如何合理使用抗生素课件

1、如何合理使用抗生素 中山大学孙逸仙纪念医院呼吸内科江 山 平 抗菌药物应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药是提高疗效、降低不良反应发生率、减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理、正确，基于二个方面：（1）有无指征（2）选用的品种及给药方案是否合理、正确 抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部份原虫等病原性微生物感染者，方有指征应用抗菌药物应尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选药按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类、药物特点制定 宿主 病原体 抗生素 人年龄：儿童、老年人特殊生理状

2、态：孕妇、哺乳、月经期 特殊病理状态：过敏体质、G-6PD缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征重要脏器功能状态：心、肺、脑、肝、肾被感染系统和部位：呼吸、循环、消化、 泌尿、血液、神经、运动、生殖病原体普通致病菌：G-、G+特殊致病菌：抗酸菌、真菌非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌、立克次体 病毒院内： G-杆菌、MRSA、真菌、MDR 院外药物类别、抗菌谱杀菌机制时间依赖性、浓度依赖性药物体内代谢情况、病变组织中浓度可能的不良反应（中毒、过敏） 患者耐受性 抗生素的药效动力学分类时间依赖性青霉素 半合成青霉素 一、二、三代头孢菌素 氨曲南浓度依赖性氨基甙类 喹诺酮类介于二者之间 万古霉

3、素、克林霉素 第四代头孢、碳青酶 烯类、大环内酯类 药物浓度时间曲线图CAP经验性选择抗生素治疗时需考虑的感染危险因素危险因素病原体COPD和（或）支气管扩张流感嗜血杆菌；革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌近期住院革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌近期内抗感染治疗革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌隐性吸入混和感染；厌氧菌感染大量吸入革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌；厌氧菌感染流感金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；流感嗜血杆菌家禽接触史柯克斯体属鸟类接触史鹦鹉热衣原体静脉吸毒史金黄色葡萄球菌（MSSA或MRSA）近期去地中海旅游军团菌肺炎近期去美国中西部或南部组织胞浆菌病长期使用皮质激素曲菌感染 WINTHROP-UNIV

4、ERSITY HOSPITAL INFECTIOUS DISEASE DIVISION POINT SYSTEM FOR DIAGNOSING LEGIONNAIRES DISEASEFindingsQualifying ConditionsPoint ScoreClinical Headache Acute onset+1 Mental confusion, encephalopathic Acute onset+2 Lethargy Acute onset+3 Ear pain Acute onset-3 Nonproductive cough, sore throat Acute ons

5、et-3 Hoarseness Acute onset-3 Sputum Purulent-2 Hemoptysis Mild/moderate-1 Chest pain Pleuritic-2 Loose stools, watery diarrhea Not secondary to diarrhea-causing drugs+3 Abdominal pain With or Without diarrhea+5 Relative bradycardia Adults with temperature 102 , no -blockers, pacemaker, or arrhythmi

6、as+5 Lack of response to -lactam therapy After 72 hours+5 Acute renal failure Excluding other causes of renal insufficiency+5Laboratory Na+1 PO4 Excluding other causes of hypophosphatemia+4 SGOT/SGPT Excluding pre-existing elevations or other cause of serum transaminases+4 Total bilirubin+2 Cold agg

7、lutinin titer 1:64-3 Creatinine Excluding pre-existing or other cause of renal insufficiency+1 Microscopic hematuria Otherwise unexplained+2Diagnostic Point ScoreLegionella highly probable:Legionella probable:Legionella unlikely:105105Na=sodium; PO4=phosphate; SGOT/SGPT=serum glutamic-oxaloacetic tr

8、ansaminase / serum glutamic-pyruvic transaminase.Data from Cunha BA: Clinical features of Legionnaires Disease. Semin Respir Infect 13:116, 1998.El-Solh AA et al. Clin Infect Dis 2004;39:474 El Sohl等为建立一个能够确定哪些疗养院患者更可能罹患耐药菌引起的重症肺炎的预测模型，对183例因重症肺炎入住ICU的疗养院患者进行了研究，排除37例之前6个月曾住过院及11例拒绝参与试验的患者后，135例患者中的

9、前88例进入试验的为模型组,后47例为验证组。 利用这些数据，他们建立了一个预测系统，对于这一患者群体其敏感性100%，特异性58.9%69.4%。 使用2个变量： 先前使用抗生素 ADL评分先前未使用抗生素和ADL评分较高的患者无耐药菌感染。 先前使用抗生素且ADL状况不良的患者，有90%的可能性感染耐药菌 有上述两种危险因素之一的患者感染耐药菌的可能性居中，曾使用抗生素的危险性高于ADL评分 此研究认为： 对NHAP中未使用过抗生素和机体功能状况良好的患者，针对典型的CAP病原菌选择抗生素作为经验性治疗是安全的 El-Solh AA et al. Clin Infect Dis 2004;

10、39:474日常生活能力量表（Activity of Daily Living Score，ADL） 评分项目：transfer, feeding, bathing,dressing, toileting, and continence行走，进食， 洗澡，穿衣，上厕所 和大小便控制评分说明：1 fully independent 功能独立2 partially dependent 部分依赖3 completely dependent 完全依赖Katz S et al. JAMA 1963; 185:914 PhagocytesFungiS. aureusPseudomonasGNEBB-cel

11、lsGram-positivecocciHaemophilusNeisseria sppT-cellsMycobacteriaListeria sppP. jiroveciCMVNeutropeniaAspleniaCytotoxic therapyTransplantHIV infectionFig . Defined immunodeficiencies and predispositon for opportunistic infections.S.aureus: Staphylococcus aureus; GNEB: Gram-negative enterobacteria; P.

12、jiroveci: Pneumocystis jiroveci; CMV: cytomegalovirus.Fig . Incidence of invasive fungal infection during neutropenia0Risk of infection %20406080100010203040YeastAspergillus spp.Duration of neutropenia days抗 菌 药 物肾功能减退时应用红霉素阿奇等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸

13、替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用,按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋新头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡秦酰胺可应用,治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉 注射液避免使用,确有指征应用者调整给药方案四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星

14、等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多黏菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注: 活动性肝病时避免应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 4临床上无明显黄疸，仅有肝功能化验异常 时试行如下方案： 具备转氨酶为正常上限值3倍、碱性磷酸酶为正常值l.25倍及总胆红素为正常上限值1.5倍之一者，应在72小时至1周内复查，仍超过上述值时应停药。 具备

15、转氨酶为正常上限值5倍。碱性磷酸酶为正常上限值1.5倍及总胆红素为正常值上限2倍之一者，应立即停药。抗菌药物不良反应发生机制氯霉素磺胺药喹诺酮类四环素类氨基糖苷类万古霉素磺胺药及呋喃类灰婴综合征脑性核黄疸软骨损害(动物)齿及骨骼发育不良,牙齿黄染肾、耳毒性肾、耳毒性溶血性贫血肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置不明药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高同氨基糖苷类新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应Drug Fever (Clinical Featur

16、es)History Many individuals are atopic May have been on sensitizing medication for days or yearsSigns Low-grade to high-grade fevers (102F106 F,but usually102 F-104 F) Relative bradycardia with temperatures 102 F Appear inappropriately well for degree of feverDetermination of relative bradycardia In

17、clusive criteria Adult with temperature 102 F Pulse must be taken simultaneously with the temperature Exclusive criteria Patient must not be on -blocker medications Patient has no arrhythmia,second-degree or third-degree heart block, or pacemaker rhythm Exclude other disorders associated with relati

18、ve bradycardia (e.g. Legionella, psittacosis, Q fever, typhoid fever, typhus, malaria, babesiosis, leptospirosis, yellow fever, dengue fever, Rodky Mountain spotted fever, central nervous system lesions, lymphomas, and factitious fever)Normal temperature-pulse relationships 102 F (38.9C) 110 Tempera

19、ture and appropriate pulse response (beats/min) 103 F (39.5 C) 120 104 F (40.0 C) 130 105 F (40.6 C) 140Laboratory tests 106 F (41.1 C) 150 Elevated white blood cell count (usually with left shift) Eosinophils almost always present in peripheral blood, but eosinophilia (low grade ) is uncommon (20%)

20、 Elevated erythrocyte sedimentation rate is present in most cases (may be100mm/h) but usually in the range of 40-60mm/h) Transient, mild elevations of serum transaminases (approximately 90%) usually 2 normal occur earlycommoncommon uncommonAsparaginaseBarbituratesMethyldopaPenicillinsCephalosporinsP

21、henytoinProcainamideQuinidineSulfonamides (including sulfacontaining laxatives)DiureticsNarcoticsSleep medicationsAllopurinolAzathioprine HydralazineIodidesIsoniazidNonsteroidal anti-inflammatory drugs-BlockersCalcium channel blockersAngiotensin-converting enzyme inhibitorsAminoglycosidesMacrolidesT

22、etracyclinesClindamycinChloramphenicolQuinolonesVancomycinLinezolidDrugs Implicated in Drug Fever 头孢菌素 一代 二代 三代 四代 头孢噻吩 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢匹罗头孢噻啶 头孢孟多 头孢唑肟 头孢吡肟头孢来星 头孢替安 头孢曲松头孢氨苄 头孢尼西 头孢他啶头孢唑啉 头孢雷特 头孢哌酮头孢拉定 头孢克罗 头孢匹胺头孢乙腈 头孢丙烯 头孢甲肟头孢匹林 头孢磺啶头孢硫脒 头孢咪唑头孢羟氨苄 头孢克肟 头孢地妥仑酯 头孢特仑酯 头孢他美酯 头孢布烯 头孢地尼 头孢泊肟酯第一代特点：对革兰阳性菌活性

23、较第二、三代为强对各种内酰胺酶的稳定性远较 二、三、四代差对肾脏具有一定毒性， 与氨基甙类抗生素或强效利尿剂合用 时会加剧其毒性作用第二代特点： 对革兰阴性菌和多数肠杆菌属细菌 同具相当活性 对各种-内酰胺酶较稳定 对三代耐药的雷极氏变形杆菌和 普鲁威登菌均相当敏感 对肾脏毒性小 对绿脓杆菌无效第三代特点：抗菌活性、抗菌谱较广。对-内酰胺酶 稳定对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌 和肺炎克雷白氏菌具有良好的抗菌作用， 对革兰阳性菌的活性不如第一代有一定量渗入炎症脑脊液中对肾脏基本无毒性 头霉素 为自链霉菌获得的内酰胺类抗生素有A、B、C三型，以头霉素C的抗菌作用最强 头孢西丁(美福仙) 头孢美唑

24、头孢替坦 头孢拉宗 碳青霉烯类抗生素1.硫霉素2.亚胺培南（Imipenem） 可为近端肾小管细胞刷状缘中的 去氢肽酶代谢灭活，故需与酶抑制 剂西司他丁（Cilastatin）以1：1的 比例合成。 有神经精神症状 是一种很强的头孢菌素酶的诱导剂3.帕尼培南（Panipenem） 帕尼培南与信他米隆（Betamipron） 按1：1的比例合成 对金葡菌优于亚胺培南 对绿脓杆菌逊于亚胺培南 （信他米隆无抗菌活性，亦不抑制去氢肽酶的活性，但可减少帕尼培南在肾组织中的积聚，减少帕尼培南的肾毒性）4.美洛培南（Meropenem）对型肾去氢肽酶稳定，因而不需与酶抑制剂 合用对葡萄球菌和肠球菌的抗菌作用

25、不及亚胺 培南对肠科杆菌及假单胞菌的抗菌作用优于 亚胺培南中枢及肾毒性小于亚胺培南诱导细菌产生内酰胺酶的作用较弱， 且不影响其抗菌活性可被假单孢菌（嗜麦牙）所产的金属酶水解单环内酰胺类抗生素（Monobactams）1.氨曲南（Aztreonam）全合成，与PG及头孢菌素极少发生交叉过敏反应只对革兰阴性需氧菌如肠杆菌科细菌、绿脓、 萘瑟菌属、流感杆菌有强大抗菌活性，而对 革兰氏阳性菌及厌氧菌 无效，二重感染少见对内酰胺酶稳定，不易产生耐药性易透入各种组织和体液副作用少而轻，可用来替代毒性较强的氨基甙类抗生 素2.长芦莫南 Carumonam 抗菌特征与氨曲南相似 内酰胺酶抑制剂1.克拉维酸：阿

26、莫西林（奥格门丁） 替卡西林（特美汀）2.舒巴坦：氨苄青霉素（优力新） 头孢哌酮（舒普深、海舒必） 氨苄青霉素舒巴坦双酯甲苯 磺酸盐（舒他西林）3.他唑巴坦：哌拉西林（特治星） 氨基糖甙类抗生素 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、 西索米星、阿米卡星、奈替米星、异帕米星、 巴龙霉素、福提米星、地贝卡星、达地米星、 小诺米星、大观霉素 耳、肾毒性，周围神经炎，神经肌肉接头 阻滞作用，面及全身麻木 过敏反应：药物热、皮疹，EOS， 过敏性休克 氨基甙类抗生素（续）优点：浓度依赖性抗生素，杀菌效应与血药浓度相关，对中性粒细胞缺乏的绿脓杆菌感染患者及ICU内有生命危险的重症感染病人有重要治疗价值，

27、是影响病人预后的一个决定性因素治疗期间很少发生耐药性与抗单胞菌半合成青霉素或头孢菌素联用有协同作用与内酰胺类抗生素同时应用，可减少内酰胺类耐药性的发生抗菌后效应时间长，且与浓度相关每日一次给药即可Prolonged PAEThe first exposure effect 四环素类抗生素 四环素、金霉素、土霉素、去甲金霉素、多西环素（Doxycycline、强力霉素）甲烯土霉素（Methacycline）米诺环素（Minocycline,二甲胺四环素）优点 抗菌普广，除常见的革兰阳性与阴性、需氧菌和厌氧菌外，许多立克次体属（斑疹伤寒、Q热）、支原体属（支原体肺炎）、衣原体 属（鹦鹉热）、非典型

28、分支杆菌属、螺旋体、军团菌（与红霉 素合用）、阿米巴原虫和某些疟原虫对四环素也呈敏感 本类药物的抗菌作用以米诺环素最强，多西环素次之，四环素和土 霉素最差 对革兰阳性菌的作用优于革兰阴性菌，其中米诺环素 对葡萄球菌的作用强，可用于MRSA的治疗 四环素类抗生素（续）副作用 胃肠道反应 肝毒性：急性肝细胞脂肪变性坏死 （孕妇多见） 肾毒性：肾小管酸中毒 （过期四环素） 对牙齿和骨发育有影响 （8岁以下儿童及孕妇禁用） 前庭功能紊乱：眩晕、耳鸣、共济失调 （米诺环素） 血栓性静脉炎（四环素） 二重感染（肠道、伪膜肠炎） 变态反应：主要为皮肤变态反应， 严重者可发生血管神经性水肿和过敏性休克 致畸作

29、用氯霉素伤寒、副伤寒，其它沙门菌属流感杆菌厌氧菌感染立克次体病（恙虫病）优点 痰/支气管分泌物，脑脊液浓度高缺点 血液系统：再障 全球范围内未见静脉途径使用氯霉素导致再障的报道。大环内酯:十四元环：红霉素、罗红霉素、地红霉素、克拉霉素十五元环：阿齐霉素十六元环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、 柱晶白霉素、乙酰麦迪霉素抗菌普窄：主要为革兰阳性菌对支原体、衣原体、军团菌有良好作用，是首选药物 新用途 对细菌生物膜生成有抑制作用降低气道反应性抑制肺纤维化，对弥漫性泛细支气管炎有肯定疗效促进术后肠蠕动 不能单独用于有心肺基础疾病的社区获得性肺炎患者 多肽类抗生素 1.万古霉素和去甲万古霉

30、素 适应证为： MRSA、MRSE及肠球菌感染 副作用有：耳毒性、肾毒性、变态反应（红人综合症）、血栓性静脉炎 2.替考拉宁（Teicoplanin 壁霉素）对金葡疗效优于万古对表葡疗效与万古相似对溶血性葡萄球菌多数耐药 新链阳霉素 由链阳霉素（Streptogramin）经过化学修饰而来，有二个成份 Quinupristin/Dalfopristin 商品名 Synercid 1999.8 英国上市 利奈唑酮 Linezolid 商品名 Zyvox斯沃 2000.4 美国上市，皮肤软组织和肺组织内浓度高，肾功能减退者不需要剂量调节。林可霉素和克林霉素 克林霉素抗菌作用较林可霉素强48倍对G球

31、菌包括金葡、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌及草绿色链球菌均具强大抗菌活性对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、 脆弱类杆菌、梭杆菌属，以及大多数放线菌具良好抗菌性是其最主要特点抗菌机制与红霉素相似克林霉素传统治疗范围： 腹部感染、肺厌氧菌感染 盆腔感染、细菌性阴道炎克林霉素新用途： 糖尿病脚感染 金葡菌感染 骶部褥疮 PCP 脑弓形体病 巴贝虫病 甲硝唑传统治疗范围： 厌氧菌感染、细菌性阴道炎 梨形鞭毛虫病、滴虫性阴道炎 阿米巴病新用途： 与喹诺酮类合用治疗复杂细菌感染、 幽门螺旋菌感染、 克隆病、 红斑痤疮、 HIV者牙周炎喹诺酮类适应证复杂尿路感染G-杆菌

32、所致院内肺感染上呼吸道MRSA寄生而需清除者；不能耐受万古霉素治疗的MRSA感染者伤寒及其它沙门氏菌感染菌痢及其它肠道感染前列腺炎淋病对其它抗菌药耐药的G-杆菌骨髓炎和蜂窝组织炎衣原体、支原体感染（非首选）结核（非首选）其它抗菌药失败的G-杆菌脑膜炎 喹诺酮类（续）不良反应：胃肠道反应CNS反应过敏反应结晶尿与茶碱合用时，使两药清除均减少，血药 浓度，易中毒软骨损害，儿童、妊娠、孕妇不宜用跟腱断裂、横纹肌溶解综合症TMP-SMX传统治疗范围： 大肠杆菌、奇异变形杆菌感染、前列腺炎、旅行者腹泻、 中耳炎、鼻窦炎、慢支急性发作、PCP新用途： Wegeners 肉芽肿 预防PCP 预防弓形体病 诺

33、卡放线菌 等孢子球虫病 李斯特菌 嗜麦牙窄食黄单孢菌CAP的抗生素治疗原则一般在住院2h内，住ICU1h内使用抗生素视病情严重程度选择抗生素：住院患者肺炎链球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体；ICU的重症患者为军团菌、革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌等要了解当地常见细菌的耐药率。抗生素剂量足够，同时又不产生毒副反应。疗程710d，但军团菌肺炎疗程至少14d。轻度患者可口服抗生素，中、重度患者如无胃肠道功能障碍，在体温连续正常2d、咳嗽减轻、血白细胞下降的情况下，可以改为口服给药CAP病原体明确后，可考虑选择下列抗生素：肺炎链球菌中度耐药最低抑菌浓度(MIC) 2mg/L:

34、大剂量阿莫西林、3代头孢菌素、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素;肺炎链球菌高度耐药(MIC)2mg/L:呼吸氟喹诺酮、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA):2代头孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹诺酮；耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA):万古霉素、替考拉宁+利福平、利奈唑胺；氨苄青霉素耐药的流感嗜血杆菌：氨苄青霉素+ 内酰胺酶抑制剂；呼吸氟喹诺酮；肺炎支原体：多西环素、大环内酯类、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素；肺炎衣原体：多西环素、大环内酯类、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素嗜肺军团菌杆菌：呼吸氟喹诺酮、大环内酯类 利福平、阿奇霉素；柯克斯体属：大环内酯类、呼吸氟喹诺酮；鲍曼不动杆菌：3代

35、头孢菌素+氨基糖甙类抗生素。选择性MDR病原体要点和建议 (1)如果是铜绿假单胞菌 肺炎，则推荐联合治疗。主要因为单药治疗很容易产生耐药。虽然联合治疗不一定能防止耐药的产生，但是可以防止不适当和无效治疗。如果感染不动杆菌属， 则最有效的药物为碳青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有资料报导这些病原体对联合治疗更有效。选择性MDR病原体要点和建议(2)如果分离到 产ESBL+ 肠道细菌，则应避免第三代头孢菌素单药治疗。最有效的药物是碳青酶烯类，酶抑制剂复合制剂可以选择革兰氏阴性MDR感染可考虑使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作为辅助治疗，特别是对全身用药无反应的患者。选择性MDR病原体要点和建议

36、(3)除万古霉素外，利奈唑胺 也可治疗感染MRSA的VAP，可能基于两项随机试验的亚组分析。如果患者有肾功能不全或接受其它肾毒性药物治疗，也推荐使用，但是还需要更多的资料。限制抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌感染的流行。不同的抗生素处方，包括正规的抗生素循环，可能会减少抗生素耐药的总体发生率。潜在致病菌 推荐使用的抗生素肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA抗生素敏感EGNB大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌科变形杆菌粘质沙雷菌 头孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或Ertapenem无MDR感染风险，早发性和任何疾病程度HAP或VAP的初始经验性抗生素治疗 潜在致病菌 抗生素联合治

37、疗 铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不动杆菌属耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎军团菌 抗假单胞菌头孢菌素 （头孢吡肟或头孢他定）或 抗假单胞菌碳青霉烯 （亚胺培南或美洛培南）或:-内酰胺/内酰胺酶抑制剂 （哌拉西林-他唑巴坦）加上抗假单胞菌氟喹喏酮 （环丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖甙类 （阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）加上利奈唑胺或万古霉素晚发性或有MDR感染风险，所有疾病程度的HAP、VAP、HCAP病人的初始经验性治疗 抗生素 用法用量 抗假单胞菌头孢菌素 头孢吡肟 1-2g每8-12h 头孢他定 2g每8h 碳青霉烯 亚胺培南 500mg每6h或1g每8h 美洛培南 1g每8 h内酰胺/内酰胺酶抑制剂 哌拉西林-他唑巴坦 4.5g每6h 氨基糖甙类 庆大霉素 7mg/kg每d+ 妥布霉素7mg/kg每d+ 阿米卡星20mg/kg每d+抗假单胞菌喹喏酮 左氧氟沙星750mg每d 环丙沙星400mg每8