脉络膜新生血管性疾病的治疗现状

1、脉络膜新生血管性疾病的治疗现状【关键词】脉络膜【关键词】脉络膜；新生血管性疾病；治疗0引言新生血管生成是指由已存在的血管床产生新的毛细血管芽的过程1.根据发生时间和部位不同，对机体可能有利，也可能造成病理性损害.新生血管可以在虹膜睫状体、脉络膜、视网膜及视盘等几乎所有的眼内成熟组织中出现，由其引发的出血、渗出及增生等一系列病理改变，可以导致眼部构造和功能的破坏，严重损害视功能.人类对新生血管的认识已有130余年的历史2，随着相关学科技术的开展，对新生血管发活力制研究的逐步深化，极大地进步了眼部新生血管性疾病的防治程度.脉络膜新生血管(hridalnevasularizatin,NV)是眼内新生

2、血管的重要表现形式之一，与眼部多种疾病有关，如年龄相关性黄斑变性(agerelatedaulardegeneratin,AD)，特发性脉络膜视网膜炎、眼组织胞浆菌并高度近视黄斑变性，以及眼部肿瘤和眼外伤等.其中AD是兴旺国家老年人视力丧失的首要原因3.NV常累及黄斑，引起反复出血、渗出、瘢痕形成，严重损害中心视力.迄今为止，NV相关疾病的治疗仍是眼科学研究领域的热点之一.1传统激光疗法上个世纪60年代开场利用激光热效应使NV闭塞，同光阴凝使视网膜色素上皮(retinalpigentepitheliu,RPE)产生瘢痕，从而减少血管生长因子的产生，致使新生血管萎缩.最初，激光光凝仅用于治疗边界清

3、楚的黄斑中心凹外和旁中心凹的NV，经多中心临床试验证实具有延缓视力下降的作用4-5.近年来，由于靛青绿血管造影(indyaninegreenangigraphy,IGA)技术的逐渐普及，人们尝试在IGA的引导下，用激光治疗边界不清，即所谓隐匿型NV，获得了一定的效果6-7.但是，由于NV常位于旁中心凹或中心凹下，传统的光凝治疗会同时损伤NV浅层的视网膜，而使视力得不到应有的进步，使这一疗法的临床应用受到限制.Desatnik等8利用IGA及激光共焦扫描检眼镜识别渗出性AD中NV的滋养血管，通过光凝中心凹外的NV滋养血管，使NV闭塞，可同时保存中心视力，为光凝治疗NV相关疾病开拓了新的思路.但存

4、在的问题是可见滋养血管的NV病例极少，适应证较窄.2经瞳孔温热疗法sterhuis等9最初运用810n红外半导体激光，通过散大的瞳孔治疗人脉络膜黑色素瘤，并将这一技术命名为经瞳孔温热疗法(transpupillarythertherapy,TTT).REihei等10应用TTT治疗了AD患者眼内隐匿性NV，治疗后病变渗漏明显减少.TTT治疗采用波长810n的半导体红外激光，强度低、光斑大、曝光时间较长，通过瞳孔将长脉冲激光的热能输送到脉络膜和RPE，到达封闭NV的目的.红外激光较传统的激光组织穿透性强，更易到达脉络膜组织，降低了对视网膜神经上皮的损伤；另外，其温度升高较为温和，对邻近组织损伤不

5、大，可应用于黄斑下NV.TTT治疗方法简单，价格经济，国内有多家医院采用TTT治疗各类NV相关疾病，并获得一定疗效.我科已采用TTT治疗AD，高度近视黄斑病变和特发性脉络膜视网膜炎等患者500余例，总有效率达85%以上.其中随访渗出性AD患者35例43只眼，治疗后20/43眼46.5%NV渗漏完全停顿，18/43眼41.9%渗漏明显减少；11/43眼26.0%视力进步，29/43眼67.0%视力无变化，效果满意.但此疗法的随访时间尚短，还有待进展多中心、大样本、前瞻性、随机临床试验，进一步观察其疗效.3光动力疗法光动力疗法(phtdynaitherapy,PDT)是应用具有光化学作用的光激活光

6、敏感剂治疗疾病的一种方法.通过静脉内注射光敏剂，光敏剂选择性地与NV内皮结合，在特定波长的光线照射下，激发产生单态氧，使血管内皮受损，导致细胞脱颗粒，随后启动凝血机制，从而使NV闭塞11.美国FDA于2000年批准用维速达尔(商品名visudyne，化学名verteprfin)光敏剂治疗AD等NV相关疾病，并已完成包括TAP(treatentfADithPDT)和VIP(verteprfininPDT)在内的多项多中心随机临床试验，说明PDT治疗组在视力、比照敏感度及NV渗漏等方面均显著优于对照组，证实了PDT治疗的平安性及有效性12.国内自2000年开场采用这一疗法治疗合并NV的AD患者，最

7、长随访时间已逾4年13，获得了较好的疗效.影响PDT治疗视力预后的因素有治疗前视力、NV大孝NV治疗后荧光素眼底血管造影(fundusflureseinangigraphy,FFA)变化、NV的FFA分型以及NV病程等14.虽然采用PDT治疗NV更具特异性，但由于PDT所用光敏剂价格昂贵，且需要重复治疗，限制了许多开展中国家NV患者的应用.另外，NV复发也是目前存在的主要问题之一.4手术疗法近年来，由于眼显微手术的开展，使NV的手术治疗有了长足的进步，特别是玻璃体切除术可去除大面积的黄斑区视网膜下出血，有益于阻止光感受器的损害；可以在黄斑区施行黄斑下NV膜剥除，同时进展自体或同种异体的色素上皮

8、移植术15；还可以行黄斑转位术，以保持光感受器的功能等.但由于手术操作复杂，并发症多，各研究组病例选择差异大，因此对视功能恢复的远期疗效评价也不一.19992022年，美国眼科学会组织发起的黄斑下手术临床试验(subaularsurgerytrials,SST)，对黄斑下手术治疗NV的有效性及平安性做出了评价.最终的结果证实黄斑下手术对于治疗NV并无明显优势，不能进步患者与视力相关的生活质量，术中术后的并发症也极大地影响了手术的效果及预后.只有对视力低于4.3，伴有黄斑区大片出血的AD患者，黄斑下手术才可显著降低患者视力严重下降的机率.目前NV手术疗法的平安性和有效性遭到质疑，因此应充分权衡利

9、弊，慎行黄斑下手术.5放射疗法NV的放射治疗包括外照射治疗和放射敷贴治疗16.其原理是当细胞进展有丝分裂或处于S期的早期时，放射线照射可破坏DNA，使这些细胞在下次有丝分裂中死亡，从而有效地抑制细胞增生.新生血管形成早期必须先有内皮细胞向周围组织移行和增生，放射线照射通过抑制血管内皮细胞增生，到达抑制新生血管生成的目的17.国外多中心大样本临床资料显示，针对AD引起的NV患者，外照射治疗后中度视力下降与AD的自然病程相似，引起严重视力下降的可能性减少了一半，在维持或进步视力方面效果有限18.运用Sr90放射敷贴治疗合并NV的AD患者，在短期内具有延缓视力下降的作用，而12后的疗效与对照组没有显

10、著差异19.目前，放射疗法治疗NV相关疾病仍处于临床探究阶段，其疗效及平安性有待进一步研究.6药物治疗NV的发生及开展过程中，有多种细胞因子及信号转导通路参与其调控20.目前已发现包括血管内皮生长因子(vasularendthelialgrthfatr,VEGF)，缺氧诱导因子(hypxiainduedfatr,HIF)和血管生成素(angipietin,Ang)等在内的多种细胞因子，以及PK，APK和a2等信号转导通路在NV的生成过程中发挥着重要的作用21-22.随着研究的深化，采用新生血管抑制因子对抗新生血管的生长，已成为治疗NV的新策略23-24.augen是一种抗VEGF适体(anap

11、taerinhibitrfVEGF)，可以特异性抑制细胞外VEGF的活性，美国FDA于2022年批准augen应用于临床.多中心的临床试验证实，对于渗出型AD患者，augen有延缓视力下降的作用25.早期诊断与及时给予augen治疗，可以获得更好的预后视力26.Luentis是VEGF单克隆抗体的重组活性片断(rhuFabV2)，该药物也已进入临床试验.对于合并NV的AD患者，单独或结合使用Luentis有望成为新的治疗选择27.此外，针对NV进入临床试验的药物还有Anertave28等.由于新生血管的形成是多种分子共同作用的结果，分子间的互相作用又错综复杂，针对单一细胞因子/通路开发的药物防

12、治效果往往有限.积极寻找调控新生血管生成的关键因子/通路，对于NV的防治具有重要意义.7展望目前临床上常用的PDT和TTT等疗法，主要针对的是NV晚期的并发病变.而基于对NV生成机制的研究，寻找针对NV病因、抑制新生血管生成的有效疗法，将为将来从根本上治愈NV相关疾病提供可能.新生血管生长是一个较为长期的过程，采用新生血管抑制因子治疗NV需要寻找更为有效的方式.随着材料科学的开展，基于大分子多聚体材料的眼内缓释、靶向给药系统表现出极大的应用潜力.通过眼内注射或手术植入眼内，在病灶部分实现直接释药，拓展了眼内用药范围29.另外，基因疗法也为新生血管抑制因子治疗NV提供了手段.采用基因转染方法，调

13、控血管生成因子和抑制因子在部分组织的表达程度，可防止反复眼内注射给药的风险.尽管目前在NV治疗中还存在着许多问题，但相信，随着科学技术的进步，通过有效抑制NV，从而防治这一类与NV相关的严重致盲性眼病将成为可能.【参考文献】1FlkanJ,DArePA.Bldvesselfratin:hatisitsleularbasisJ?ell,1996,87(7):1153-1155.2HayrehSS.ularnevasularizatinJ.Arhphthal,1980,98(3):574.3AbatiJ,AbatiBK,YSH,etal.Agerelatedaulardegeneratin:eti

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