妇产科医学-胎盘早剥

1、胎 盘 早 剥胎盘早剥妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placental abruption）病 因孕妇血管病变 机械因素子宫静脉压升高 羊膜腔穿刺宫腔压力骤减其它病理变化底蜕膜出血，形成血肿，胎盘剥离。 显性剥离（revealed abruption） 隐形剥离（concealed abruption ） 混合性出血（mixed bleeding） 子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）胎盘早剥显性剥离若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，

2、当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。隐性剥离若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。混合性出血由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中 为血性羊水。子宫胎盘卒中胎盘早剥,尤其是发生隐性剥离时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色

3、瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。临床变现及分类根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。 I度：多见于分娩期。胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 度：胎盘剥离面达胎盘面积13左右。主要症状为阴道流血，流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符，伴持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。子宫张力大，有压痛，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可触清，胎儿存活。胎心率正常或有异常变化。度：以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面

4、积12，有较大的胎盘后血肿，多见于重度子痫前期，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。无或少量阴道流血，贫血程度多与阴道流血量不成正比。腹部检查子宫有压痛，尤以胎盘附着处明显。子宫硬如板状，宫缩间歇时不能放松，胎位扪不清，胎心多消失。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高，如不及时处理，部分患者会出现凝血功能障碍。患者无凝血功能障碍属a,有凝血功能障碍属b 。辅助检查实验室检查主要了解贫血程度与凝血功能。重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确

5、诊试验。胎心监护 胎心率异常可能是早期表现超声检查若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。严重胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。诊断及鉴别诊断 前置胎盘轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。 先兆子宫破裂往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征

6、象等。与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度子痫前期患者，检查子宫呈板样硬。并发症凝血功能障碍 弥散性血管内凝血（DIC） 产后出血急性肾功能衰竭 胎儿窘迫、死亡 羊水栓塞 弥散性血管内凝血（DIC） 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者,可能发生DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血现象。产后出血 一旦发生DIC，产后出血不可避免，必须提高警惕。 胎儿窘迫、死亡 若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿因缺氧致窘迫、死亡，重型患者的胎心多已消失。急性肾功能衰竭 伴

7、子痫前期的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生DIC,均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。胎盘早剥处理 补充血容量 纠正休克或预防休克 及时终止妊娠：剖宫产 经阴分娩 防治产后出血 凝血功能异常的处理 防治肾功能衰竭纠正休克积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。及时终止妊娠 阴道分娩或剖宫产 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行剖宫产。剖宫产 严重

8、胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。预防产后出血防治产后出血 分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、前列腺素等，持续按摩子宫；若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。若仍有不能控制的出血，危及生命时应考虑行子宫切除。凝血功能障碍的处理补充凝血因子 输新鲜血与冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可直接输纤维蛋白原常用量为36g或补充血小板悬液与其他凝血因子。预防肾衰 若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量，少于17m1或无尿应静注呋塞米4080mg，必要时重复，通常1-2日可以恢复。若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增