湖北省门急诊病历质量考核评分标准(2010版)

1、 / 6患者姓名科室总分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、一般项目 5 分得分 :一般项目XX。封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写一般项目急诊就诊时间填写具体到分5 有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”诊疗过程中发现新XX药物时应增补，注明时间并签名。未填写过敏史，诊疗过程中发现新XX药物时，未填写过敏史未注明时间，未签名。 551 /项缺项或填写不规范要求0.5 /项二、首诊记录、复诊记录 30 分得分 :1. 简明扼要，不超过20 个字，主能导出第一诊断；诉2.主要症状、体征及持续时间无主诉主诉不规范无现病史简述本次疾病发展诊疗

2、过程，有现重要的鉴别诊断资料，叙述层次病清楚。诊治经过涉及其它医疗机史构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程无重要鉴别资料诊治经过涉及其它医疗机构的，未记录医疗机构名称及诊疗经过无既往 xx记录不规范1021555 首诊记录 303/项既既往健康情况，有无特殊疾病及往家族史。xx51/ 处1 、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意谈话手续，并登记；实施后应及时在门急诊病历中完成相应记录。无记录记录不规范未记录新出现的症状与体征及诊疗反应特殊检查（治

3、疗）后无记录无上级医师或专科医师会诊 205/ 处 10 复诊记录 30 复诊记录 20 同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。 10 急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在门（急）诊病历质量管理评分考核表中考核完成。三、xx25分得分：无体征记录 xx 无生命体征25 简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。无阳性体征无重要阴性体征体征记录不规范复诊时体征变化及新出现体征未记录 2551052/处5/处四、辅助检查5 分得分:辅助检查记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间

4、、项目、检查编号（CK病理检查）结果，有无报告单等。未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况重要检查项目填写不规xx, 一扣。551/ 处五、初步诊断10 分得分 :无诊断初步诊断10诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范诊断不确切，依据不充分主次排列颠倒诊断用语不规范 10523六、诊疗意见 20 分得分 :根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；特殊检查（治疗）实施前应履行知情同意谈话签字手续；对患者拒绝的检查或治疗 xx 说明，必要时可要求患者签名；应注明是否需要复诊及复诊要求。处理不合理、不正确不规范未履行知情同意谈话签字手续患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名未注明复诊及复诊要求202/ 处 20103 诊疗意见 20七、医师签名 5 分得分:医师签名说明：1.本标准适用于医疗机构的门（急）诊病历质量评价。价总分100分，病历等级评价： 7分为合格；