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文档简介
1、病例讨论实习小组2014-11病例摘要 患者潘美云,女,55岁,因反复左小腿红肿疼痛伴流脓10年余于2014年11月19日入院。患者自诉入院前20余年因外伤致左小腿开放性骨折在我院住院治疗,病情好转出院,出院后因骨折愈合不佳再次在河池市中医院手术治疗。术后2年后可自行下地活动行走,但小腿出现明显畸形改变;10年余前始患肢出现红肿疼痛,严重时出现渗液流脓,曾多次在多家医院抗炎治疗后缓解,但病情反复,近日来患处再次红肿疼痛伴流脓,为进一步治疗到我院就诊。查体T36.5 P95次/分 R20次/分 BP134/90mmHg神情,心肺腹未见异常。左小腿外形内弯畸形,内侧中下1/3处可见一大小约1.5c
2、m1.0cm的椭圆形伤口创面,内有脓性分泌物渗出,创面周围组织肿胀、皮肤发红,压痛明显,局部皮温升高;左小腿内侧可见一斜行陈旧性手术切开,长约20cm,周围大量瘢痕组织形成;左足血运、感觉及活动正常。初步诊断1.左胫骨慢性骨髓炎2.左胫骨畸形愈合诊断依据1.反复左小腿红肿疼痛伴流脓10年余;2.查体:左小腿外形内弯畸形,内侧中下1/3处可见一大小约1.5cm1.0cm的椭圆形伤口创面,内有脓性分泌物渗出,创面周围组织肿胀、皮肤发红,压痛明显,局部皮温升高;左小腿内侧可见一斜行陈旧性手术切开,长约20cm,周围大量瘢痕组织形成;左足血运、感觉及活动正常。治疗1.入院后予完善相关检查;2.取创面分
3、泌物细菌培养、药敏,指导抗生素使用;3.清洗创口,清除苔脓及坏死组织;4.丹参酮磺酸钠注射液活血化瘀,改善创面血液循环,利于创面肉芽组织生长;5.创面渗出,存在感染,考虑为混合感染,予对G+、G-菌敏感的二代头孢类抗生素头孢呋辛抗感染治疗。存在问题足背皮肤缺损创面肌腱、跖骨外露 创面逐渐清除后,于2014年08月15日送手术室在硬膜外麻醉下行左足清创、游离左侧股前外侧皮瓣移植术、取皮植皮术,手术顺利。 皮瓣设计手术完成 术后治疗1.嘱卧床休息,禁烟,保暖。2.根据药敏结果予敏感抗生素头孢哌酮钠/舒巴坦 钠及乳酸左氧氟沙星联合抗感染治疗,另外予丹参酮A磺酸钠注射液活血化瘀,改善血循环及皮瓣血运,促进皮瓣成活;罂粟碱抗血管痉挛,低分子右旋糖酐、低分子肝素钠抗凝;半托拉唑钠预防创伤后消化道应激性溃疡;甘露醇脱水、托拉塞米利尿,减轻组织肿胀等对症治疗。3.同时予石膏外固定制动,抬高患肢,减轻皮瓣肿胀,防止皮瓣蒂部卡压。 术后情况近端皮瓣淤紫,考虑积血压迫或皮瓣肿胀所致,
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