ICU镇痛镇静iPAD指南

1、ICU镇痛镇静指南解读（ACCM，2013） PainAgitationDeliriumCrit Care Med 2013; 41: 263306PADPain, Agitation, and Delirium标题特意增加了谵妄，谵妄研究进展与临床重要性!SA-GuidelinePain and AnalgesiaAgitation and SedationDeliriumStrategies for Managing Pain, Agitation, andDelirium to Improve ICU OutcomesANALGESIASEDATIONSEDATIVE AND ANALG

2、ESIC WITHDRAWALDeliriumSLEEP20022013 推荐方式与前不同 证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低 专家意见不作为证据采用推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐Pain and Analgesia内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者，无 论在休息还是常规治疗期间，都经常发生疼痛。（B）在心脏外科的病人中，疼痛经常存在，而且 很少得到治疗。心脏手术后，女性患者比男性 更多的感到疼痛。（B）ICU成年患者操作相关的疼痛很普遍。(B)Pain and Analgesia推荐在所有成

3、年ICU患者中，常规进行疼痛的监测。 (+1B)监测工具的选择：对于内科ICU、术后监护室（ICU）和创伤ICU的成年患者，如患者不能主诉且运动功能正常时，BPS和CPOT是最可靠和最有效的评价量表。(B) A patients self-report of pain is considered the “gold standard” NRSBPS大于5分CPOT大于2分Pain and Analgesia不建议单纯根据生命体征（或包括生命体征 在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的 疼痛(-2C)。生命体征的变化可以作为对患者进行进一步 的疼痛评估的线索。(+2C) Pain and A

4、nalgesia推荐静脉应用阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经性疼痛的一线药物。(+1C)认为所有阿片类药物疗效相似。(C) 推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或卡马西平治疗神经性疼痛。(+1A) Agitation and Sedation 躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良预后相关。躁动的潜在原因：疼痛 谵妄 低氧血症 低血糖 低血压 酒精或药物的戒断Agitation and Sedation镇静的程度 轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作 深度镇静：对疼痛刺激无反应多项研究证明，在ICU患者中，轻度镇静优于深度镇静镇静的程度 轻度镇静：清醒，能够完

5、成简单的指令动作 深度镇静：对疼痛刺激无反应多项研究证明，在ICU患者中，轻度镇静优于深度镇静Agitation and Sedation对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）。 (B)维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率。 (B)上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静。 (+1B)Agitation and Sedation镇静程度如何评估？ 主观评估 客观评估RASS+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦

6、虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应1级清醒患者焦虑、不安或烦躁2级清醒患者合作、定向力良好或安静3级清醒患者仅对命令有反应4级睡眠患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映Ramsay评分镇静监测与评估Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,R

7、ASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量 与深度最为有效和可靠的工具(B)。 躁动 +1 +4 5 7清醒和平静 0 4轻度镇静 -1 -2 3深度镇静 -3 -5 1 2RASSSAS镇静监测与评估 客观评估脑干听觉诱发电位（AEPs）脑电双频指数（Bis）心率变异度 不推荐客观评估方法作为非昏迷、非瘫痪患者的镇静监测的主要方法，因为这些监护仪均不足以替代主观镇静评分系统。（-1B）Agitation and SedationChoice of Sedative Should nonbenzodiazepine-based

8、 sedation, instead of sedation with benzodiazepines, be used in mechanically ventilated adult ICU patients? 对于接受机械通气的成年ICU患者，使用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），改善临床结果(+2B)。依据？Outcomes Associated With Sedatives 机械通气时间 ICU住院时间 死亡率机械通气时间有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能会延长机械通气时间研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩短机械通

9、气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时间 The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:19691979 SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critica

10、lly ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489499 ICU住院时间13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在ICU住院时间方面无一致结果。其中6项中高质量研究的Mata分析，苯二氮卓类镇静与非苯二氮卓类相比，ICU住院时间延长了大约0.5天。LOS 0.5DAY2B?病死率 propofol vs. midazolam 病死率无差别丙泊酚组略微缩短机械通气时间ICU住院时间无差别The use of propofol for medium and long-term sedation

11、in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:19691979 SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489499 2B的推荐+2：A weak

12、recommendation: in favor of an interv- ention implied that the benefits of the intervention likely outweighed the risks , but that task force members were not confident about these trade-offs, either because of a low quality of evidence or because the trade-offs between risks and benefits were close

13、ly balanced.B：Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. 选择非苯二氮卓类？有限证据基础之上的弱程度推荐Agitation and Sedation镇静剂的选择需考虑：个体化的适应症和镇静方案药物的临床药理学（起效、失效时间及副作用）费用 急性有机磷农药中毒，经积极治疗后病情好转，神志清楚，脱机拔管，血流动力学稳定，但仍时有躁动您会如何镇静？选择何种镇静药物？高脂血症致重

14、症急性胰腺炎患者, IAP 28cmH2O,A/C模式: FiO2 90-100%, PEEP12-15cmH2O, Vt 400ml, f 20-24bpm, 监测Pplat 30-32cmH2O, 人机对抗您又会如何镇静？选择何种镇静药物？Agitation and Sedation推荐轻度镇静，是否适合所有患者？重度ARDS 肺复张/HFV重型颅脑外伤 严重颅内高压心外科术后严重心衰 深度镇静的需求原发病与临床情况镇静深度镇静时长个体化的镇静方案个体化的药物选择Clinical Pharmacology of Sedatives Midazolam 镇静催眠抗焦虑顺行性遗忘抗惊厥无镇痛作

15、用长期给药、老年、肝肾功能障碍者可能苏醒延迟Propofol镇静催眠抗焦虑止吐剂量依赖性抗惊厥无镇痛作用长期给药导致苏醒延迟Adverse Effects Midazolam呼吸抑制低血压 Propofol呼吸抑制低血压注射痛高甘油三脂血症胰腺炎过敏反应PRISDexmedetomidine 选择性2-受体激动剂镇静、镇痛、抗交感活性无抗惊厥作用清醒镇静，呼吸抑制极弱低血压、心动过缓15分钟内起效，1小时内达最大镇静效果Cost6项关于采用苯二氮卓类药物镇静对患者ICU 花费影响的研究中，仅有1项结果提示：应用 咪达唑仑镇静的ICU花费高于右美托咪定组。Dasta JF, Kane-Gill

16、SL, Pencina M, et al: A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for long-term sedation in the intensive care unit. Crit Care Med 2010; 38:497503 No benzodiazepine has all the ideal characteristics one would wish for in a sedativeBut all benzodiazepines do share one desi

17、rable characteristic: They are inexpensiveBenzodiazepines are inexpensive, safe, and familiar to physicians and are readily adjusted to patient symptomsChest 2012; 142(2):284-287咪达唑仑和丙泊酚在ICU镇静中仍占主导地位。苯二氮卓类在ICU患者镇静治疗中，具有重要地位，尤其是抗焦虑、抗癫痫、以及酒精或苯二氮卓类药物戒断的治疗。苯二氮卓类对于深度镇静、顺行性遗忘、以及 联合用药以减少其他镇静剂的用量十分重要。 Clini

18、cal Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ，2013镇静策略改善患者预后对机械通气患者保持较浅的镇静水平或深度镇静患者的每日镇静中断(+1B) 机械通气患者实行镇痛优先的镇静(+2B) Delirium 谵妄是一种临床综合征，急性发生的脑功能 障碍，表现为精神状态的改变或波动，注意 力涣散，思维紊乱或意识改变。基本特征：意识紊乱，模糊、注意力涣散认知障碍（失忆、定向障碍、语言混乱）或知觉障碍（幻觉

19、、妄想等）Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291:17531762 P=0.02Delirium as a predictor of long-term cognitiveimpairment in survivors of critical illness. Crit Care Med 2010; 38:15131520 在ICU中患者谵妄持续时间越长，出ICU3个月及12个月时的认知功能表现越差。De

20、lirium谵妄对ICU患者结局的影响与病死率增高有关（A）延长住ICU时间和住院时间（A）与ICu后认知功能损害有关（A）谵妄的检查和监测对ICU成年患者应常规进行谵妄的监测。（+1B）ICU 意识紊乱评估量表(CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具。(A)临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的。(B)精神状态急性改变或波动+注意力涣散思维混乱意识水平改变谵 妄+或CAM-ICUICDSC ：总分4分提示存在谵妄谵妄的危险因素四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往患有痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及入住ICU

21、时病情的严重程度较高(B)。昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素 (B)。与治疗相关的危险因素？成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。苯二氮卓类药物的应用可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素。(B) （may be！）目前治疗仍不足以确定丙泊酚与谵妄的关系。 (C)对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗成年ICU患者，相对于苯二氮卓类，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。谵妄的预防推荐ICU患者尽可能早期活动，降低谵妄的发生率，缩短 谵妄的持续时间。（+1B）不推荐应用氟哌啶醇或非经典抗精神病药 预防谵妄。（-2C）不推荐药物预防谵妄的治疗 经典抗精

22、神病药物：氟哌啶醇 非经典抗精神病药物：奎硫平、氯氮平 奥氮平2002年美国重症医学会指南：中华医学会重症医学分会指南： 氟哌啶醇治疗活跃型谵妄首选（C） 作用较强而久镇静作用弱低血压及呼吸抑制很少锥体外系症状恶性综合征Q-T延长，尖端扭转型室速以往的指南对氟哌啶醇的推荐意见，是以个案研究为基础的，而这些研究结果不能满足新指南的证据要求。缺乏前瞻性对照研究证实氟哌啶醇治疗ICU谵妄的有效性和安全性。非经典抗精神病药物治疗ICU谵妄，已被多个国际指南认可，并且已被很多危重病学家临床应用。新指南的意见：没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。非典型的抗精

23、神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。有发生尖端扭转型室速危险的患者（Q-T间期延长或原有心律失常史）不推荐应用抗精神病药物。(2C) 氟哌啶醇的地位下降无法确定到底是苯二氮卓类增加了谵妄的发生率，还是右美托咪定降低了谵妄风险，但是这两个研究表明，右美托咪定对谵妄可能有一定的治疗作用。iPAD告诉我们疼痛、镇静深度、谵妄监测常态化镇痛：充分化、超前化镇静：按需化、轻量化谵妄：重视、监测、预防谢谢各位领导、专家！儿童急性发热的处理目录发热的分度和病理生理机制发热的利与弊发热的处理流程儿童发热临床评估预警分级与诊断建议实验室检查 对于3个月的发热患儿的临床评估建议降温措施发热与体温测

24、量发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院原因。1周的发热为急性发热。小儿正常体温可波动于一定范围。正常测量体温，提倡使用电子体温计。专家共识认为0-5岁儿童不推荐口腔或直肠测温。发热的分度发热的分度目前尚不统一，但大多数采用以下标准：37.5-38 为低热38.1-39 为中度发热39.1-40.4 为高热40.5以上为超高热发热的病理生理机制人类体温的相对稳定是在体温调节中枢的控制下实现的发热不是独立的疾病 而是疾病的症状和临床表现，也是机体抗感染机制之一外来病原微生物（外致热源）或体内某些致热物质（内致热源）均可引起发热发热的利与弊发热时人体各种免疫功能增强动物实验证明，许多低

25、等动物受感染时也发热，发热可提高其生存率，若给予退热措施，存活率下降发热的危害：高热惊厥；增加氧耗量和心率，增加心脏负担发热，体内的一道：“防护墙”发热是一种症状，是体内一种正常的免疫反应，有帮助消灭病原体及提升抵抗力的作用。发热时，机体内的各种免疫功能被“激活”，新陈代谢增快、抗体合成增加和吞噬细胞活性增强等。这些免疫反应，可以抑制病原体的生长、繁殖，有利于病情的恢复。因此，发热是体内的一道“防护墙”，是人体的一种自我保护。如果在确诊病因前就急于用药物强行降温，等于支持了病原体的致病作用，这样做反而会让孩子病得更重，病程更长。发热恐惧症发热会烧成肺炎吗？发烧会烧坏脑子吗？发热会烧抽吗？发热会

26、引起严重后果吗？发热是结果，而不是原因发热患儿的病情轻重 取决于引起发热的基础疾病，而不是体温的高低发热程度 发热时体温升高的程度与病情轻重不一定平行，如幼儿急诊。不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度，但当3个月的患儿体温38，6个月婴儿体温39时，提示可能存在严重细菌感染。发热持续时间 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素 发热的处理要点应注意小儿体温升高比成人多见，注意摒除外界环境和生理因素对体温的影响。区别那些发热但病情轻微与发热伴严重疾病。医生的重要任务是弄清楚引起发热的基础疾病是什么？应查明除发热以外的其他阳性体征属于哪一个系统，再结合年龄、季节、流行病学资料、必要的化验或X

27、线检查结果进行鉴别。儿童发热临床评估预警分级与诊断建议绿色预警绿色正常皮肤、嘴唇和舌颜色正常；反应正常、清醒、正常哭声或微笑；正常皮肤、眼睛和黏膜湿润。建议选择实验室检查，尿常规、评估临床症状或体征，重复评估时间为4H黄色预警（危险因素）皮肤颜色：苍白；活动：对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、动作减少和无微笑；呼吸：鼻翼扇动 气促：612个月呼吸频率50次/分，12个月呼吸频率40次/分，氧饱和度95%，闻及湿啰音；脱水：黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间3S和尿量减少；其他：发热5D、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块2cm建议选择实验室检查：尿、血常规，CRP和血培养，腰椎穿刺

28、（特别是1岁）和X线胸片（体温39+血WBC20109/L），重复评估时间为3h。橙色预警（中毒症状）皮肤颜色：苍白、花纹、苍灰和发绀；活动：对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭吵；呼吸：呻吟，呼吸频率60次/分，中至重度呼气性凹陷；脱水：皮肤弹性减弱；其他：皮疹压之褪、前 饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁性呕吐。建议选择实验室检查：全血检查：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同时可考虑腰椎穿刺、X线胸片、水电解质检查和血气分析，重复评估时间为1h实验室检查 血计数 研究结果提示细菌性感染时WBC计数的临界阈值为WBC5109/L或（1517.1

29、）109/L尿液检查 包括尿常规和尿培养。血培养 建议不同部位采血，避免假阳性。实验室检查CRP提示严重细菌感染的验后概率为：CRP40mg/L时为86%。降钙素原（PCT）3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数，在发热起病12h内PCT预测细菌感染优于CRP。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2ug/L。发热期间CRP和PCT重复检测时间间隔3天。腰椎穿刺检查 尽量争取在抗生素使用之前进行，适用于新生儿、13个月婴幼儿5109/L或15109/L。对于3个月的发热患儿的临床评估建议对于3个月儿童，3个月的婴儿建议采用物理降温退热。WHO推荐的

30、退热药物有：对乙酰氨基酚与布洛芬，为最常用的退热剂，可安全用于小儿。应用退热药应同时多饮水。对乙酰氨基酚 用法用量：对乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg）,口服，间隔时间4小时，每天最多4次。常用药物：扑热息痛、泰诺林、百服宁对乙酰氨基酚不良反应主要是反复多次的应用，超剂量所致。治疗剂量的反复多次使用，可引起肝转氨酶增高，但未见肝功能衰竭和死亡的报到；超剂量应用后肝酶升高明显有造成肝功能衰竭甚至死亡的报到。布洛芬用法用量：布洛芬510mg/kg（400mg/d）口服，每天最多4次常用药物：恬倩、美林、托恩、安瑞克单次应用常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久不良反应主要为肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐等，不良反应较轻微。其他退热剂安乃近 可致中性粒细胞减少和过敏性休克等严重的不良反应儿童