病例1-脑梗死诊疗决策过程课件

1、病例分析-脑梗死诊疗的决策过程讲者 单位脑梗死诊疗的决策过程根据血管学检查分型，脑梗死常见分型为TOAST/CISSS分型根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断结合临床医生自身的临床经验和循证医学对患者做出治疗决策确定是否为脑梗死，鉴别其他神经系统疾病病例资料男，43岁，突发左手无力12小时来诊患者主诉?初步判断发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍查体未见脑出血CT高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史既往史初步诊断与临床建议临床建议建议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂及血管情况给予他汀治疗临床定位为右侧大脑半球、定

2、性考虑为脑梗死初步判断初步诊断与临床建议患者的诊疗是否已经结束？临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断临床建议建议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂、血管情况给予他汀治疗病因分析根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断病因分析临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断临床建议建议患者戒烟急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂、血管情况给予他汀治疗1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成及继发栓子脱落栓塞下游颅内血管2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管3、如果是底节单发病灶，

3、还要考虑穿支血管病变造成的梗死病因病因分析1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管3、如果是底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死病因制定急性期的治疗策略、有针对性地对患者进行院内监测、制定患者的二级预防方案必须将诊断的水平达到具体的病因学上。患者未出现明显提示动脉粥样硬化的其他特殊病因学的病史，如外伤(考虑夹层)，发热(考虑感染或免疫源性动脉炎等)结合病因建议诊断检查项目颅内外血管的影像检查如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治疗可以减少2/3的卒中复发，患者的预后将不仅仅取决于卒中，而且还取决于心

4、脏的疾病如果患者的责任病变来自于穿支血管或者更小的血管，尽管可能有症状的恶化，但是其短期死亡率相对较低如果患者的责任血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发的风险会较大，并且有可能进展为恶性的大梗死心脏的检查包括心率和心脏彩超高危因素的量化评价影像结果A:头颅DWI显示，右侧半卵圆中心多发梗死灶B:MRA提示右侧大脑中动脉高度狭窄C:高分辨MRIT2像显示右侧大脑中动脉狭窄处的横断面影像，提示下臂偏心性斑块占据管腔。箭头标示大脑中动脉管壁的外缘返回治疗建议此类患者具有很高的卒中复发率，在此基础上，患者的治疗决策要将循证医学与临床医生的经验相结合进行考虑：抗血小板降脂血压控制血糖控制介入治疗生活

5、习惯其他卒中治疗要点治疗建议-抗血小板抗血小板急性期卒中的处理首选阿司匹林治疗，可以迅速起效对于二级预防，按照循证医学的证据级别(级),肠溶片阿司匹林和氯吡格雷则是首选单药治疗的药物对于颅内动脉狭窄患者，阿司匹林与华法林的单药治疗效果均欠佳，阿司匹林出血并发症小于华法林对于华人卒中患者，1周内的联合阿司匹林与氯吡格雷比单药治疗显著减少颅内血管狭窄患者TCD微栓子检测的栓子数目氯吡格雷与肠溶阿司匹林联用同时也是介入治疗的常规术前用药，可进可退长期氯吡格雷与阿司匹林联用（超过3个月）会有较多出血事件影响预后，短期内（小于3个月）则出血事件相近卒中治疗要点据此决定进行短期双抗治疗(阿司匹林100mg

6、+氯吡格雷75mg/日，共7天，然后转为氯吡格雷75mg/日)治疗建议-降脂降脂血脂是各种高危因素与颅内动脉狭窄严重度相关性最强的因素他汀类药物降脂可以显著降低卒中的复发，有利于粥样斑块的稳定根据SPARCL研究，有效降脂达标需要达到70mg/dl。本例患者LDL-C已超过正常值，因此需要进行处理卒中用药包括溶栓药物在内于不同的人种之间可能存在差异卒中治疗要点据此本例给予立普妥40mg/日，然后根据降脂幅度(达标70mg/dl或降幅是否超过40%)，及肌酶谱和肝功能的状况，动态调整用药治疗建议-血压控制血压控制卒中个体化的血压用药策略目前还未建立起来已知卒中急性期快速的、大幅度的降压是不被推荐

7、的和缓的降压安全性得到了小样本的随机对照试验的证实对于粥样硬化而言，优化的降压治疗可以同时考虑稳定斑块等的降压外效应，如回缩斑块、改善重塑等，ACEI类和长效钙离子拮抗剂相对而言比较有优势研究表明，血压波动性可能与卒中的发生有关，氨氯地平在这方面有一定的优势卒中治疗要点根据现有的证据，在降压效果肯定的情况下，缓释的氨氯地平5mg/日是可选的用药，但是并不排斥其他降压药物的使用治疗建议-血糖控制血糖控制糖尿病在中国人群中与颅内动脉粥样硬化高度相关虽然高血糖与卒中的恶化和差的预后相关，但是严格的血糖控制没有改变预后，反而造成更多的低血糖反应卒中治疗要点二甲双胍在多项研究中被证实减少心血管病的患病率与死亡率，并且其作用可能超越了其降糖作用，具有潜在的抗动脉粥样硬化作用，可参考使用治疗建议-生活习惯、其他生活习惯低盐、低脂、糖尿病饮食，配合戒烟限酒，适量活动是患者二级预防的重要辅助治疗其他患者的功能残障较轻，误吸肺炎、下肢血栓、摔倒、褥疮等常见并发症的可能较小，暂不列入干预方案中卒中治疗要点病例续-随访一个月后随访，患者无症状复发，已经恢复正常工作(Rankin 0分)已降抗血小板药物更改为氯吡格雷75mg/dl血脂：60mg/dl ；空腹血糖7mmol/L，餐后血糖11mmo