见的表述。1.诊断性言语的界定2.诊断性言语的特点准确、慎重关于诊断中模糊用语的问题医生能不能说“观察观察”？模糊语言指语义概念在内涵上虽有一定的指向性，但在外延上没有明确的界限，语义较为宽泛含蓄的修辞性语言。查德认为：任何事物都在不断运动和发展。在变化中，起过渡、中介的形态是难以绝对精确判定的，同时各个事物之间的相互联系、渗透、转化的形态，也是多种多样的，往往不是非此即彼，而是亦此亦彼，所以事物只有在它的中心部是明确的，它的周缘地带都是模糊的。 例如：“正在下大雨 ”“大雨。凡在二十四小时内雨量累计（在雨量收集器内）达40至79.9毫米的，叫大雨。” “你听到雨声激烈，排水不良的地方有了积

15、水，这就是大雨；下雨的声音不大，慢慢淋湿衣服，泥路渐渐湿透了，这才是小雨。” 再如：“找一个中年男子，身材不高，戴黑边眼镜，灰白头发，穿中山装。” “找一个中年男子，身高1.62米，体重51公斤，戴黑色化学镜框，克罗克丝玻璃，头发5%全白，25%灰色，70%黑色， 穿中山装，用料40%棉，60%人造纤维。”这个人真胖。 他瘦极了。哎哟，疼死我了。 这个梨子很甜。他个子真高。 她真漂亮。 健康正力型成年人平卧时，前腹面大致处于肘缘至耻骨联合平面或略低凹，称为腹部平坦，坐位时脐以下部分稍前凸，肥胖者及小儿（尤其餐后）腹部外形较圆，可高于肘缘及耻骨平面，呈饱满状。老年人腹肌松弛，但皮下脂肪较多，腹形

16、略大或呈宽扁。消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹，呈低平状，这些都属于正常范围。 如腹部外形明显膨隆或凹陷，则应视为异常，有病理意义。 诊断学 模糊语言是人们在长期交流实践中约定俗成的。观点一：观点二： 模糊语言是人们对客观事物认识受限的结果。 模糊语言是对医疗过程中不能确定的事物和现象本质的准确客观的反映，模糊语言出现在医疗过程中不仅必然而且必须。 观点三： 患者张某，女，15岁，学生；1987年初发病住院治疗，经骨髓穿刺检查诊断为急性淋巴细胞白血病。经两个月化疗症状无缓解。后转到另一医院就诊，诊断同上。医生告知患者家长：“此病目前尚无理想的治疗办法，在外院治疗两个多月没有缓解，说明对化疗不敏感，我

17、们也无更好的办法。目前正在试用异博停加Vp方案治疗一些病人，但疗效不肯定，并且治疗有一定的危险性，要冒风险。”医学诊断实质是一种预见 医学模糊语言产生的原因之一： 检查部位：胸部。征象描述：两侧胸廓对称无畸形，所见肋骨骨质未见异常。两侧肺野透亮度正常，未见明显实质性病变；两肺纹理清晰，无增粗，变形；两肺门无增大、增浓，边缘清晰；心影形态未见异常，双膈面光整，肋膈角清晰锐利。检查意见：双肺未见明显实质性病变，心膈正常。（影像报告，仅供临床医师参考）医学诊断是医者主体思维的结果 医学模糊语言产生的原因之二: 1.医学模糊用语多出现在表达主观感受、判断的语句 中，尤其是涉及到颜色、听觉、视觉、嗅觉、

18、味觉等 感觉的词语，都使用的是模糊语言表达法。2.医学模糊语言具有内涵明确，外延模糊的鲜明特点。 3.医学模糊语词常常是对应出现的。 4.在医疗诊断阶段用语中，适度使用模糊限制词，如“目 前”、“稍”、“明显”、“缓解”、“少许”、“敏感”。医学模糊语言的特点患者：“医生，我做这手术有多大 风险、效果怎样？”医生：“手术一般来说都是有风险 的，但这种手术我们医院经常 做，技术比较成熟，医生也是 有一定的经验，如果不出现意 外情况，手术应当是顺利的”1.我的病还有治吗？2.花多少钱能治好呢？3.药物副作用会在我身上出现吗？4.那百分之几的可能会（不会）发生在我身上？告知患者医学“未知” “变数”

19、的关键？ 1.耐心地为患者作解释；2. 站在患者的角度多给患者一份理解；3. 在“告知”患者时语气轻一点、距离近一点、时间 多一点。 如果医生真正做到了在充分取得患者“信任”的基础上再行“告知”，即使患者“知情”的东西依然是医学“未治”或“变数”，患者也会满意或满足。三、指令性言语 1.指令性言语的界定 2.指令性言语的语用原则 3.指令性言语的实例分析 指令性语言也叫医嘱语言是医务人员在履行职责时，根据需要，作出的有关治疗的专业性语言或者需要患者配合的工作性指令。 1.指令性言语的界定“请往左站，把身体侧过来。”“进病房去吧。”“你是不能起床的，要小心啦！”“您明天不要吃早餐，去做抽血检查。

20、”“吸气慢！出气慢！”“你要绝对的卧床休息，这样才有利于伤 口恢复啊！”语用原则：1.添加语气词、敬语缓解医嘱 语言的祈使句命令语气。2.正面表述法。例句:（学生说）往左站，把身体侧过来。您明天不要吃早餐，去做抽血检查。吸气慢！出气慢！你要绝对卧床休息不要喝酒绝对卧床。不要动四、抚慰性言语 1.抚慰性言语的界定 2.抚慰性言语的实例分析* 3.抚慰性言语的语用原则 抚慰性言语是医务人员为配合治疗或出于其他职业需要，对患者进行的安抚勉励性工作语言。 1.抚慰性言语的界定2.实例分析：地点：急诊室 时间：夜晚12点 年轻病人表现：这时大夫正在处理别的病人。就又哼哼又乱喊乱叫：“医生，护士，快来！你

21、们怎么不管我啊？” 值班护士：耐心、简要地询问病情。亲切、温和的语气说：“您不要着急，我很快就找大夫给您看病。到了这里，就请您放心！”又说：“您有病，确实难受。但是请忍耐一会儿。声音大了，会伤神，痛也不会减轻，您看旁边那位重病人也需要安静。请您躺下来。来这样躺舒服一些。”评点：值班护士富有经验，心理素质好，冷静。典型的抚慰语言，解释指导自然融于其中以体谅、劝慰口气，委婉讲出“您不应该喊叫”的意思值班护士接着说：“看样子象是急性阑尾炎，我预备好药，医生马上就回来的。”听了这一席话，病人咬咬牙安静下来了，并表示歉意。护士又安慰说：“这没什么，您有病嘛，病人总是难受、心烦的。我们做得不太好，让您着急

22、了，实在对不起。”“如果真是急性阑尾炎的话，那就得住院，我先打电话与住院部联系一下，请他们作好准备。”表达出这样的意思：我们已经进入观察程序，为诊断做好了前期工作安定病人情绪、礼貌性自责，融洽医患关系表达出：工作正在进一步进行医疗抚慰言语 解释性原则 指导性原则五、解释说明性言语 1.解释说明性言语的界定 2.解释说明性言语的实例分析* 3.解释说明性言语的语用原则 诊治过程中，关于疾病知识、治疗方案、治疗情况的有针对性的通俗叙说、解释，使患者明了的一类语言。1.解释说明性言语的界定 “是花很多钱建一所心血管病医院好呢，还是使群众懂得不吸烟避免心血管病好？是把吃的学问告知千家万户好呢，还是任其

23、吃甘咽肥，然后得心血管病、糖尿病好？” 世界卫生组织总干事马勒 在现代医学新概念中，医者对说明语言的运用，是义务和本职，也是必备的能力之一。通过医疗言语的实践考察，说明性言语既是必须具备的又是难度较大的一类语言。A.心脏杂音是在心音以外出现的具不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。杂音的产生，是由于血流紊乱产生湍流，并形成湍流场，使心壁或血管发生震动所致。常见于血流加速、瓣膜口狭窄、瓣膜关闭不全、异常通道、心腔内漂浮物等。B.心脏杂音有功能性和病理性的，功能性的杂音可能是由剧烈运动或体温升高引起的；病理性的杂音可能是由于心脏瓣膜关闭不全、太窄引起血液流速加快和不规则而形成的。术语迭出艰涩

24、难懂 简单明了平白朴实 例1.高血压产生的原因说法很多，但一般都认为高血压与遗传、环境和精神因素有关。其中营养与高血压有密切关系。我建议您首先要限制钠盐的摄入。喔，我是说，人们每天饮食里放的盐要限制量。您喜欢吃咸吗？就是说您口重吗？健康的成人每日钠的需要量为46克。得了高血压的病人食盐量应当每日不超过3克。3克就相当于一个啤酒瓶盖的量。同时还要注意要尽量减少含钠的食物，如味精啦，加了碱的食物啊。对高血压病人的说明性语言2.高血压患者一定要限制热能的摄入。我是说，在饮食中要注意热能的平衡。您看有的人饮食中得到的热能多，而活动消耗少，常常身体超重，肥胖，我们医生说这是热能摄入过量，要防止这种情况发

25、生，要保持体重相对稳定。要限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，这些东西在动物的内脏、肥肉等里面含得比较多。3. 还有一个重要问题要告诉您，你必须注意膳食结构，做到合理安排，多吃谷物、蔬菜、水果，少吃高热能、高脂肪食物，限制饮酒。注意补充钾、镁、钙含量丰富的食物，这些食物主要有干果、粗粮等。向病人解释，消除顾虑例如有的病人抱怨医务人员在术后只给他换一块纱布，没有上药伤口分为三类不是换药越勤越好靠机体自身来修复无菌伤口（手术切口） 污染伤口 感染伤口（化脓）VSD敷料问题： 1.医院解释说明义务具体包括那些内容？2.何种情况下可以构成医院解释说明义务 的豁免？1医院及医护人员解释说明的具体内容（1）在整

26、个医疗过程中解答患者及其家属的咨询；（2）实施一般治疗活动时就医疗活动的基本情况、 存在的风险及注意事项等向患者进行解释说明；（3）实施手术或特殊检查、特殊治疗时向患者履行 告知义务并取得患者同意；（4）手术后告知患者复查及恢复状况等。2解释说明义务应达到的程度（1）医院必须确实实施向患者进行解释说 明的行为。（2）医院的解释说明必须确实到达患者， 使患者能够完全理解。3解释说明义务的豁免（1）法律规定的豁免： 对患者产生不利后果；紧急情况。（2）患者同意的豁免： 患者自愿放弃知情权、选择权及决定权4诉讼中对解释说明义务履行认定的标准（1）手术同意书（2）事实未向患者进行有效解释说明的内容医疗

27、解释说明语言 朴实性原则交际言语 医务人员与患者的交谈除了诊断、治疗的话题以外，还有社会交际式的语言，看似与疾病无关或关系不大，但仍然是维系医患关系，取得诊治效果的谈话范围。交际语言举例不用谢，这是我们应该做的。请问，您有什么事？请慢走，祝您早日康复。这是您的药，请拿好。您妻子守候在您身边一整夜，一早又回家为您做好吃的去了。寒 暄 人们交际中双方见面时关于天气冷暖、生活琐事及相互问候之类的话题。如果恰当，可作为交际的起点，建立接触，避免难堪的沉默。1.您好！2.今天有空？ 3.这孩子长得挺机灵的，在学校学习成绩一定很不错4.您老这么大年纪，身子板还挺硬实的！5.您穿上这套衣服，显得年轻多了！6

28、.看来这两天您的气色好多了！禁 忌 语嗨！12床！有什么不好意思的，都到这份上了！这么大人，怎么什么都不懂！别罗嗦，快点讲！现在才说，早干嘛去了！活该！没钱就别来看病！快下班了，明天再来；我下班了，找别人去。干嘛起这名字，就为让人不认识！上面写着呢，自己看去。嫌慢，你早干什么去了！象你这样的见得多了，有什么了不起的！喊什么，等会儿！没看我正忙着吗？着什么急！靠边点！叫你憋着尿也不知道，真呆！后边等着去。外边等着去。信 达 雅医疗交际言语 目的性原则 相关性原则编号：BT-F-26语境科室：妇科 时间：2011年 患者性别：女 年龄：40岁左右诊断： 医生：主任医师 录音时间：12:47-15:

29、48语料尊重医：喂，你们家定了没（手术）？还有变数没？患：没有医：如果还想变还来得及患者家属：哦，我们也来了，（）来，张医生来问我们的手术方案医：你们还有变的没，如果还有变得，明天就不做患者家属：不变，不变医：不变啥！我就说你们万一要变得话，你们赶紧说【现在患：现在排在第三位是吧】医：上手术之前都来得及，明白吧，上手术之前都来得及，明白吧患者家属：好好医：可能在中午那个样子，中午，下午，可能吧，到时候看吧，前面好做的话，自然就快，不好做的话，自然就慢一点。她这个做的快，他这个要不了多长时间，但是她要是饿了的话，就给我们说，打点针患者家属：我再问问你，他这个（）镜咋具体做，说还要打孔，我今天才知道医：不用打孔，他直接从下面（），她直接从下面，她子宫已经切掉了，不用打孔，直接从下面，就把那个那个阴道患者家属：上面一点扎死，底下就不用医：阴道口那个地方扎死患者家属：她切除