医保定点机构协议

1、 医疗服务协议 甲方： 乙方： 为保证重庆市医疗保险参保人员享受医疗保险服务，根据中华人民共和国社会保险法、人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见（人社部发201598号）、重庆市骗取社会保险基金处理办法（重庆市政府231号令）、关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知（国保办发201821号）等有关法律法规及相关政策规定，经甲、乙双方协商，就医疗保险相关事宜签订如下协议： 总 则第一条 甲乙双方应共同遵守国家和重庆市有关医疗保险（包括城镇职工医疗保险、城乡居民合作医疗保险和城乡居民大病医疗保险、以下简称“医保”）、医疗卫生、财务、价格等方面的法律法规，

2、认真执行重庆市及区县各项医保政策规定，严格履行各自应尽的责任和义务。第二条 甲方应及时向乙方通报医保相关政策规定，适时通过政策宣传、专题培训等有效方式，对乙方进行医保政策和医保协议等相关内容的培训和指导，促进乙方不断提高医保诊疗服务水平。乙方就医保政策和规程相关内容向甲方咨询时，甲方应及时向乙方作出相应解答和指导。乙方应做好对参保病人的相关医保政策宣传解释工作，妥善解决好医患矛盾纠纷。第三条 甲方有权采取网上审核、现场检查、巡查夜查、举报投诉核查等检查方式，对乙方执行医保政策和履行医保协议的情况进行监督检查。甲方组织现场检查，应有2名以上（含2名）工作人员同时参加，并出示有关证件。甲方在监督检

3、查过程中，有权调取、查看、复制、封存参保人员的所有就医资料（如病历、处方等）以及与诊疗相关的药品、医疗器械的进、销、存台账及原始凭证等资料，并可进行实物核对；询问当事人和其他知情人员等。第四条 乙方应确定一名机构负责人负责医保管理工作，配备专（兼）职工作人员，建立和完善与医保政策和协议管理相适应的内部医保管理制度，主动加强本单位医保诊疗服务人员的管理，并配合甲方做好对本单位的医保服务就医监督管理工作。 医疗保险服务管理第五条 基础管理（一）乙方应及时向甲方全面、完整、真实报送本单位内设诊疗科室、医师、药师有关资料，并及时更新备案。乙方经有关部门批准发生名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目

4、、服务对象、机构等级等情况变更的，应携带有关批准文件或证件，及时向甲方备案办理信息变更手续。（二）甲方对乙方工作人员进行政策经办业务培训，乙方应按照甲方要求安排相关人员按时参加。（三）乙方应根据医保定点时所确认的服务范围开展门诊和住院医疗服务。不得超范围为医保参保病人提供医疗服务。（四）乙方应在显要位置悬挂统一制式的定点医疗机构标识牌，设立专门的医保窗口和参保人员就医咨询服务台，设置“医保政策宣传栏”和“医保服务投诉箱”，并公布甲方的投诉举报电话，将医保主要政策规定和主要医疗服务项目、药品名称及价格向参保人员公布。（五）甲乙双方应共同加强医保政策宣传，正确引导参保人员合理就医，乙方开展医保政策

5、宣传的相关资料应报甲方备案。乙方应认真执行、解释和宣传医保政策，不得故意推诿矛盾、诱导参保患者对医保政策的不满、激化矛盾、上交矛盾，一经查实，限期整改，暂停结算。乙方不得以医保定点资格名义作广告，不得对医保政策进行虚假宣传、错误宣传，诱导参保人员不合理就医。（六）乙方应按社会保险业务档案管理规定按月分类存档归卷参保人员就医结算的相关资料。同时按规定建立医疗用品的进、销、存台帐，并保留原始凭证和相关检验检测报告以备查验。（七）乙方应按原卫生部医疗机构管理条例和处方管理办法规定书写病历和开具处方，并按规定进行保存，不得随意涂改、伪造或毁损。（八）乙方应加强外伤参保人员就医管理，应详细记录参保人员受

6、伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将医保法律法规和政策规定不予支付的费用纳入医保结算。（九）乙方对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本次就医的疾病诊断、医嘱、处方等记录相吻合。向甲方申报结算的信息资料所显示的费用必须是参保人员本人（居民医保婴儿随母亲参保的，以母亲为准）在乙方实际发生的费用，其收费项目和标准应符合相关规定，且与乙方传输至甲方的网络数据一致。（十）乙方应实行参保人员住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，一日清单（包括门诊医疗费清单）中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性（甲类、乙类、自费）。参保人员出院结算时，乙方应出具由财政或税务等部门监制的正规医疗服务

7、结算收据（发票）。（十一）乙方使用医疗保险不予支付费用的药品、诊疗项目和服务设施，或使用高值耗材项目，须事先向参保人员或其家属说明理由及价格，并征得参保人员或其家属同意，在参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表（附件2）上签字确认（急诊、抢救等特殊情况除外）。未征得参保人员或其家属同意并在自费告知书上签字确认而发生医疗费用纠纷的，由乙方承担相应责任。（十二）乙方不得通过不正当竞争方式，拉拢、诱引收治参保病人。（十三）乙方未开展的检查项目，患者因病情需要到其他医疗保险定点医药机构进行检查的，乙方应将该机构的检查报告、发票原件和患者的病历资料按规定保存。（十四）乙方应及时维护更新其HIS系统的

8、药品、诊疗项目及服务设施数据库（以下简称三大目录），凡医保三大目录数据库内已有的药品或医疗服务项目，住院期间一律不得以门诊自费的方式收取费用。（十五）乙方医嘱中的中药饮片项目应以单味中药饮片记入医嘱或病程记录，不得以“中药*付”、“中药汤剂*付”等方式记录。（十六）乙方所有的住院康复、理疗项目，必须在病历资料中给予记录和体现。对涉及具体部位、穴位的操作（如：针灸、穴位注射、中药涂搽等），需在相关病历资料中写明具体部位、穴位、频次，涉及体表面积的还需做出初步估计；对住院理疗项目的计费，乙方须如实记录。（十七）乙方开展优惠活动严格实行备案管理制度。乙方开展优惠活动或实施长期优惠政策，涉及医保参保人

9、员的，应提前5个工作日报甲方备案。备案内容包括优惠项目、活动地点、活动期限、组织方式、优惠对象、资金来源等详细情况，并填写定点医疗机构优惠活动备案表（附件1），如在异地开展宣传活动的，还需在宣传地备案。甲方按照乙方优惠参保人费用占参保人承担费用比例，同比例减少医保基金支付乙方，优惠部分经第三方实际承担的合理费用，以及国家或地方行政部门规定减免对象及费用除外。对未按规定执行备案管理制度的，经查实后，涉及的医保基金甲方不予支付。乙方借优惠活动、体检、义诊等名义，诱导参保人员住院的，涉及的医保基金甲方一律不予支付。（十八）乙方因违反医疗保险相关规定或协议约定，涉嫌违法犯罪接受司法机关调查过程中，甲方

10、可根据案情需要、涉嫌违规违法案件情节轻重、社会影响程度以及涉嫌违规违法金额大小等情况，对乙方采取暂停医保基金支付或暂停医保网络结算等措施，以避免医保基金的损失。（十九）乙方应严格执行国家或我市谈判药品相关限制支付范围和使用管理规定，并按规范为参保人员提供诊疗配药服务保障，不得扩大或调整支付范围，否则，按超限项目处理。（二十）乙方属于国家或我市谈判药品的用药认定、治疗或者供药机构的，应执行医保谈判药品有关规定，对按要求应进行事前审查的，需符合事前审查管理规定，审查内容包括资格认定、制定治疗使用方案、备案情况等；对其他谈判药品的使用，要建立台账，做好病案记录（详细记录患者的诊断、使用依据、疗效及副

11、作用），妥善存放患者的病历资料备查，建立病案抽查评审制度。（二十一）若无特殊理由，乙方应按规范保证临床处方内医保药品的供应。（二十二）乙方开展全国跨省异地就医联网直接结算的，应执行异地就医管理规范，按照就医地管理原则纳入重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议管理。（二十三）为加强特殊疾病门诊管理，乙方特病门诊到医保特病定点零售药店购药发生的医保基金支出额，纳入乙方特病门诊考核。第六条 目录管理（一）乙方应严格执行重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称药品目录）、重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录（以下简称医疗服务项目目录），以及医疗相关价格政策，为参保人员提供服务。抗菌药物的

12、使用应符合抗菌药物临床应用指导原则。（二）乙方医保目录数据库中的数据必须与重庆市医疗保险目录数据库数据完全对照一致。乙方应按时、准确录入信息，保证信息的准确完整，及时完成信息的变更和维护工作。（三）甲乙双方应加强对医用材料、医疗器械使用的管理。乙方应按甲方要求，提供其业务范围内医用材料、医疗器械的合法资料及价格部门批准的收费标准。（四）乙方应按我市医保相关规定和甲方工作部署如实提供所使用的药品目录中的药品采购价格、零售价格和采购、销售数量等信息，并严格按照重庆市医疗保险规定标准结算。若乙方未达到要求，甲方暂停结算，待整改验收合格后，恢复结算。第七条 信息网络系统管理（一）乙方应积极做好医保计算

13、机网络信息系统的建设与维护；应配置与其所开展医保业务相匹配的计算机软、硬件设施，确保网络连接，保证医保系统正常运行，内外网隔离以及医疗保险数据备份工作，保证医疗保险系统医院端网络安全，协调HIS开发商及时完成医疗保险应用软件的调整和完善。乙方应按照有关规定，根据自身实际，自主选择接口商（须是入围我市的接口商之一）和HIS软件商（须是通过金保系统接口测试的HIS软件商）。乙方应与接口服务商和HIS软件开发商签订维护协议，明确各自责任，并按照甲方相关规定及网络管理要求，预留年服务费用总额的20%作为保证金，待年度服务质量考核后支付。乙方HIS系统必须遵守重庆市金保工程定点医疗机构统一标准医保接口设

14、计规范；乙方如需更换HIS软件商或接口服务商，需向甲方书面备案，并需协调好新、老HIS软件商、接口服务商，完清相关费用，确定软件切换准确时间点，确保软件平稳切换，保障参保人员正常就医结算。（二）乙方接入医疗保险系统的网络线路必须采用金保工程入围的网络运营商，符合金保工程业务外网接入的技术要求。变更网络线路需报甲方备案。有单独编号的定点服务机构要按照金保网络规范点对点接入金保网，不得擅自改变组网模式，与其他单位的设备或网络汇聚后接入金保网。（三）乙方做好本单位接入金保网络设备的安全管理工作，须专人专管，安装防火墙、入侵检测等设备；对接入金保网络的电脑做到及时安装系统补丁、杀毒软件，及时更新杀毒软

15、件病毒库，定期杀毒。（四）乙方变更网络营运商或网络IP地址时，须及时到甲方书面申报备案。（五）乙方须向甲方申报接入金保网络终端数量和结算终端数量，不得自行扩展接入设备范围。（六）乙方应积极协调并配合HIS软件开发商和接口商对信息系统进行因政策变更、医保经办流程调整所需的必要升级改造；保持同甲方医保智能管理服务系统对接，确保及时同步。若乙方未达到要求，甲方暂停结算，待整改验收合格后，恢复结算。（七）乙方须提供社会保障卡密码输入设备，供参保人员就诊结算时自行输入。（八）乙方向甲方申请结算的对账数据必须是乙方HIS系统真实数据，核对一致后，方可进行结算。（九）乙方因本单位或金保系统发生重大故障，无法

16、进行实时结算时，应按照甲方有关规定和要求，做好通知、宣传、解释、疏导及排除故障等工作，并妥善解决在此期间就诊的医疗保险病人的报销事宜。（十）乙方应向甲方申领作为医保结算用的PSAM加密卡，做好PSAM卡的管理工作，做到申报数和使用情况一致，本单位申请的PSAM卡仅限本单位使用，须与PSAM卡登记的服务机构编码、地址一致。（十一）乙方出现前置机等设备数据丢失，须从金保系统导出相关数据时，须向甲方书面申报备案后，才能通知接口商实施。 医疗保险就医管理第八条 乙方在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证，经核对准确无误后才能提供医保服务，发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时，

17、将其纳入自费病人，不得纳入医保报销范围。乙方收治自费就医人员住院时，应提醒就医人员自主核实其医保参保情况和是否可享受医保待遇情况。参保人员住院时，乙方应在医生或护士办公室的“住院病人一览表”上对参保人员设置明显标识，同时将住院参保人员的社会保障卡或身份证等有效证件复印后留存住院病历中，并在参保人员入院72小时内（且在出院之前），由经治医生或主管护士核实身份后签字确认。乙方不得留存参保人员的居民身份证、社会保障卡、特病证原件。第九条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗服务中应严格遵守相关医疗规范，在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药品和诊疗项目（含医用材料，

18、下同），切实减轻参保人员医疗费用负担。乙方对参保人员不得有服务及价格歧视。第十条 参保人员住（入）院就医后，乙方应及时、完整、准确地进行信息录入，住院信息在入院72小时内（且出院之前）将其姓名、诊断、科室、床号等相关数据上传给甲方，并将每日发生的明细项目、费用实时传输到甲方数据库。门诊就诊信息必须及时完整上传，包括药品、诊疗项目、服务设施、耗材明细情况，及疾病名称、就诊时间、门诊病历等。同时，乙方应按照要求准确、如实传输相应的医护人员信息。第十一条 乙方应允许参保人员（住院病人除外）持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，外购处方一式两份加盖刻有乙方单位名称的外配专用章，其中一份医院留

19、存备查，另一份交参保人员。第十二条 特殊疾病门诊检查和用药应符合医保特殊疾病有关规定，对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张处方给药剂量不超过31天的实际用量。对到市内非居住地或到市外出差、临时居住、出国（出境）超过以上期限的，由主治医生根据其病情和用药情况提出适当延长处方给药剂量天数意见，经所在医疗机构医保部门同意后，处方生效，并报协议方或其指定的机构备案，全年累计不超过366天的量。参保人员特殊疾病门诊或住院在同一时期，每一最小分类同类药品不叠加使用，肌注和静脉药品按卫生部门有关规定执行。参保人员住院出院带药（以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保人员本次

20、住院所患疾病无关的药品）不超过5种药物（出院不准带肌注和静脉药品）且不超过7天剂量（出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量）。第十三条 乙方应严格掌握各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项目（如CT、MRI等非常规检查项目）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病历记录中说明理由。乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫健部门及医保管理部门的有关规定，予以互相认可。若确需重复检查必须在病历记录中说明理由并由上级医生签字确认，方可执行。参保人员住院期间因病情需要，需进行乙方未开展的检查项目，经乙方同意后可到具备检查条件的其他定点医疗机构进行检查，检

21、查的报告和发票乙方应留存备查，费用由乙方按乙方医院等级纳入本次住院费用结算。第十四条 乙方应向参保人员提供符合医保服务设施支付标准的住院床位，提供的床位超标准的，乙方应明确告知参保人员本人或其家属并说明原因。病情需要住监护室及层流室抢救时，乙方必须严格掌握适应症，有副主任医师以上专家意见和记录，病情稳定后及时转入普通病房。第十五条 乙方不得降低入院指征，将不符合住院标准的参保人员收治入院；不得对不符合出院指征的参保人员办理出院;不得拒收、推诿乙方具有诊治能力的参保人员;不得分解住院，若因病情需要，参保人员在10日内再次住院的，乙方应做好登记备查；参保人员因病情需要转院的，应按规定办理转院手续。

22、第十六条 乙方应及时为符合出院标准的参保人员办理出院手续，严禁挂床住院、空床住院和滞留参保人员。参保人员拒绝出院或无故拖延时间的，乙方应自通知其出院之日起，对其按自费人员处理，并及时将有关情况告知甲方，甲方对其自出院通知下达之日起新发生的医保费用不予支付。第十七条 乙方应及时与门诊（含特殊疾病门诊）和出院的参保人员进行结算，结清其个人应付的医疗费用，并出具由财政或税务等部门监制的正规医疗服务结算收据（发票），同时及时向甲方上传相应结算数据。乙方应将参保人员在住院期间发生的所有医疗费用纳入当次住院结算。第十八条 乙方若是医疗保险特殊疾病定点诊断医院，需严格执行重庆市有关规定和本协议约定，按照要求

23、完善制度、成立诊断小组，实事求是开展特殊疾病病种诊断服务。甲方可根据实际情况与乙方就本协议未尽事宜签订补充协议。乙方对特殊疾病诊断的准确率应达到100。因乙方诊断错误，造成医疗保险基金损失以及由此带来的医疗纠纷由乙方承担。第十九条 乙方应按诊疗服务许可及相关规定开展康复理疗服务。 医疗保险结算管理第二十条 甲乙双方按我市医疗保险相关政策规定结算、年终清算医疗费用。甲乙双方的结算方式、考核年终清算相关指标及清算方法另行签定协议约定，所签协议与本协议具有同等效力。第二十一条 每月前5个工作日内乙方应按时向甲方报送对账表，若报送金额与甲方不符而延迟完成对账的，甲方待双方数据核对一致后再结算。逾期不报

24、送或报送金额与甲方不符而延迟结算的，纳入下月结算。对账一致的，甲方应按规定及时向乙方拨付费用，对网上审核及经调查发现的违规费用，甲方在乙方当月或以后月份的应拨费用中扣除。第二十二条 如参保人员与乙方发生医疗纠纷，在处理过程中乙方应暂缓向甲方申报结算该参保人员的费用，待医疗纠纷处理完毕后向甲方申请结算，医疗纠纷中应由乙方（或第三方）承担的医疗费用（包括后续相关的医疗费用）甲方不予支付。 违约责任第二十三条 乙方违反医保政策和本协议相关约定的，甲方依照违规违约处理办法（附件3）规定，对乙方的违规违约行为作出相应处理。乙方发生违规违约行为的，甲方按协议约定予以处理；属于骗取医保基金行为的，按照重庆市

25、骗取社会保险基金处理办法（重庆市政府231号令）提请同级医保行政部门按规定实施行政处罚，有其他违规行为的，移送卫生健康、市场监管等行政部门依职权处理；涉嫌犯罪的，按照全国人大常委会关于第266条司法解释移送司法机关依法处理。第二十四条 甲方对乙方的违规行为，给予暂停网络或暂停协议（中断资格）处理的，乙方应在处理期满前10个工作日，书面提出验收申请，甲方对其进行验收，验收不合格的，可延长暂停网络或中止协议期限16个月，再次验收不合格的可解除协议。第二十五条 乙方违反相关规定，被卫生、价格等有权部门查处的，乙方应在该事项发生后5个工作日内通知甲方，逾期未通知以及造成恶劣影响的，甲方可根据卫生、价格

26、等有权部门的处理结果，暂停网络或暂停协议16个月，或者解除本协议。乙方违反医疗保险政策和本协议规定，导致的医患纠纷，或给参保人员的合法权益造成损失的，由乙方全额承担。第二十六条 乙方出现违规行为的，甲方视具体情况，可根据行为相关，按照法律法规和规章制度规定，在一定范围通报乙方违规情况。 争议处理第二十七条 甲方依据国家法律法规以及重庆市基本医疗保险有关政策规定，对乙方违反规定的行为作出相应认定。乙方对认定结果有异议的，应在收到重庆市医疗保险违规处理事先告知书后，于5个工作日内提出书面申辩意见，甲方将根据乙方提供的材料重新组织复核。第二十八条 乙方对复核结果仍有异议的，可向重庆市医疗保障局申请复

27、查，以重庆市医疗保障局复查结论作为处理依据。第二十九条 首次认定结论由重庆市医疗保障局作出的，若有异议，直接向其申请复议，重庆市医疗保障局以专家组复议结论作为处理依据。 附 则第三十条 本协议从签订之日起生效，至2019年12月31日有效期满。协议期满且新协议未签订前，甲乙双方的权责继续适用本协议。第三十一条 国家和我市医保药品采购相关规定另行补充协议约定，相关内容与本协议有同等法律效力。第三十二条 甲乙双方在履行协议期间，对具体条款在执行中有争议且无法协商一致的，可按第六章争议处理有关规定处理。甲乙双方履行协议期间，遇有医保政策调整的，甲乙双方按新规定签订补充协议；本协议其他未尽事宜，甲、乙

28、双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力，补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。如双方无法达成补充协议，则解除本协议；若乙方出现重大违规情况，甲方可解除协议。第三十三条 本协议仅适用于乙方申报协议医疗机构资格时执业许可证界定的医疗服务地址所在的医疗机构本部，不包括乙方与他人联合办院、乙方在本协议限定地以外的医疗机构以及乙方其他分支机构等。第三十四条 各乡镇（街道）卫生院、卫生服务中心，按本协议相应条款负责管理辖区内的村卫生室和社区卫生服务站。区内所有村卫生室和社区卫生服务站遵照本协议执行，并严格按村卫生室和社区卫生服务站的服务范围开展门诊医疗服务。第三十五条 本协议一式两份

29、，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。附件违规违约处理办法为本协议不可分割的组成部分，具有本协议同等效力。甲方（签章）： 乙方（签章）：法定代表人： 法定代表人：或委托代理人： 或委托代理人：年 月 日 年 月 日附件1定点医疗机构优惠活动备案表医疗机构名称地址宣传地点活动期限组织方式优惠对象联系人联系电话资金来源优惠项目 医疗机构（盖章） 年 月 日备案回执你（单位）提交的备案材料已于年月日收悉，请严格遵守医保相关政策和规定。单位名称（盖章）：年 月 日附件2参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表姓名： 性别： 社保卡号： 住院号：入院时间入院科室和床号病人身份与医疗保险卡核对情况主管护士

30、签字经治医生签字医疗保险病人使用自费及高质耗材项目同意签字日期药品（诊疗）名称剂量用药原因病人或家属签字附件3违规违约处理办法乙方违反医保政策规定和本协议相关约定，所产生的违规违约费用甲方不予支付；已支付的，予以追回。同时，甲方根据乙方违规违约事项的轻重程度，对乙方给予收取违约金、暂停医保基金支付、暂停医保网络结算和解除服务协议等处理。一、违规违约费用处理乙方发生下列违规违约行为，所产生的违规违约费用甲方不予支付；已支付的，予以追回。同时，根据乙方违规违约事项，甲方按以下规定对乙方处以违约金：（一）推诿病人。即乙方具备相应疾病的诊疗能力，但拒绝收治参保人员的行为。乙方支付违约金3000元/人次

31、。（二）过度医疗。即乙方违反医疗常规，过度检查、过度治疗、违规用药、违背抗菌药物临床应用指导原则使用抗生素的行为。乙方支付违规违约费用3倍违约金。（三）超限项目。即乙方治疗和用药超出药品、诊疗项目法定使用范围、数量，向参保人员提供医疗服务的行为，乙方支付违规违约费用2倍违约金；乙方治疗和用药超出医保目录规定使用范围，向参保人员提供医疗服务的行为，乙方支付违规违约费用2倍违约金（根据病情及药品适应症，属于治疗必须、有证据证明的除外）。（四）记录混乱。以“中药*付”、“中药汤剂*付”等方式记录的，则甲方不予支付，同时，乙方支付违规违约费用2倍违约金。乙方的住院康复、理疗项目不如实记录的，甲方不予支

32、付，同时，乙方支付违规违约费用2倍违约金。（五）转嫁收费。即乙方将应由医疗保险基金支付的费用转由参保人员自费的行为；或将医保患者住院期间发生的医疗费用，实行门诊自费等方式，未纳入住院结算的行为（因病情需要或医药技术发展需要，乙方使用尚未纳入医保目录范围内的新项目或新药品，确需医保患者门诊自费的，应提前报甲方备案）。乙方支付违规违约费用3倍违约金。（六）错误结算。即乙方将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医疗保险基金支付的行为。乙方支付违规违约费用2倍违约金。（七）违反价格规定。即乙方违反价格规定的超价格标准收费、分解项目收费、比照收费和自定义收费等行为。乙方支付违规违约费用2倍违约金。（八）传输

33、对照错误。即乙方未上传参保人员就诊信息或上传不完整或错误传输相关数据、目录对照错误，造成医疗保险基金或参保人损失的，乙方支付违规违约费用2倍违约金。（九）违反单病种协议。即乙方未按照签订的单病种结算协议要求为参保人员提供服务和收费，或将普通病种纳入单病种结算的行为。乙方支付违规违约费用2倍违约金。（十）分解住院。即乙方违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的行为。乙方以第二次或多次纳入医保支付的总额为基数支付4倍违约金。（十一）降低入院指征。即乙方将可在门诊或门诊观察治疗的参保人员收治住院的行为。乙方支付违规违约费用3倍违约金。（十二）空床住院。乙方有参保人员

34、入院登记和医疗收费记录、住院医疗记载等资料，而参保人员只有治疗时在院，其他时间不在院时，离院应按规定填写请假条并经医生批准，在病程记录或护理记录上有记载，住院期间总的请假次数不超过住院总天数的三分之一。如记录不完全或离院时间超过的，参保人员从入院至医保部门调查时发生的床位费、护理费用、诊疗费，甲方不予支付，乙方支付违规违约费用2倍违约金。在一次现场检查结束前，发现参保住院病人空床率（医院参保病人空床住院人数占该院参保病人总住院人数比例，或具体科室参保病人空床住院人数占该科室参保病人总住院人数比例）大于或等于20%的，甲方有权对所有空床住院参保人员自入院之日至现场检查当日的所有医疗费用不予支付，

35、乙方支付违规违约费用2倍违约金。（十三）串换项目。即乙方传输至医疗保险网络的数据与乙方HIS系统数据，或病历记录和参保人员实际使用的“医疗保险用品”和诊疗项目之间存在不一致的行为。造成医疗保险基金或参保人损失的，乙方支付违规违约费用4倍违约金。（十四）挂床住院。即乙方有参保人员入院登记、医疗收费记录，而无真实病床或无病历及相关病程记录，患者根本不在医院治疗，以及住院参保人员已停止住院治疗，乙方不及时给予办理出院手续，继续上传其住院医保费用等行为的，医保基金不予支付，乙方支付违规违约费用5倍违约金。（十五）冒名就诊、冒名住院。即乙方有对实际来院门诊就诊和住院的人员与传输到医疗保险系统信息不一致的

36、行为。其中乙方对发生冒名住院不制止，医患勾结或隐瞒不报的，以及有过失的，医保基金不予支付，乙方支付违规违约费用5倍违约金。（十六）虚构医疗。即乙方通过虚构住院医疗文书或相关票据，套取医疗保险基金的，以及无法提供住院医疗文书、处方等就医相关资料行为的，医保基金不予支付，乙方支付违规违约费用5倍违约金。（十七）虚增费用。即乙方有上传医保结算的医保诊疗服务项目量与病历资料记录量或实际实施量不一致，或乙方对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量诊疗服务，或因参保人员自身因素未实施治疗，乙方不及时退费的行为，乙方支付违规违约费用5倍违约金。（十八）乙方未按甲方要求规范保存外诊人员就诊医疗文书、发票

37、等资料的，或不能提供的，甲方对所有检查费用不予支付，同时，乙方支付2倍违约金。（十九）乙方借优惠活动、体检、义诊等名义，诱导参保人员住院的，涉及的医保基金甲方一律不予支付，同时，乙方支付违规违约费用3倍违约金。（二十）乙方因管理混乱不能提供真实、完整的进销存台账，或乙方提供的进销存台账与医院管理系统数据及上传医保系统的数据不一致，无法证实诊疗真实性的，涉及的医保费用不予支付，并处以限期整改、暂停结算处理；同时，乙方支付违规费用5倍违约金。（二十一）乙方将参保人员在非协议机构发生的费用纳入医疗保险费用结算的，乙方支付违规违约费用5倍违约金。（二十二）乙方出租、承包、转让科室开展医保诊疗活动的，涉

38、及的医保基金甲方不予支付，同时，乙方支付违规违约费用5倍违约金。情节严重的，暂停或解除协议。（二十三）乙方以医保定点资格名义打广告，通过错误、虚假宣传医保政策，诱导参保人员不合理就医，通过不正当竞争方式，诱引收治参保病人，恶意破坏就医人员自由流动自由选择规律等行为，乙方支付违规违约费用5倍违约金。（二十四）乙方对参保患者档案、医保使用方案等材料缺失、不真实或不符合用药规范的，发生的相关谈判药品医疗费用不予支付，并对其作出约谈、限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理。认定机构和治疗机构发生严重违约、违规行为的，可终止谈判药品定点服务协议，并按相关规定处理。二、协议管理处理（一）妨碍检查。根据工

39、作需要，甲方要求乙方限期内提供服务监督检查所需资料，乙方拒绝提供的；甲方开展现场检查时，乙方故意阻挠或刁难，不予配合的。甲方可暂停医保网络结算1-3个月，并责令乙方限期整改。乙方拒不整改，或妨碍检查情节严重的，甲方有权解除服务协议。（二）乙方以医保协议管理机构名义打广告，甲方可暂停医保基金支付13个月，并责令乙方限期整改；乙方通过错误、虚假宣传医保政策，诱导参保人员不合理就医的，甲方可暂停医保基金支付13个月，并责令乙方限期整改；乙方通过不正当竞争方式，恶意破坏就医人员自由流动自由选择规律的，甲方可暂停医保网络结算13个月，并责令乙方限期整改。（三）乙方签订协议后，改变经营环境或相关条件，不能

40、满足签订协议时准入标准的，甲方予以书面通知限期整改，并可暂停医保网络结算；整改后仍不符合准入标准的，甲方有权解除服务协议。（四）乙方未达到医疗保险信息网络系统管理规定的，应限期整改，情节严重（造成基金损失或参保人权益受损或违反规定2次以上）的，甲方可暂停医保基金支付；整改验收不合格的甲方可暂停医保网络结算至整改合格。（五）乙方擅自改变组网模式的，要求立即整改，暂停医保网络结算1个月，待乙方整改合格且暂停期满后，再开通结算。（六）乙方出现在金保网内传播病毒、攻击金保系统服务器或用户、纂改金保数据等行为的，立即整改，暂停结算3个月，待乙方整改合格且暂停期满后，再开通结算。乙方变更网络营运商或网络I

41、P地址未及时申报备案的，暂停医保网络结算，限期1个月整改，待乙方整改合格且暂停期满后，再开通结算。乙方擅自扩展接入设备范围的，暂停医保网络结算，责令限期整改，整改合格的恢复医保网络结算；对造成医保基金或参保人损失的，由乙方承担相应损失并支付违规违约费用5倍违约金；情节严重的，暂停或解除协议。（七）乙方借用、转让PSAM卡或使用其他定点服务机构的PSAM卡的，所产生的违规违约费用甲方不予支付，同时乙方支付违规违约费用5倍违约金，暂停服务协议1年；乙方如出现PSAM卡遗失或损坏未及时到甲方书面申报备案，一经发现暂停支付3个月，待乙方整改合格且暂停期满后，再进行支付。（八）挂床住院。乙方存在挂床住院

42、行为的，甲方可暂停医保网络结算，情节严重的，甲方有权解除服务协议。（九）冒名就诊、冒名住院。乙方存在冒名就诊、冒名住院行为的，甲方可暂停医保网络结算，情节严重的，甲方有权解除服务协议。（十）虚构医疗。乙方存在虚构医疗行为的，甲方可暂停医保网络结算。（十一）虚增费用。乙方存在虚增费用行为的，甲方可暂停医保网络结算，情节严重的，甲方有权解除服务协议。（十二）乙方将自身原因导致的医患矛盾纠纷推脱给甲方，造成恶劣社会影响的，甲方可暂停医保网络结算，并责令乙方限期整改。（十三）甲方对乙方的违规行为，给予暂停医保网络结算处理的，乙方应在处理期满前10个工作日，书面提出验收申请，甲方对其进行验收，验收不合格

43、的，可延长暂停医保网络结算16个月，再次验收不合格的可解除服务协议。（十四）乙方擅自通知接口商导出数据的，暂停医保网络结算1个月；乙方在一个协议年度内出现3次设备数据丢失，须从金保系统导出相关数据的，暂停医保网络结算3个月，待乙方整改合格且暂停期满后，再开通结算。（十五）除以上违规违约处理外，乙方发生以下违约行为的，一律并处解除服务协议：1通过伪造医疗文件、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；2为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医保费用结算的；3协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；4被吊销医疗机构执业许可证或营业执照的

44、；5拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；6其他造成严重后果或重大影响的违约行为。（十六）被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。三、医保医师及科室处理（一）乙方的具体医师（药师）出现违规违约行为的，按照我市医保医师管理办法进行处理。（二）乙方的诊疗科室在一个自然年度内出现违规违约行为的，按以下办法处理：1对一个科室出现被医保经办机构累计书面处理3次的，中止其开展医疗保险诊疗服务3个月。2对一个科室出现被医保经办机构累计书面处理5次的，中止其开展医疗保险诊疗服务12个月。3对一个科室出现被医保经办机构累计书面处理8次的，取消其开展医疗保险诊疗服务资格，3年内不得申请。4乙方在一个自然年度内对有多个诊疗科室出现违规（且同科室被医保经办机构书面处理3次的，本款下同）的：（1）对10个科室以下