2022医学课件前稀释血液透析过滤

1、第七章醫療單位監督與維持血液透析治用水規範參照：ANSI/AAMI RD52:2004- Dialysate for hemodialysis主講人：徐世平1第一页，共四十四页。本章大綱 1.範圍 2.品質要求 2.1 水之品質 2.1.1 水中化學污染物最大允許含量 2.1.2 水微生物學 2.2 水處理系統 3.監督 3.1 通則 3.2 水處理系統組件之監督 3.2.1 沉澱過濾器 3.2.2 罐過濾器 3.2.3 軟水器 3.2.4 活性碳吸附器 3.2.5 化學品輸注系統2第二页，共四十四页。本章大綱 3.2.6 逆滲透系統 3.2.7 去離子器 3.2.8 超過濾器 3.2.9 儲

2、水槽 3.2.10 水配送系統 3.2.11 細菌控制器材 4.微生物監督策略 5.適當取樣與檢驗的重要性 6.環境 7.人員3第三页，共四十四页。本章大綱 8. 名詞定義 8.1 行動值 8.2 細菌學 8.3 結合氯 8.4 游離氯 8.5 總氯含量 8.6 器材 8.7 透析液 8.8 透析液供應系統 8.9 消毒 8.10 空床接觸時間 8.11 內毒素 8.12 內毒素保存過濾器 8.13 EU4第四页，共四十四页。本章大綱 8.14 進水 8.15 消毒劑 8.16 血液透析過濾 8.17 血液過濾 8.18 製造商 8.19 微生物 8.20 微過濾器 8.21 生成水 8.22

3、 比例系統 8.23 熱原 8.24 吸附劑再生系統 8.25 總溶解固體量 8.26 超過濾器 8.27 USP 8.28 使用者 8.29 水處理系統5第五页，共四十四页。本章大綱 9.引用文件圖-1 評估培養結果與啟動改正行動之判斷流程圖舉例圖-2 可再生軟水器組件標示舉例表-1 化學污染物最大含量表-2 水處理系統組件功能與要求條件摘錄表-3 水處理系統組件之監督表-4 水處理系統管路使用的材料與清潔劑之相容性6第六页，共四十四页。摘要 本規範係針對洗腎單位，指引操作人員如何監督與維持水處理系統之性能，使產生的純化水符合透析用水要求條件。 7第七页，共四十四页。1. 範圍-本規範係針對

4、洗腎單位，指引操作人員如何監督 與維持水處理系統之性能，使產生的純化水符合 透析用水要求條件;列入本範圍的透析用水包括: 洗腎單位以粉末調配濃縮液，調配透析液，屡次使用透析器再生處理用水。-監督與維持的水處理設備範圍，包括從地區供進 入洗腎單位的供給地點起至生成水使用地點止， 在此兩地點間的所有器材、管路與連接頭皆屬 之。8第八页，共四十四页。名詞定義(1/8)8.1 行動值(action level) 污染物濃度達到此數值時，則應採取適當措施，防止污染物濃度繼續上升至不可接受範圍。8.2 細菌學(bacteriology) 屬於微生物學中探討細菌的領域。8.3 結合氯(chlorine, c

5、ombined) 氯以化學鍵結合於物質，例如：氯胺。註：並無直接檢驗法可以測量結合氯，但可使用間接測量法，即測量總氯含量與游離氯含量後，兩者相減即為結合氯含量。8.4 游離氯(chlorine, free) 溶解的氯分子。8.5 總氯含量(chlorine, total) 結合氯與游離氯的總合。9第九页，共四十四页。名詞定義(2/8)8.6 器材(device) 指水純化設備個別單元，如軟化器、活性碳吸附床、逆滲透單元或去離子器。8.7 透析液(dialysate) 含電解質的水溶液且通常添加葡萄糖，用途為血液透析時透析液與血液進行溶質交換。註：本文件所稱的透析液，是指由透析液供應系統把水與濃

6、縮液調配成透析液，並傳送進入透析器。有時候，透析液會稱為透析流體(dialyzing fluid)或透析溶液(dialysis solution)。在此，透析液不包含腹膜透析流體。8.8 透析液供應系統(dialysate supply system) 整個系統之功能包括：水與濃縮液線上調配成透析液或儲存及配送預先混合完成的透析液，使透析液回流通過透析器，監視透析液的溫度、壓力、流量與漏血，以及在消毒中或清潔中有防止透析機制。 註：其器材項目包括儲槽、管路、比例調配透析液之器材、監視器、相關警報器與控制器等，組合這些器材而成具有上述功能的系統。透析液供應系統通常是單人透析機器的一局部。10第十

7、页，共四十四页。名詞定義(3/8)8.9 消毒(disinfection) 以熱或化學製劑破壞致病原或其他種類微生物。註：消毒比滅菌(sterilization)的破壞較不徹底，因為消毒會破壞大多數已確認的致病微生物，但不必然破壞全部微生物。消毒的定義，對等於斯波丁分類法(Spalding classification)的低水準消毒(low-level disinfection)。8.10 空床接觸時間(empty bed contact time, EBCT) 是用於水流經含有吸附顆粒如活性碳的吸附床時，估計水與吸附顆粒的接觸時間。 註：EBCT以minutes表示的計算公式如下： EBCT

8、7.48 VQ 其中V為吸附床內顆粒體積ft3，Q為流經吸附床的水流量gal/min。8.11 內毒素(endotoxin) 內毒素為格蘭氏陰性菌細胞壁外層的主要成分。內毒素為脂多醣體(lipopolysaccharides)，由多醣體的主鏈以共價鍵結合磷醣脂質(lipid A)所組成。註：內毒素可同時急劇活化體液的與細胞宿主的防衛機制，引發的症狀有發熱、寒 顫、低血壓、多器官衰竭；當足夠劑量進入血液循環，甚至造成死亡；長期暴露 於低濃度內毒素會有慢性發炎反應，此可能是血液透析引起某些長期併發症的主 因；然而，其過程尚未完全瞭解也參見熱原。11第十一页，共四十四页。名詞定義(4/8)8.12

9、內毒素保存過濾器(endotoxin-retentive filter) 特定的膜過濾器，證實可除去細菌與內毒素。註：內毒素因膜孔阻擋且或黏附膜外表而除去。內毒素保存過濾器使用於已純化的配送系統。同時參見微過濾器與超過濾器8.13 EU 內毒素單位(endotoxin units)是以鱟變形細胞溶出物(limulus amebocyte lysate, LAL)偵測法檢測內毒素的單位。 註1：由於不同來源內毒素在相同質量下其活性並不相同，因此，美國藥典以大腸桿菌內毒素活性為參考標準，目前的參考標準(EC-6)是從E. Coli O:113:H10製備。內毒素的質量與其活性之相關性，會隨著使用的

10、LAL批次與控制標準內毒素批次而變。1983年採用EC-6做為內毒素的統一標準，其內毒素的質量與活性相關值為10 EU/ng。 註2：某些國家以國際單位(international unit, IU)表示。1983年國際調和一致後，EU與IU等價。8.14 進水(feed water) 供應水處理系統或個別組件的進水。12第十二页，共四十四页。名詞定義(5/8)8.15 消毒劑(germicide) 殺滅微生物製劑。8.16 血液透析過濾(hemodiafiltration) 血液透析過濾是腎臟替代療法之一種，採用高通透量薄膜，使血液中代謝溶質的除去包含擴散(diffusion)與運流 (co

11、nvection)兩方式。註：擴散除去溶質是由流過的透析液實現，此與血液透析相同；運流除去溶質是由超過濾的超過濾量大於預定減除體重量而實現。另外，為維持體內流體之平衡，補充無菌、無熱原的替代液流入血液，補充位置可在血液流入透析器前前稀釋血液透析過濾或在血液流出透析器後後稀釋血液透析過濾。8.17 血液過濾(hemofiltration) 血液過濾是替代療法之一種，以流動方式除去血液中代謝物質。註：採用高通量薄膜以過濾方式引起流動質傳；為維持體內流體之平衡，補充無菌、無熱原的替代液流入血液，補充位置可在血液流入透析器前前稀釋血液過濾或在血液流出透析器後後稀釋血液過濾。血液過濾並沒有使用透析液。1

12、3第十三页，共四十四页。名詞定義(6/8)8.18 製造商(manufacturer) 設計、製造、裝配、組合或處理最後器材的人。註：製造商包括但不只限於：合約滅菌、安裝、再標示、再製造、再包裝或規格開發之執行者，與其國外代理之執行者。8.19 微生物(microbial) 指只能從顯微鏡看到的有機體、細菌、真菌類等也參見細菌學。8.20 微過濾器(microfilter) 用於除去直徑在0.13 m微米範圍顆粒之過濾器。註：微過濾器有確定的切割大小(absolute size cut-off)，使用方式包括末端封閉式組態(dead-end configuration)與交向組態(cross-

13、over configuration)。某些微過濾器可吸附除去內毒素。8.21 生成水(product water) 水處理系統或個別組件處理後產生的水。8.22 比例系統(proportioning system) 使水與透析濃縮液依比例調配成透析液的裝置。14第十四页，共四十四页。名詞定義(7/8)8.23 熱原(pyrogen) 引起發熱的物質，熱原大多數為格蘭氏陰性菌上的脂多醣體也參見內毒素。8.24 吸附劑再生系統(sorbet regeneration system) 可使透析液再生的系統，即透析液流經吸附物質後可回復到新鮮透析液之狀態。8.25 總溶解固體量(Total diss

14、olved solids, TDS) 即溶液中離子總量，通常以測量電導率或電阻率來表示。註：測量TDS常用來評定逆滲透系統的性能。TDS值常以CaCO3或NaCl之對等量(ppm)表示。8.26 超過濾器(ultrafilter) 薄膜孔徑在0.0010.005 m範圍的膜過濾器。註：其性能通常以切割分子量(molecular weight cut-off, MWCO)表示，切割分子量的定義為過濾器薄膜排除率90%以上的最小分子量；依其切割分子量，超過濾器甚至可除去如分子量小至1000 dalton的顆粒或溶質。切割分子量20,000或更小的超過濾器，通常已足夠除去內毒素。超過濾器的組態通常採

15、用交向流式(cross-flow mode)。有些超過濾器會以吸附方式除去內毒素。15第十五页，共四十四页。名詞定義(8/8)8.27 USP 美國藥典(United States Pharmacopeia)。8.28 使用者(user) 指醫師或醫師的代表人。註：本項定義為器材的使用者。8.29 水處理系統(water treatment system) 由水純化器材與相關的管路、泵、閥、錶等之組合，用來產生血液透析用水且傳送到使用地點也參見器材。16第十六页，共四十四页。2. 品質要求(1/4)透析用水品質要求條件，訂在BPS62:2007，分成為生物污染物與化學污染物兩類。2.1.1 水

16、中化學污染物最大允許含量參見BPS62:2007 Table-1,檢驗方法參見PS62:2007 。2.1.2 水微生物學生成水的總活微生物計數total viable microbial count應少於200 CFU/mL，且內毒素濃度應小於2 EU/mL。行動值action level分別為50 CFU/mL與1 EU/ml (參見FBPS62:2022之規定)。17第十七页，共四十四页。Table-1化學污染物最大含量(FBPS62:2022) a)Contaminant污染物Maximum Concentration (mg/L)b)最大濃度Contaminants with doc

17、umented toxicity in hemodialysis 透析資料顯示毒性的污染物Aluminum 鋁0.01Chloramines 氯胺0.1Free chlorine 自由氯 0.5Copper 銅0.1Fluoride 氟化物0.2Lead 鉛0.005Nitrate (as N) 硝酸鹽2Sulfate 硫酸鹽100Zinc 鋅0.1a) 醫師承擔確保透析用水品質的最後責任。b) 除非特別註明。18第十八页，共四十四页。Contaminant污染物Maximum Concentration (mg/L)b)最大濃度Contaminants normally included i

18、n dialysate 透析液原有污染物Calcium 鈣2 (0.1 mEq/L)Magnesium 鎂4 (0.3 mEq/L)Potassium 鉀8 (0.2 mEq/L)Sodium 鈉70 (3.0 mEq/L)a) 醫師承擔確保透析用水品質的最後責任。b) 除非特別註明。Table-1化學污染物最大含量(FBPS62:2022) a) (續)19第十九页，共四十四页。Contaminant污染物Maximum Concentration (mg/L)b)最大濃度Other contaminants 其他污染物Antimony 銻0.006Arsenic 砷0.005Barium

19、鋇0.1Beryllium 鈹0.0004Cadmium 鎘0.001Chromium 鉻0.014Mercury 汞0.0002Selenium硒0.09Silver 銀0.005Thallium 鉈0.002a) 醫師承擔確保透析用水品質的最後責任。b) 除非特別註明。Table-1化學污染物最大含量(FBPS62:2022 ) a) (續)20第二十页，共四十四页。2. 品質要求(2/4)2.2 水處理系統- 透析用水處理系統包含三個根本局部: (1)預處理部份(pretreatment section)，是將供應的 原水處理至符合主要純化器材之進水條件，例 如沉澱過濾器、罐過濾器、軟水

20、器與碳吸附器； (2)主要純化器材(primary purification device)，通常 採用逆滲透膜； (3)生成水精純處理器材(product water polish devices)，例如去離子器與超過濾器，係接在主要 純化器材之後，以精純最後出水品質。- 尚有多種必要附件:21第二十一页，共四十四页。2. 品質要求(3/4) (a)細菌控制器材，如紫外線照射器，臭氧產生器 與熱水消毒系統等，可使系統中的細菌增值降 至最低； (b)添加化學品的化學品注入系統，如添加酸以調 整pH值； (c)儲水槽、管路系統、調節閥與防止倒流器等。- 這些水處理系統組件之要求條件已訂在 FBP

21、S62:2022中,其功能與要求條件摘錄參見 Table-2。22第二十二页，共四十四页。Table-2水處理系統組件功能與要求條件摘錄組件功能要求條件（FBPS62：2008） Filters過濾器不同過濾器除去不同大小顆粒物質- 不透光外殼避免水藻滋生- 進水與出水壓力錶Water softener軟水器除去硬水成分（鈣與鎂），保護RO膜- 再生期間外部關閉- 可看見的定時器- 高級鹽（FDA）要求Anion exchauge resin tank陰離子交換樹脂槽去除水中有機物及其他污染物。避免積垢而保護活性碳、RO膜- 裝在活性碳、RO膜之前Chemical injection syst

22、em化學品注射系統添加化學品，如亞硫酸氫鈉可降低氯/氯胺含量，酸使Ph值降低控制活性碳吸附力- 有泵輸送量的控制元件- 有連續監視參數 注射下游有除去化學品措施或 證明不會穿過透析模- 化學品與水處理組件23第二十三页，共四十四页。組件功能要求條件（FBPS62：2008）Carbon adsorption media碳吸附劑除去氯與氯胺、其他低分子量有機物（殺菌劑、工業溶劑）- 兩個裝置串接- 取樣閥在兩裝置之間- EBCT至少10分鐘（單人系統 可免除）- 活性炭的碘值900（醫療級）Reverse osmosis(RO)逆滲透除去離子95%，除去細菌、熱原，無法除去氯或氯胺- 生成水品質

23、符合AAMI要求- 消毒期間外部關閉- %排除率與水品質之監視- 可看見與可聽見的水品質監視 器（電導率、TDS或電阻率） 在病人治療區可聽見警報- 轉向流入下水道（單人系統除 外）Table-2水處理系統組件功能與要求條件摘錄續24第二十四页，共四十四页。Table-2水處理系統組件功能與要求條件摘錄續組件功能要求條件（FBPS62：2008）Deionizers(DI)去離子器結合而除去水中帶電荷顆粒（陰離子與陽離子），無法除去有機物- 電阻率1meg-ohm/cm （或電導率1 microsiemen/cm）- 在病人治療區可聽見與可看見 警報- 轉向流入下水道（單人系統除 外）- 醫療

24、級樹酯- 前面裝有活性碳- 後面裝有超過濾器Endotoxin-retentive filters內毒素保留過濾器除去細菌與內毒素- 除去性能證實（醫療級）- 建議用交向流式- 不透光外殼避免水藻滋生Water storage tank儲水槽可採用較小型水處理系統而供應較大用水量- 圓錐形或碗狀底部- 氣密蓋子- 0.2微米拒水性膜空氣口- 有效的消毒措施25第二十五页，共四十四页。Table-2水處理系統組件功能與要求條件摘錄續組件功能要求條件（FBPS62：2008）Ultraviolet irradiatorUV照射器殺滅細菌，但可能釋出內毒素- 254nm波長，放射能量 30 mill

25、iwatt-sec/cm2 （無放射參數能量監視器時）- 線上監視放射能量輸出 （不得低於16 millimatt-sec/cm2）- 後面有內毒素保留過濾器Ozone generators臭氧產生器殺滅細菌、細菌孢子與病毒，但可能釋出內毒素- 臭氧濃度與接觸時間達到廠商標示值(除去生物膜與殺滅有機體，臭氧含量應達0.5ppm且接觸10分鐘)- 殘留臭氧含量低於0.1ppm- 建議有空氣中臭氧監視器 （建議可接受濃度0.1ppm，美 國OSHA標準）26第二十六页，共四十四页。Table-2水處理系統組件功能與要求條件摘錄續組件功能要求條件（FBPS62：2008）Hot water disi

26、nfection system熱水消毒系統殺滅細菌- 足夠溫度與足夠接觸時間，根 據廠商說明書Piping system管路系統配送生成水- 流量與水壓足夠- 路材料不應釋出污染物- 連續在循環迴路，使細菌繁殖降至最低- 防止倒流措施- 管路內水流速度不小1.5 ft/s- 管路清淨措施27第二十七页，共四十四页。2. 品質要求(4/4)- 提供完整水處理與配送系統的製造商或供應商，在安裝完成時，應證實完整的水處理、儲存與配送系統，可以達到本標準要求條件包括相關的行動值要求。- 水處理、儲存與配送系統安裝後，使用者應負責繼續監視系統的水質符合本標準的水細菌學要求，包括相關的行動值要求。28第二

27、十八页，共四十四页。3. 監督(1/3)3.1 通則微生物檢驗至少每月一次，並在必要時增加檢驗，例如臨床症狀顯現熱原反應或敗血症、水處理系統衛生/消毒之前、新安裝水處理組件如水配送管路系統或故障檢修時；化學污染物檢驗應至少每年一次，且在必要時增加檢驗，例如，新安裝RO膜、更換RO膜、RO膜排除率低於90或地區供水品質季節性惡化等。3.2 水處理系統組件之監督洗腎單位應建立品質管制與品質保證程序，以確保透析用水品質符合要求。29第二十九页，共四十四页。3. 監督(2/3) 以下各組件監督之摘錄參見Table-3 :3.2.1 沉澱過濾器(Sediment filter)3.2.2 罐過濾器(Ca

28、rtridge filter)3.2.3 軟水器 (Water softener)3.2.4 活性碳吸附器(Carbon adsorption bed)3.2.5 化學品注入系統(Chemical injection system)3.2.6 逆滲透系統(Reverse osmosis system ,RO)3.2.7去離子器(Deionizer) 3.2.8 超過濾器(Ultrafilter)3.2.9 儲水槽(Water storage tank)3.2.10 水配送系統(Water distribution system)3.2.11 細菌控制器材(Bacterial control d

29、evices) 其中3.2.10 水配送系統(Water distribution system),另有附加說明。30第三十页，共四十四页。Table-3 水處理系統組件之監督組件監視項目特定期間正常期間規格要求沉澱過濾器過濾器前與後壓力降NA每天壓力降小於沉澱過濾器逆沖洗循環逆沖洗時間設定NA每天-每天開始逆沖洗設定時間為：罐過濾器（膜過濾器）過濾器前與後壓力降NA每天壓力降小於軟水器生成水硬度NA每天-每天結束以碳酸鈣表示硬度1grain/gal, 除非RO組件廠商另有訂定軟水器鹽槽槽內固體鹽塊高度NA每天-每天結束鹽塊高度在軟水器再生循環再生循環時間設定NA每天-每天開始軟水器設定時間為

30、：31第三十一页，共四十四页。Table-3 水處理系統組件之監督續組件監視項目特定期間正常期間規格要求碳吸附器兩個串接碳吸附器之間自由氯含且/ 或總氯含量NA每天開始透析前，每批病人換班透析前總氯量0.1mg/L化學品注入系統儲槽化學品液位、注入功能、控制參數值（如PH）NA每天儲槽化學品液位；控制參數範圍逆滲透生成水之電導率、總溶固體物（TDS）或電阻率，並計算排除率NA根據廠商建議（連續監視）排除率32第三十二页，共四十四页。Table-3 水處理系統組件之監督續組件監視項目特定期間正常期間規格要求去離子器生成水電阻率NA連續電阻率1 megohm-cm超過濾器前與後壓力降NA每天壓力降

31、低於儲水槽細菌生長與熱原每週，直到趨勢皆符合要求NA細菌含量50CFU/mL，內毒素1EU/mL（行動值）配送管線系統細菌生長與熱原每週，直到趨勢皆符合要求每月細菌含量50CFU/mL，內毒素1EU/mL（行動值）UV光源能量輸出NA每月能量輸出33第三十三页，共四十四页。Table-3 水處理系統組件之監督續組件監視項目特定期間正常期間規格要求臭氧產生器水中濃度NA每次消毒時臭氧濃度熱水消毒系統熱水的溫度與接觸時間NA每次消毒時溫度不小於，接觸時間不小於分鐘透析液透析液中細菌與內毒素NA每月至少檢驗兩台洗腎機，每台洗腎機至少每年檢驗一次細菌含量50CFU/mL；內毒素1EU/mL（行動值）透

32、析液電導率與pHNA每次治療時電導率在機器正常值5內，pH值範圍6.97.6註：表列各組件的可接受操作範圍，有些與特定器材有關，因此，規格要求 內有之項目，應根據廠商說明書或系統的檢測值而訂定。 NA=not applicable。34第三十四页，共四十四页。3. 監督(3/3)3.2.10 水配送系統(Water distribution system)水配送系統使用的材料，除了不應釋出化學污染物或細菌污染物外，也應考量消毒的方式，表-4提供水處理系統管路材料與對應消毒劑之選擇指引。 35第三十五页，共四十四页。表-4 水處理系統管路使用的材料與清潔劑之相容性材料Material漂白劑Ble

33、ach過醋酸Peracetic acid甲醛Formaldehyde熱水Hot water臭氧OzonePVCxxxCPVCxxxxPVDFxxxxxPEXxxxxSSxxxxPPxxxxPExxx ABSxPTFExxxxxGlassxxxxxPVCpolyvinylchloride, CPVCchlorinated polyvinylchloride, PVDFpolyvinylidene fluoride, PEXcross-linked polyethylene, SSstainless steel, PPpolypropylene, PE=polyethylene , ABSacry

34、lonitrile butadiene styrene, PTFEpolytetrafluoroethylene.註：本表列出材料與清潔劑相容之舉例，其他材料只要證明與清潔劑相容也可 採用。36第三十六页，共四十四页。4. 微生物監督策略- 透析用水應至少每月一次檢驗微生物含量，包括檢驗細菌與內毒素的含量。- 透析液取樣檢驗細菌與內毒素，應至少每月一次，每次至少檢驗兩台透析機的透析液，然後輪流，使每台透析機至少每年檢驗一次。如果檢驗顯示污染物含量超過行動值，則應採取行動，包括再檢驗該台透析機、檢查消毒與取樣程序是否符合要求、評估最近3個月的微生物數據之趨勢；並通知醫療主管，其應採取的行動流程舉例，參見Fig.-1。37第三十七页，共四十四页。檢查透析液培養數據結果數據50-199 CFU/mL?通知洗腎單位經理與醫工技術員檢察培養與消毒紀錄必要時設備或水處理系統進行消毒再取樣檢驗結果數據50 CFU/mL?結果數據200 CFU/mL?結果數據50 CFU/mL?結果數據50 CFU/mL?通知醫療主管、經理與醫工技術員檢察培養與消毒紀錄必要時設備或水處理系統進行消毒再取樣檢驗是是否下次每月常規取樣時，重複取樣此位置通知醫療主管、經理與醫工技術員