外科学课件-消化系统疾病

1、消化系统疾病食管癌 全世界每年大约有20万人死于食管癌 我国食管癌占各种恶性肿瘤首位的有9个省，华北三省，四川省和广东等省都有一个明显高于周围地区的高发中心 组织学特征：鳞状上皮癌（95%），好发中段。早期食道癌：癌症局限在粘膜层和粘膜下层中晚期大体病理分型 ：蕈伞型；溃疡型；缩窄型；髓质型。 临床表现早期表现 ：梗噎感、胸骨后疼痛、剑突下烧灼样刺痛、咽部干燥与紧缩感、胸骨后闷胀不适。中、晚期症状吞咽困难：进行性吞咽困难是食管癌的主要症状。缩窄型出现梗阻症状早而严重，溃疡型及腔内型出现梗阻症状较晚。 治疗原则外科手术是食管癌治疗的首选方案。凡符合以下条件者，以积极手术治疗为宜。非根治性手术：对

2、于不能手术切除的病例可作腔内置管术，食管胃底吻合术，或胃造瘘术。 胃癌 胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95。胃癌在我国发病率很 高，死亡率占恶性肿瘤的第一位，全国胃癌平均死亡率高达20/10万，男性高于女性，。病因学 环境因素不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一，居民摄入食盐多的国家胃癌发病率也高。亚硝胺类化合物已成功地在动物体内诱发胃癌。熏制的鱼肉含有较多的3，4-苯并芘（benzopyrene）；发霉的食物含有较多的真菌毒素；大米加工后外面覆有滑石粉，其化学性质与结构都与石棉纤维相似，上述物质均被认为

3、有致癌作用。遗传因素某些家庭中胃癌发病率较高。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。免疫因素免疫功能低下的人胃癌发病率较高，可能机体免疫功能障碍，对癌症的免疫监督作用下降，在胃癌发生中有一定意义。癌前期变化所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态（precancerous conditions）与癌前期病变（precancerous lesions）。病理改变 胃癌的发生部位胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。 早期胃癌不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘

4、膜下层 。中晚期胃癌也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。 组织分型腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种；未分化癌；粘液癌（即印戒细胞癌）；特殊类型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。 转移途径 直接播散浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。淋巴结转移 占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上

5、等淋巴结。可转移至左锁骨上淋巴结。血行转移通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。 诊断 症状 早期表现为上腹不适，约为80患者有此表现，将近50胃癌患者有明显食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力，腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难。肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便。 体征 早期无特殊体征，晚期可见上腹肿块，直肠指诊可及肿块，左锁骨上淋巴结肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。 实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺。 X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80。 纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有

6、效的诊断方法。 脱落细胞学检查 有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查 。B超 可了解周围实质性脏器有无转移 。免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。 TNM分期、采用综合治疗方案，I期胃癌属于早期胃癌，主要以手术切除为主。对个别a十c型侵及粘膜下层，淋巴结出现转移者，应配合一定化疗。期胃癌属于中期胃癌，主要以手术切除为主。有的辅助化疗或免疫疗法。期胃癌多侵及周围组织并出现较广泛淋巴结转移，虽以手术切除为主，但应配合化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗。期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法，有适于手术者尽量切除原发与转移病灶，配合化疗、放疗、免疫、中医中药综合疗法。概述 分类按发病原

7、因 机械性肠梗阻：肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等。肠管受压、如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。动力性肠梗阻：为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多见，麻痹性是肠管失去蠕动功能，可以发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后，腹膜后血肿、腹部创伤。痉挛性是由于肠壁肌肉过度、持续收缩所致，比较少见，如慢性铅中毒，急性肠炎等可以见到血运性肠梗阻：肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行 局部病变单纯性：肠壁血运正常，仅内容物不能通过，称为单纯性肠梗阻，绞窄性：而伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、

8、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压称为绞窄性肠梗阻梗阻程度 部分性肠梗阻 完全性肠梗阻 按发病缓急 慢性肠梗阻 急性肠梗阻 病理生理局部变化肠腔膨胀、积气积液：肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气体和体液，这时肠内压增高，使肠管扩张，腹部膨胀。全身变化体液丧失/第三间隙扩大（补液）水电解质紊乱（纠正）进代谢性酸中毒（纠正）感染和毒血症（抗生素/消除原因）膈肌上抬，影响呼吸和循环（半座位）临床表现腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。这类疼痛可有以下特点：波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作。腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止

9、，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解。腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动。腹痛时可听到肠鸣音亢进，有时病人自己可以听到。绞窄性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛也较剧烈麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见呕吐：呕吐在梗阻后很快即可发生，在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定，高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。低位小肠梗阻，静止期可维持12天始再呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物。绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见。腹胀：腹胀一般在梗阻

10、发生一段时间以后开始出现。高位小肠梗阻时腹胀不明显低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，但不伴有肠型。闭袢型肠梗阻可以出现局部膨胀，叩诊鼓音。结肠梗阻因回盲瓣关闭可以显示腹部高度膨胀而且往往不对称。排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。腹部体征：望诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀；触诊单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。绞窄性肠

11、梗阻，可有固定压痛和肌紧张，少数病员可触及包块。蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索状团块；叩诊当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音；听诊绞痛发作时，肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。全身变化和实验室检查脱水/休克/感染X线检查：在梗阻发生46小时后即可出现变化，可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。较晚期时小肠肠袢内有多个液面出现，典型的呈阶梯状。在诊断中必须明确以下几个问题：是否有肠梗阻存在是机械性梗阻还是麻痹性梗阻前者多须手术， 后者常不必手术。诊断麻痹性肠梗阻的主要

12、依据是：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。是小肠梗阻还是结肠梗阻高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，

13、常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻：腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。是部分性还是完全性肠梗阻部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多无排便、排气。梗阻的原因是什么 有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。治疗肠梗阻的治疗原则纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱、解除梗阻。其中：胃肠减压、补充水、电解质、纠正酸中毒、输血、抗感染、抗休克是治疗肠梗阻的基本方法。解除梗阻 可分手术治疗和非手术治疗两大类急性结肠梗阻闭袢性梗阻(易于有单纯引发为绞窄性肠梗阻）多位左侧结肠

14、或直肠癌症、或扭转一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻，较常见。占各类梗阻的1920。肠粘连、粘连带是由于腹部手术、炎症、创伤、出血、异物刺激等所引起治疗治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。对单纯性肠梗阻，不完全性梗阻。特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为较窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗

15、阻也应考虑手术治疗。肠扭转肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻。肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。病因解剖因素：肠袢和其系膜的长度比肠袢两端根部间的距离相对地过长，即容易发生扭转。在上述解剖因素的基础上，如肠袢本身的重量增加，由于重力的关系容易促使扭转发生，扭转后也不易自行复位。所以在临床肠扭转常见于饱餐、食物内纤维残渣多、大便秘结，肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等情况下。外力推动，强烈的肠蠕动和体位的突然改变，如身体突然旋转用力弯腰，也能促使肠扭转的发生，因些，避免在饱餐后立即进行重体力劳动，尤其是需要身体前俯和旋转的劳动，对预防肠扭转有一定意义

16、。临床表现小肠扭转：急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢有等特有的征象乙状结肠扭转：多见于男性老年，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。治疗肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为1540，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。肠套叠原发性肠套迭发生在婴幼儿，其中尤以411月者最多，男性患儿约为女性的2倍。雄状

17、男儿。继发性肠套迭多见于成人患者，是由于肠壁或肠腔内器质性病变（如息肉、肿瘤、美克耳氏憩室内翻及阑尾残端翻入肠内等）被蠕动推至远侧而将肿物所附着的肠壁折迭带入远侧肠腔。关键问题为肠管强度不等。阵发性腹痛（啼哭）便血：紫红色或“猪肝色”大便，并有粘液腹部包块非手术治疗：临床最常使用的为灌肠复位法。注入压力最高不应超过130厘米水柱手术治疗：肠套迭晚期或经钡灌肠复位无效者，均应采取手术疗法进行复位，避免延误时机，造成肠坏死或穿孔。急性阑尾炎病因管腔阻塞 Obstruction of cavity 淋巴滤泡增生 Hyperplasia of lymphoid follicles 粪石 Fecalit

18、h 蛔虫 Ascarid 肿瘤 tumor粘液持续的分泌 Continuous mucus secretion血运障碍 Obstruction of blood supply 细菌入侵 Bacteria invasion 急性阑尾炎的转归炎症消退：可转为慢性阑尾炎炎症局限化：化脓、坏疽、穿孔或脓肿形成炎症扩散：弥漫性腹膜炎，感染性休克 Direct tenderness 压痛Rebound pain 反跳痛Mascular spasm 肌紧张临床体征 (Sign)实验室检查白细胞计数升高1020109 /L Leukocyte count尿常规：可出现少数红细胞 Urinary analysi

19、s血淀粉酶：胰腺炎 Blood amylase（淀粉酶）尿-HCG：宫外孕右输尿管结石Right ureteral stone阵发性绞痛放射痛（会阴、生殖器）右下腹体征不明显右肾区叩痛尿中红细胞超声KUBIVP小儿急性阑尾炎 病情发展快，早期即出现高热、呕吐右下腹体征不明显 穿孔率、并发症和死亡率较高 仔细检查，早期手术 妊娠期急性阑尾炎 阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位 压痛、反跳痛和肌紧张不明显 炎症不易局限，容易流产、早产 早期手术，术后加强包胎、护理 老年人急性阑尾炎 老年人疼痛感觉迟钝，防御机制减退，常伴合并症 临床症状、体征均不明显，容易误诊 老年人动脉硬化，阑尾易缺血坏死穿孔 一

20、旦诊断应及时手术，注意处理合并症 直肠肛门疾病内容肛周脓肿和肛瘘1肛裂2痔疮3直肠癌4直肠上1/3前面和两侧有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴部皮肤78厘米，女性较低。下1/3无腹膜直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窝、齿线。肛管属体神经系统的阴部内神经（骶24），直肠属植物神经系统，交感神经纤维来自胸11到腰2脊髓神经，经腹下神经丛与副交感神经（骶2、3、4）相连。动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。直肠上静脉丛、直肠下静脉丛。肛管直肠环由外括约肌深浅两部，纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。肛门部手术时必须注意环的部位，若不慎切断

21、，可造成肛门失禁。肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；直肠后间隙，在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。齿线是直肠和肛管的分界线，线的上、下表层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同肛管直肠周围脓肿肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘多数起源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎、损伤、肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染。发病过程可分为三个阶段：肛隐窝炎阶段；。肛管直肠周围炎阶段；脓肿阶段。感染浅：全身症状轻，局部症状重。感染深：全身症状重，局部

22、症状轻。脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗：应用抗菌药物，根据病情选用12种抗生素或清热解毒利湿的中药；热水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。肛瘘是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈肛管直肠周围脓肿引流不畅不易愈合为主要原因。低位瘘和高位瘘、单纯性肛瘘和复杂性肛瘘流脓是主要症状检查时外口常为一乳头状突起或是肉芽组织的隆起，挤压有少量脓液排出，多为单一外口，在肛门附近。直肠指诊在病变区可触及硬结或条索状物，有触痛，随索状物向上探索，有时可扪及内口肛镜检查直视下看到齿线全部，内口常在红肿发炎的肛

23、瘘，有分泌物，对可疑的肛隐窝可用银质园头探针探入急性感染发作期，应用抗菌药物，局部理疗，热水坐浴，脓肿形成应切开引流。瘘管切开术适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘。挂线疗法适用高位单纯性肛瘘肛瘘切除术适用低位单纯性肛瘘肛裂肛管后正中部由于反复损伤和感染引起的皮肤全层裂开，以至于形成经久不愈的溃疡。长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，是主要病因。肛裂三联征疼痛（2次疼痛）、便秘、出血（少，干、痛）治疗局部热水坐浴，便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，可促使肛门括约肌松弛溃疡面涂抹消炎止痛软膏（含地卡因、黄连素、灭滴灵等），促使溃疡愈合口服缓泻剂，使大便松软、润滑。可采用手术切除、包括溃疡连同

24、皮赘（前哨痔）一并切除，还可切断部分外括约肌纤维，可减少术后括约肌痉挛，有利愈合，创面不予缝合，术后保持排便通畅，热水坐浴和伤口换药，直至完全愈合痔肛垫增生滑脱学说：肛垫是肛管上部粘膜下层内海棉状勃起组织，内有小动脉和小静脉，动脉和静脉短路交通并有平滑肌和结缔组织，由肌纤维和结缔组织使垫固定。由于局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。静脉曲张学说：解剖因素门静脉及其分支无静脉瓣，血液易淤积，直肠粘膜下组织疏松，有利静脉扩大。习惯性便秘长时间用排便，使静脉丛内压长时间增高，逐渐破坏平滑肌纤维和弹性结缔组织，使静脉曲张。腹内压力增高如妊娠期，盆腔肿瘤，前列腺肥大排尿困难等，使静脉回流

25、受阻。内痔 是直肠上静脉丛的曲张静脉团块。3、7、11外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下。混合痔 由直肠上、下静脉丛互相吻合，互相影响，痔块位齿线上下，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖。内痔分为三期： 第一期为便时带血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见；第二期为便时痔块脱出肛门外，便后自行回复；第三期为便时痔块脱出肛门外，不能自行回复而需用手托回。内痔特点：便时出血（湿、多、不痛）.痔块脱出、疼痛单纯内痔无疼痛。当内痔粘膜糜烂、水肿、继发感染可有疼痛，如发生嵌顿绞窄，坏死感染，可有剧痛。直肠粘膜因脱出引起瘙痒、皮肤湿疹。血栓性外痔多因排粪或用力、疼痛肿块治疗原则：没有症状不需要

26、治疗。有症状，也不需要根治。内痔最多允许切除2个内痔和外痔的治疗不要混淆结肠癌、直肠癌大肠癌约一半发生在直肠，其次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠依次减少。结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有一定关系。少纤维、高脂肪饮食有关。此外少数有家族性，可能与遗传因子有关扩散转移大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢。（1年半-2年一圈）结肠癌的淋巴转移淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器侵润与种植癌肿可直接侵润周围组织与脏器。临床特点最早的临床特点为大便习

27、惯的改变和大便性状的改表。左半结肠癌：肠梗阻为主要表现右半结肠癌：出血、贫血、恶液质和右下腹肿块。直肠癌：有直肠刺激症状。诊断方法：镜检、X线和B超治疗手术治疗：术前准备充分（肠道准备)右半结肠切除术 适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。直肠癌：5CM D

28、ixon手术不能耐受手术：Hartman手术药物治疗手术后的病人化疗一般一年一年半内可使用23个疗程，常用药物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等胆道、胰腺、肝脏疾病胆囊结石胆固醇结石含胆固醇为主，多呈椭圆形（单发者）或多面形（多发者），表面平滑或稍呈结节状，淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内。胆色素性结石以胆红素为主要成分，多为泥沙样，质软而脆，有的如泥团状，有的如沙粒，为棕黑或棕红色。大小不等，因含钙少，X线平片上多不显影。多在肝内、外胆管中。胆囊结石成因代谢因素正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中

29、。胆系感染大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。其他如胆汁的瘀滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因之一混合性结石由胆固醇、胆色素和钙盐等间隔而成。外形不一，为多面形颗粒，表面光滑，边缘钝园，呈深绿或棕色，切面呈环层状。因含钙质较多，在X线平片上有时显影（即称阳性结石）。多在胆囊内亦可见于胆管中。胆道系统结石特点胆囊结石:临床特点取决于结石的大小/数量/是否引起梗阻.23mm 没有症状,或者是慢

30、性胆囊炎肝外胆管结石咽喉要道,易于梗阻于壶腹部,引起梗阻性化脓性胆管炎肝内胆管结石易于引起梗阻性肝硬化梗阻性化脓性胆管炎几率低不易于清除急性胆囊炎(forty,fat.female,fruitful 4F)胆囊炎的病因梗阻因素是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞。感染因素全身感染或局部病灶之病菌经血行、淋巴、胆道、肠道，或邻近器官炎症扩散等途径侵入，寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。化学性因素胆汁潴留于胆囊，其中高浓度的胆盐，或胰液返流进入胆囊，具有活性的胰酶，均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。其他因素如血管因素，由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉

31、挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死，甚至穿孔；急性胆囊炎临床特点:症状上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。全身表现：早期可无发热，随之可有不同程度的发热，多在3839间体征：望诊：腹式呼吸减弱受限，触诊：右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时约1312的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲（Murphy）氏征阳性，即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸。肝大，偶有脾大。如发生胆囊穿孔，可有弥漫性腹膜炎的体征。叩诊：肝区叩击痛实验室检查：X线和B超：治疗：72小时以内可以行手术胆囊切除。7

32、2小时，可以保守治疗，2-3月后手术。如果穿孔坏死，可以胆囊造瘘，再行胆囊切除术。腹腔镜手术要求胆囊三角解剖清除慢性胆囊炎（发作间歇期）常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（23：1）慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型。有时怀疑为胃病、肝炎。平素多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛，同时感到右肩胛下区疼痛，有上腹饱胀、暖气、恶心呕吐等消化不良的症状。过多脂餐或劳累后症状加重。可间歇性发作，发作时间不长。B超和X线有助于诊断、有症状手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)症状：Reynolds五

33、联征腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。寒战高热：体温高达4041。阻塞性黄疸血压下降休克表现精神异常AOSC体征：望诊：黄疸；触诊：上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显，肝肿大并有触痛；13的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。叩诊：肝区叩击痛。实验室检查：肝损、黄疸、血象明显升高。辅助检查：B超、PTCD、ERCP、MRCP、治疗：手术治疗：充分抗休克、解除梗阻。放置T管。胆管空肠Roux-y吻合术Oddi括约肌切开成形术胆总管十二指肠吻合术分侧侧吻合与端侧吻合。乏特氏（Vater)壶腹周围癌和胆管癌病理肿瘤大体标本呈息肉型或结

34、节型、肿块型或溃疡型。壶腹癌多为腺癌其转移方式有：直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带、胰头上下等处的淋巴结转移。肝转移。晚期可有更广泛的转移。临床表现及诊断1.黄疸：较早出现，进行性加重，波动性黄疸2.上腹痛：早期产生剑突下钝痛，可向背部放射。进食后较明显，3.发热：合并胆道感染（约20%）或邻近部位的炎症，可有寒战、高热，甚至出现中毒性休克。4.消化道症状5.肝、胆囊增大诊断ERCP：可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况，并可活检、确诊，对壶腹癌及胰头癌（可有胰管狭窄或不显影等）的诊断均有较大帮助。治疗：胰腺和十二直肠切除术：行胰十二指肠切除术，这是目

35、前最有效的治疗，其切除范围，包括胃1/2远侧部分，全十二指肠、胰头部、空肠近端约10厘米以及胆管十二指肠球后段以下部分，尔后进行各种方式的消化道重建改善梗阻用PTCD胰腺疾病1急性胰腺炎2胰腺癌急性胰腺炎病因共同通道梗阻 据统计约3080为胆囊炎胆石症所引起。暴饮暴食 酒精对胰腺有直接毒作用及其局部刺激，有人统计急性胰腺炎约2060%发生于暴食酒后。血管循环障碍感染因素：腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症，尤腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力等，也易引起胰腺急性发病。手术与外伤 直接伤及胰腺胰液外溢引起本病。其他 如高血钙、甲旁亢，某些药物如皮质

36、激素、双氢克尿噻、雌激素等，及遗传因素、精神因素、ERCP检查等均可诱发本病。病理：急性水肿型（轻型）胰腺炎（占8897）胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不明显，渗液清亮急性出血坏死型（重型）胰腺炎高度充血水肿，呈深红、紫黑色镜下见胰组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑（低钙血症）胰腺癌男性多见，恶性程度高（浸润转移），预后差好发于胰腺头部胰头癌：无痛性进行性阻塞性黄疸胰体癌: 中上腹、腰背部持续性剧痛，夜间加重。肿瘤标记物：CEA ,POA(胰胚抗原），PCAA（胰腺癌抗原）、CA19-9、PaA(胰腺癌特异性抗原）早期可以手术治疗肝癌的外科治疗中老年男性高发，男：女 2：1病因慢性肝病（如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬变）某些天然化学致癌物质（如亚硝胺类化合物，有机氯杀虫剂等）其它因素（如肝内寄生虫感染、营养不良、遗传）病理巨块型：多见于肝右叶，较少伴发肝硬化，手术切除的机会较多，预后亦较好。易发生中心部位的坏死、出血，在临床上可有破裂出血结节型：半数以上病例波及全肝，大多伴有