2022医学课件克倍宁-呼吸科

1、HAP/VAP抗菌药物的治疗策略第一页，共三十五页。内容提要HAP与VAP的定义及现状HAP/VAP的治疗难点HAP/VAP的治疗策略帕尼培南/倍他米隆治疗HAP/VAP的临床疗效第二页，共三十五页。HAP/VAP的定义儿童医院获得性肺炎管理方案(2022版). 中华儿科杂志, 2022, 49(2): 106-115医院获得性肺炎（HAP）又称医院内肺炎（NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎广义的HAP包括呼吸机相关肺炎（VAP）呼吸机相关肺炎（VAP）气管插管后4872小时发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，

2、但治疗方案与VAP 相同第三页，共三十五页。我国HAP/VAP的流行病学情况刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2022,35(10): 1-8发生HAP所在病房HAP病例数同期出院病例数发病率非RICU362412610.9%RICU-HAP/VAP248161615.4%RICU-VAP161161610.0%合计610428771.4%16家医院包括：解放军总医院，北京医院，北京朝阳医院，北京大学第三医院，北京协和医院，上海中山医院，上海华东医院，广州呼吸病研究所，中国医科大学附一院，沈阳军区总医院，吉林大学第二医院，西安交通大学第一医院，南京军区南京总医院，四川大学华西医院，山东省立医院

3、，武汉同济医院我国16家大型教学医院HAP含VAP临床调查结果第四页，共三十五页。我国HAP/VAP患者死亡率高刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2022,35(10): 1-8我国16家大型教学医院HAP含VAP临床调查结果第五页，共三十五页。HAP/VAP患者住院时间显著延长余丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中国药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会论文集: 31-39刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2022,35(10): 1-8我国16家大型教学医院HAP含VAP临床调查结果项目可评价病例数天数（均数标准差）发生HAP后住院时间59723.820.5发生HAP后住RICU时间36

4、120.922.1HAP抗感染疗程（治愈好转患者）43619.017.0发生HAP至死亡时间（死亡患者）13515.017.8呼吸科所有住院患者平均住院时间4287713.213.6注：HAP患者的平均住院时间 23.820.5d，显著高于同期所有住院患者的平均住院时间 13.213.6d，p0.01第六页，共三十五页。HAP/VAP患者住院费用显著增加刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2022,35(10): 1-8我国16家大型教学医院HAP含VAP临床调查结果项目可评价病例数费用（均数标准差）HAP患者总住院治疗费用582108950116608发生HAP后治疗费用58166036525

5、18HAP抗菌药物治疗费用5832727134567呼吸科所有住院患者平均住院费用428771799933364注：剔除了住院总费用超过100万的患者10例HAP患者总住院费用显著高于同期呼吸科住院患者平均住院费用。发生HAP后的抗菌药物治疗费用占HAP总治疗费用的41.3%。第七页，共三十五页。内容提要HAP与VAP的定义及现状HAP/VAP的治疗难点HAP/VAP的治疗策略帕尼培南/倍他米隆治疗HAP/VAP的临床疗效第八页，共三十五页。严重细菌耐药是目前HAP治疗难点之一HAP治疗难点多药耐药菌快速蔓延由于定植菌存在难以鉴别致病原佘丹阳等. 中华结核与呼吸杂志. 2022; 35(10)

6、:729-731第九页，共三十五页。铜绿假单胞菌是HAP患者主要致病菌之一刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2022,35(10): 739-746我国16家大型教学医院HAP含VAP临床调查结果第十页，共三十五页。铜绿假单胞菌也是VAP患者主要致病菌之一刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2022,35(10): 739-746我国16家大型教学医院HAP含VAP临床调查结果第十一页，共三十五页。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类不敏感率达74.39%余丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中国药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会论文集: 31-39我国16家大型教学医院HAP含VAP临床调查结果注：不

7、敏感率包括了耐药与中敏第十二页，共三十五页。为什么HAP/VAP患者的耐药率如此之高？第十三页，共三十五页。多重耐药病原菌感染高危因素呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2022). 中华内科杂志. 2022; 52(6): 1-20.多重耐药菌病菌感染高危因素：90d内曾使用抗菌药物正在接受免疫抑制治疗存在免疫功能障碍住院时间5d以上居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构第十四页，共三十五页。我国16家大型医院调查：迟发性HAP占到80%以上余丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组.中国药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会论文集: 31-39我国16家大型教学医院HAP含VAP临床调查结果注：

8、HAP发病距入院的平均时间为21.49天第十五页，共三十五页。我国16家大型医院调查：90%以上的患者发生HAP前90天均使用过抗菌药物刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2022,35(10): 739-746抗菌药物例次百分比抗菌药物例次百分比-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物31551.6%第一代头孢菌素22136.2%氧头孢烯类抗生素16727.4%利奈唑胺15725.7%青霉素类药物609.8%碳青霉烯类药物538.7%利福霉素类抗生素487.9%其他抗菌药物426.9%头霉素类243.9%硝基咪唑类药物223.6%喹诺酮类药物193.1%四环素类抗生素172.8%第二、三、四代头孢菌素1

9、62.6%氨曲南91.5%大环内酯类抗生素71.2%林可霉素类抗生素71.2%糖肽类抗生素61.0%氨基糖苷类抗生素20.3%未使用过抗菌药物559.0%我国16家大型教学医院HAP含VAP临床调查结果发生HAP前90天内抗菌药物使用情况610例第十六页，共三十五页。我国整体铜绿假单胞菌的耐药率高汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2022, 13(5): 321-3302022年中国CHINET细菌耐药性监测铜绿假单胞菌的耐药率第十七页，共三十五页。内容提要HAP与VAP的定义及现状HAP/VAP的治疗难点HAP/VAP的治疗策略帕尼培南/倍他米隆治疗HAP/VAP的临床疗效第十八页，共三十五页

10、。指南推荐：假设考虑病原体为多重耐药致病菌， 选择抗菌药物的联合治疗IDSA GUIDELINES. Clin Infect Dis.2022 ;51 Suppl 1:S48-53.呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2022). 中华内科杂志. 2022; 52(6): 1-20IDSA HAP/VAP 治疗指南 2010迟发性HAP或有MDR危险因素：联合抗菌药物治疗中国呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南 2013若考虑病原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗第十九页，共三十五页。碳青霉烯类药物为根底的联合用药是迟发或有MDR危险因素的HAP/VAP 指南推荐的治疗方案之一ID

11、SA GUIDELINES. Clin Infect Dis.2022 ;51 Suppl 1:S48-53.IDSA HAP/VAP 治疗指南 2022迟发或有MDR危险因素的HAP/VAP抗菌药物联合治疗抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素球体内酰胺或-内酰胺酶抑制剂抗假单胞菌喹诺酮类利奈唑胺或万古霉素（如存在危险因素）第二十页，共三十五页。碳青霉烯类+氟喹诺酮类是针对铜绿假单胞菌优选联合方案Pseudomonas aeruginosa Serious Infections: Mono or Combination Antimicrobial Therapy? Current Me

12、dicinal Chemistry, 2022, 15, 517-522碳青霉烯氟喹诺酮氨基糖苷帕尼培南亚胺培南美罗培南联用后结果通过协同作用增强杀菌作用+预防耐药菌出现、清除已获得耐药性的菌株+?+?药物毒性增加+费用增加第二十一页，共三十五页。碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合从作用机制上里应外合抑制铜绿假单胞菌碳青霉烯类阻止细胞壁合成氟喹诺酮类阻碍DNA复制及转录第二十二页，共三十五页。碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药，杀菌同时预防耐药菌产生Lister PD, et al. J Antimicrob Chemother.2006;57(5):999-1003.研究介绍： 一项研究使用碳氢霉烯类联

13、合左氧氟沙星对抗4株耐药机理明确的铜绿假单胞菌，观察杀菌效果及预防耐药的状况。碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药抗耐药菌试验结果对左氧氟沙星单药耐药，对亚胺培南单药敏感联合用药在30h彻底清除细菌对左氧氟沙星单药耐药，使用亚胺培南单药，诱导其耐药联合用药在30h时彻底清除细菌，并有效预防亚胺培南耐药对左氧氟沙星、亚胺培南单药耐药联合用药可有效抑制细菌增殖对左氧氟沙星单药耐药，使用左氧氟沙星单药，诱导其耐药联合用药在12h时彻底清除细菌，并有效预防左氧氟沙星南耐药第二十三页，共三十五页。是所有的碳青霉烯类联合用药都可以降低铜绿假单胞菌的耐药率吗？第二十四页，共三十五页。铜绿假单胞菌耐药机制美罗培南易

14、发生耐药Strateva T. J Med Microbiol.2022;58(Pt 9):1133-48.头孢菌素酶AmpC (染色体编码) 头孢菌素耐药-内酰胺酶 (质粒或整合子编码) 氨苄西林酶,ESBLs, 碳青霉烯酶孔道蛋白缺失 如OprD 碳青霉烯耐药排出泵 美罗培南,喹诺酮,青霉素,头孢菌素等耐药或交叉耐药 氨基糖苷酶 如乙酰转移酶 氨基糖苷耐药抗生素靶位点变异 如拓扑异构酶, 喹诺酮类耐药第二十五页，共三十五页。帕尼培南和亚胺培南一样不易诱导交叉耐药帕尼培南/倍他米隆亚胺培南/西司他丁美罗培南是否外排底物否否是是否会引起交叉耐药否否是第二十六页，共三十五页。内容提要HAP与VA

15、P的定义及现状HAP/VAP的治疗难点HAP/VAP的治疗策略帕尼培南/倍他米隆治疗HAP/VAP的临床疗效第二十七页，共三十五页。帕尼培南/倍他米隆治疗HAP及抗铜绿假单胞菌疗效与亚胺培南/西司他丁相当杨帆等. 中华内科杂志. 2000; 39(2):107-110研究介绍：一项随机非盲法平行对照多中心临床研究纳入246例重症下呼 吸道、尿路和腹腔细菌性感染患者，分别予帕尼培南/倍他米隆或亚胺培南/西司他丁治疗，评价两种药物的疗效与平安性。第二十八页，共三十五页。帕尼培南/倍他米隆对中重度肺部感染的细菌学去除率高帕尼培南-倍他米隆临床研究小组.中华内科杂志, 2022, 51(7):547-

16、550 研究介绍：一项开放性、前瞻性、多中心研究纳入了621例中重度肺部感染患者，予静脉滴注帕尼培南/倍他米隆500mg，1次/6h，治疗7-14天，评估治疗结束时的临床疗效和细菌学疗效，并观察用药期间的不良反响。第二十九页，共三十五页。帕尼培南与亚胺培南细菌去除率相当杨帆等. 中华内科杂志. 2000; 39(2):107-110研究介绍：一项随机非盲法平行对照多中心临床研究纳入246例重症下呼 吸道、尿路和腹腔细菌性感染患者，分别予帕尼培南/倍他米隆或亚胺培南/西司他丁治疗，评价两种药物的疗效与平安性。病原菌(株数)帕尼培南组亚胺培南组株数清除未清株数清除未清大肠埃希菌(44)232302

17、1201克雷伯菌属(24)15114981肠杆菌属(24)98115123其它肠杆菌科(10)651440不动杆菌属(27)1412213130铜绿假单胞菌(61)311813301614其他革兰阴性杆菌(10)211833葡萄球菌 (23)11831293粪肠球菌(23)119212120其他阳性球菌(4)330110合计(250)125982712510025第三十页，共三十五页。帕尼培南/倍他米隆与左氧氟沙星体外相互作用方式96%为协同和相加作用第三十一页，共三十五页。帕尼培南/倍他米隆与左氧氟沙星联合有效增强抗菌活性LEV单用LEV联用PAN单用PAN联用MIC（g/ml）联合用药可显著降低帕尼培南-倍他米隆与左氧氟沙星对铜绿假单胞菌的MIC值第三十二页，共三十五页。小结据我国最新HAP流调显示：我国医院呼吸科HAP/VAP的发病率到达1.42%，RICU的HAP/VAP发病率达15.4%HAP/VAP患者住院时间显著延长，住院费用显著增加，死亡率高由于我国HAP/VAP患者的危险因素比例高，所以以铜绿假单胞菌为代表的耐药病原菌发生率高指南推荐：假设考虑病原体为多重耐药致病菌，选择抗菌药物的联合治疗；碳青霉烯类药物联合氟喹诺酮类是优选的针对铜绿假单胞菌的方案；与帕尼培南和亚胺培南不同的是，美罗培南易诱导产生铜绿假单胞菌耐药帕尼培南/倍他米隆治疗HAP/VAP