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文档简介

1、护理查房 COPD 呼吸衰竭急内 杜青青概述COPD是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病,呈进行性发展,是呼吸系统疾病中的常见病和多发病。其患病率和死亡率高,在世界上其死亡率居所有死因的第四位,且逐年增加。呼吸衰竭各种原因引起的肺通气和(或)换气功能障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难,发绀等。动脉血氧分压可作为诊断的依据:静息状态时,呼吸空气条件下,动脉血氧分压低于60mmHg,伴或不伴二氧化碳分压高于50mmHg无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素,即为呼吸衰竭。分类按动脉

2、血气分析分类型呼吸衰竭缺氧无CO2潴留,或伴CO2降低PaO260mmHg,PaCO2降低或正常,(型)见于换气功能障碍(通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流)的病例。型呼吸衰竭系肺泡通气不足所致的缺O2和CO2潴留,单纯通气不足,缺O2和CO2的潴留的程度是平行的,若伴换气功能损害,则缺O2更为严重。PaO250mmHg.只有增加肺泡通气量,必要时加氧疗来纠正。 按起病急缓 急性呼衰、慢性呼衰(COPD)按发病机制 泵衰竭(II型) 肺衰竭(I型) 患者信息姓名:高世华性别:女床号:25住院号:949838诊断:AECOPD II型呼吸衰竭入院一般资料患者因“反复咳嗽咳痰30+

3、年,活动后心累气紧1+年,加重7+天,神志恍惚1-天”于2015年9月11日15:25分急诊入EICU,平车推入,精神恍惚,家属诉心累气紧,咳嗽咳痰气促为主。入院查体:T:36.6,P:90次/分,R20次/分,BP177/87mmHg,,有高血压史,否认肝炎、结核等传染病,否认过敏史、手术外伤史,无输血史。呼吸音低,双肺闻及散在干湿啰音,心律齐,双下肢无明显水肿,腹软,无压痛、反跳痛肌紧张。入EICU重症监护治疗有所好转,于2015年9月17日转入我科,神志清楚,精神差,受压皮肤完好,双上肢及右下肢足背有散在大片淤青,四肢水肿,心累气紧明显,咳嗽咳痰,痰不易咳出,食欲差, T:36.7,P:

4、91次/分,R:20次/分,BP:140/65mmHg,SPO2:88%。MEWS评分1分,压疮评分13分,跌倒评分45分,Barthel评分35分,导管评分2分。辅助检查血气分析:PH7.28,PCO2 12.0KPa,PO2 12.7KPa,K+ 3.5mmol/L,Na+136mmol/L。护理诊断()护理诊断1:气体交换受损 与气道阻塞、通气不足,呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡通气不足有关护理目标1:病人能进行有效呼吸,气喘症状缓解护理措施1:1.吸氧,一般持续低流量吸氧,流量 12L/min ,給氧过程中观察氧疗效果,若呼吸过缓或意识障碍加重提示二氧化碳潴留加重,应立即告知医生;2.休

5、息与活动:指导绝对卧床休息,取舒适体位,如坐位或半坐位,有利呼吸,床上解二便,家属协助生活;3.病情观察:观察咳嗽、咳痰,呼吸困难程度; 帮助病员进行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅;4.用药护理:遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药,以及超声雾化, 并注意观察疗效及不良反应。 效果评价1:患者气喘症状较前有所减轻护理诊断2 清理呼吸道无效 与痰液粘稠,咳痰无力有关 护理目标2:病人能有效排痰 护理措施2 1.保持呼吸道通畅:指导有效咳嗽的方法,协助病人 拍背 ;身体虚弱者,定时翻身拍背,促使痰液排出;2.指导并协助病人保持舒适体位,如端坐我为或半坐卧位并定时更换,以利排痰;3.指导病

6、人少量多次饮水,饮水量在600ml/日左右 。4.病情观察:密切观察咳嗽咳痰的情况,包括痰的 颜色、性状、量,以及咳痰是否顺畅 ;5.用药护理:遵医嘱使用止咳、化痰药物,观察药 物的疗效及不良反应 。效果评价2 病员能有效排痰护理诊断3 活动无耐力 与心肺功能减退有关 护理目标3:病人活动耐力逐渐提高,能进行基本的自主活动护理措施3 1休息与活动:让病人了解充分休息有助于心肺功能 的恢复。在心肺功能失代偿期,应绝对卧床休息, 协助取舒适体位,以减少机体的耗氧量;鼓励进行呼吸功能锻炼,提高活动能力; 2.减少体力消耗:指导取既利于气体交换又省力的 姿势;卧位时抬高床头并略抬床尾,使下肢关节轻度屈

7、曲;3.病情观察:观察病生命体征、意识、有无发绀和 呼吸困难;观察病人有无头痛、烦躁不安、神志 改变等肺性脑病的表现。效果评价3 病人活动耐力未见显著提高护理诊断4 焦虑 与担心疾病治疗效果和预后有关护理目标4 病员焦虑情绪得到缓解甚至消除护理措施41.向病员讲解疾病的相关知识,并介绍相同疾病的病友与其交流;2.给病员创造良好的休息环境,治疗活动时动作轻柔;3 心理护理:通过进行有针对性的心理护理,减轻病人的焦 虑、恐惧、抑郁。效果评价4 病员焦虑情绪得到一定缓解护理诊断5 有跌倒的危险 与活动无耐力有关护理目标5 病员住院期间未发生坠床等跌倒事件护理措施51.向病员及家属讲解预防跌倒的知识,

8、并做好各种警示标示;2.加床栏等,解除病员心理恐惧;效果评价5 暂无跌倒发生 护理诊断6 有皮肤完整性受损的可能 与活动无耐力及饮食有关护理目标6 病员皮肤完好,无压疮护理措施6 1.予以气垫床保护,床头悬挂警示牌,Q2h予以翻身;2.告知病员及家属保持皮肤及床单位的整洁干燥;3.鼓励病员进食,加强营养。效果评价6 病员暂未发生压疮护理诊断7 潜在并发症 呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 护理目标7 病员病情得到控制,未发生呼衰护理措施7 吸氧(低流量),遵医嘱用药,强心、利尿,降压,必要时转重症监护室治疗效果评价7 病员病情得到一定控制护理诊断8 营养失调 低于机体需要量 与食欲减退,反复呼吸道感染导致能量消耗增加,进食量不足有关护理目标8 能了解基本营养知识,合理饮食,营养状况有所改善护理措施8 1 给予清淡易消化的高热量高蛋白高维生素饮食,少食多餐,保持大便通畅;2.静脉补充营养效果评价8 病员合理饮食,营养状况有所改善护理诊断9 睡眠形态紊乱 与疾病和环境有关护理目标9 病员睡眠情况有所改善,能保证充足睡眠护理措施9 保持病房内环境安静,各项操作轻缓并最好尽可能的在白天完成护理评价9 病员夜间能间断入睡健康指导1.绝对卧床休息,病情恢复后应按照医生及护士的指导进行活动,避免因活动造成的呼吸困难等不良后果;2.配合氧

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