2022医学课件前-列-腺-炎综合征

1、前列腺解剖前列腺的解剖1第一页，共八十二页。前列腺解剖前列腺的解剖1第二页，共八十二页。前列腺解剖前列腺的解剖1第三页，共八十二页。定义 一组征候群 排尿病症、疼痛、神经精神病症 临床病症类似，但发生原因和治疗方法不同1第四页，共八十二页。1、发病情况和定义： 估计有50%的男性在一生中会受到慢性前列腺炎的困扰，发病率约为5%-8%。NIH美国国家健康研究所强调：疼痛是慢性前列腺炎的主要病症。合并排尿困难和性功能障碍 1第五页，共八十二页。为小于50岁男性最常见的泌尿系疾病，在大于50岁的男性那么位于第三。我国占门诊病人的20-25% 慢性前列腺炎1第六页，共八十二页。2、分 类：传统分类急性

2、细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎5慢性非细菌性前列腺炎(64)前列腺痛(31)1第七页，共八十二页。类型 名称 特征 急性细菌性前列腺炎(ABP) 急性下尿路感染病症和全身病症，菌尿II 慢性细菌性前列腺炎(CBP) 反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺III 慢性前列腺炎慢性骨 各种排尿病症和性功能异常，骨盆盆痛综合征 区疼痛和不适 IIIA 炎症性CPPS EPSVB3精液中可见多量的WBCIIIB 非炎症性CPPS EPSVB3精液中WBC正常IV 无病症炎症性前列腺炎(AIP) 活检EPSVB3精液呈炎性 表现，但无临床病症各类前列腺炎的特征1第八页，共八十二页。NIH新分类系统的评价

3、解决了区分非细菌性前列腺炎与前列腺痛的困难强调了疼痛是III型前列腺炎最主要的病症确定了无病症的炎症性前列腺炎的存在 1第九页，共八十二页。3、慢性前列腺炎病症指数：NIH-CPSI NIH-CPSI含 9 个问题 Q 四个方面，即疼痛或不适 Q1- 4 、排尿 Q7、8 和生活质量 Q9 。1第十页，共八十二页。1 疼 痛： 在上一周，你在下述区域是否有疼痛 或不适感是 1分，否 0分： a 在会阴部； b 阴囊睾丸； c 阴茎头部; d 下腹部膀胱区。1第十一页，共八十二页。 在上一周，你是否有 ： 是 1分，否 0分 a 排尿时疼痛或烧灼感； b 在性交射精时或射精后疼痛不适。 1第十二

4、页，共八十二页。 在最近一周，上述区域是否经常疼痛不适： 从来没有 0分 ；很少 1分 ； 偶 尔 2分 ；有时 3分 ； 经 常 4分 ；总是 5分 。 在最近一周你感到疼痛不适时，哪个数字能 表达它们的程度： 12345 678910 无痛 最痛1第十三页，共八十二页。2排 尿 ： 最近一周你是否有排尿不尽的感觉： 从来没有 0分 ；少于 1/5 1分 ； 少于半数 2分 ；大约一半 3分 ； 超过一半 4分 ；几乎总是 5分 。 最近一周尿后2h内要再次排尿： 从来没有 0分 ；少于 1/5 1分 ； 少于半数 2分 ；大约一半 3分 ； 超过一半 4分 ；几乎总是 5分 。1第十四页，

5、共八十二页。3病症的影响： 在上一周上述病症在多大程度上影响 你的日常生活： 没有影响 0分 ；有一点 1分 ； 有一些 2分 ；很影响 3分 。 在上一周，你是否经常考虑你的病症： 没 有 0分 ；有一点 1分 ； 有一些 2分 ；经常想 3分 。 1第十五页，共八十二页。4生活质量： 如果上周病症不改善，你继续这样生活， 你的感觉怎样： 非常愉快 0分 ； 满 意 1分 ； 根本满意 2分 ； 满意与不满意各半 3分 ； 根本不满意 4分 ；不满意 5分 ； 非常糟 6分 。1第十六页，共八十二页。 NIH-CPSI评分： 疼痛 Q1a.b.c.d + Q2a.b + Q3 + Q4 =分

6、值； 排尿 Q5+Q6 = 分值； 生活质量 Q7 + Q8 + Q9 = 分值。 病症严重程度疼痛+排尿分值：轻度 0-9； 中度 10-18；重度 30-341第十七页，共八十二页。4、发病因素： 5%-10%的前列腺液，可以培养出致病菌，且大多数是G- 菌，80%为大肠杆菌。前列腺内尿逆流。1第十八页，共八十二页。急性细菌性前列腺炎的致病菌Escherichia coli 大肠杆菌最多见；Klebsiella pneumoniae 肺炎克雷白杆菌；Proteus mirabilis 奇形变性杆菌；细菌分布特点象复单纯性尿路感染，所以治疗单纯性尿路感染的药物有效。1第十九页，共八十二页。慢

7、性细菌性前列腺炎的致病菌Proteus 变形杆菌属；Enterobacter 肠杆菌属；Serratia 沙雷氏菌属；Pseudomonas aeruginosa 铜绿假单胞菌属；Staphylococcus epidermidis 表皮葡萄球菌细菌分布特点象复杂性尿路感染，一般主要考虑G阴性杆菌。1第二十页，共八十二页。非细菌性前列腺炎的致病微生物Chlamydia trachomatisUreaplasma urealyticumMycoplasma hominisCandida albicansPapillomavirusHerpes simplex virusTrichomonas v

8、aginalisCytomegalovirus证据不确切1第二十一页，共八十二页。神经性膀胱尿道功能障碍： 膀胱颈部功能紊乱、盆底肌肉痉挛、前列腺部尿道高压，容易产生尿液逆流。精神心理因素，如：焦虑、抑郁、恐惧、紧张等。通过精神-神经递质-神经环路，影响尿道和膀胱神经肌肉功能障碍，导致植物神经功能失调。1第二十二页，共八十二页。前列腺痛IIIb对中青年前列腺病尿动力学研究结果：慢性前列腺炎和前列腺痛是同一病理过程的不同病理阶段共同的病理环节是引起局部的交感神经异常兴奋和肌肉痉挛，产生两种结果，其一是产生临床病症，其二是为前列腺炎症和感染创造了条件。有不少学者也持这种观点，据此形成了用a受体阻滞

9、剂治疗的方法 1第二十三页，共八十二页。交感神经与前列腺痛的关系1第二十四页，共八十二页。慢性前列腺炎牵涉痛的神经机制 前列腺与肛门括约肌、生殖股神经、骼腹腹股沟神经之间有存在着神经联系，也就是说前列腺受到伤害性刺激时，其疼痛可出现生殖股神经、骼腹腹股沟神经分布的区域，这与临床所见的前列腺疼痛分布区是吻合的 1第二十五页，共八十二页。5、临床表现：I型表现为突然发热、畏寒，腰骶部及会阴部痛，同时有全身不适，虚弱乏力、关节痛及肌肉痛，伴有明显的尿频、尿急、排尿灼痛和排尿困难。直肠指诊示前列腺发热肿胀、触痛明显，局部或整个腺体变硬。触诊时禁忌强烈按压前列腺、不宜行EPS检查，收取尿液行常规检查及培

10、养即可到达获得病情的目的。1第二十六页，共八十二页。5、临床表现： II、III型从临床表现上难以区分，因其具有类似的临床特征，均表现为腰骶部、会阴等部位疼痛，伴有排尿刺激和梗阻病症，性功能不全和精神上的紧张焦虑。其中会阴部、下腹部、睾丸、阴茎疼痛及射精痛是慢性前列腺炎最典型的特征。患者常描述这类疼痛为难以表述的酸胀痛。 1第二十七页，共八十二页。5、临床表现： 1/3的病人精神紧张、情绪障碍，如：焦虑、抑郁、自责，甚至疑病妄想、恐性病症，把局部的病症看得十分严重。局部病人有不同程度的性功能障碍。直肠指诊检查时，少数病人前列腺肿大、质韧；局部病人质稍硬；个别病人可触及结节；5%病人前列腺较正常

11、、质稍硬，病症迁延。1第二十八页，共八十二页。6、诊 断：1第二十九页，共八十二页。慢性前列腺炎分型诊断 慢性前列腺炎病症的存在只能提示存在前列腺炎，但不能进行明确分型假设要进一步做到分型诊断，那么须进行相关实验室检查1第三十页，共八十二页。前列腺液涂片：前列腺液、精液检查：支原体、沙眼衣原体、四杯定位细菌培养。经直肠前列腺B超：1第三十一页，共八十二页。四杯实验和二杯实验 四杯实验可较准确地区分II型和A型以及B型，曾被誉为诊断慢性前列腺炎的“金标准。 1第三十二页，共八十二页。IPCN对CPPS诊断意见 (2000.10) 必须工程：1.病史 2.体检包括直肠指检 3.4杯或2杯试验推荐工

12、程：1.CPSI(慢性前列腺炎病症评分) 2.尿流率 3.剩余尿(B超)可选工程：1.精液标本检测 2.尿道试子培养 3.压力流量测定 4.电视尿动力学测定包括肌电图 5.经直肠超声 IPCN 国际前列腺炎协作网络 1第三十三页，共八十二页。提 示：1表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、衣原体、支原体存在于正常尿道，它们可能是尿道的“常住居民；2不应将慢性非细菌性前列腺炎作为一种性传播性疾病告知患者，加重精神负担；3复发性尿路感染、屡次细菌培养阳性才可能有参考意义。1第三十四页，共八十二页。8、治 疗： 前列腺炎的治疗效果常常不能令人满意，容易复发。我们一般采用综合治疗。以下是美国国家健康研究所第一届国

13、际慢性前列腺炎协作网会议介绍的慢性前列腺炎治疗程序介绍。1第三十五页，共八十二页。治疗种类 级序 平均分值抗微生物药物抗生素 1 4.4-受体阻滞剂 2 3.7 前列腺按摩 3 3.3抗炎药非甾体类 3 3.3止痛药 4 3.1生物反响 5 2.7植物药 6 2.55-复原酶抑制剂 7 2.51第三十六页，共八十二页。 肌松剂 8 2.4器械如微波、射频9 2.2理疗 10 2.1精神治疗 10 2.1其他治疗如针灸 11 2.0别嘌呤醇 12 1.5手术 13 1.5注：最高5分；高4分；中等3分；低2分；很差1分1第三十七页，共八十二页。抗生素治疗 抗生素治疗尽管机理并不明确甚至是没有根据

14、的，但确实有约40的患者应用抗生素后，病症得以明显改善首先应用抗生素2一4周，如果无效，那么应该停用抗生素；如果有效的话，那么应该至少再加用24周的抗生素治疗根据前列腺的组织学特点，抗生素应该选用高脂溶性的药物，例如喹诺酮类，大环内酯类、四环素族以及磺胺类药物。 1第三十八页，共八十二页。抗生素需要的条件 对引起前列腺炎的各种致病微生物具有强力的杀灭能力；容易进入到前列腺组织内；在碱性环境内其抗能力不降低甚至增强；副作用小，能长期使用。1第三十九页，共八十二页。抗生素向前列腺内渗透的条件脂溶性的盐；水解常数pKa)大于7；蛋白结合率低。符合这些条件的药物有：SMZ co大环内脂类1第四十页，共

15、八十二页。 对于SMZco在pH6.4左右的狗身上药物的渗透力很好，但在pH为8以上时其药物渗透力降低，所以，对慢性前列腺炎的治疗效果，比想象的结果要差，并且长期使用有骨髓抑制的副作用。 大环内脂类的药物虽然在碱性环境中抗菌能力增强，但主要是抗球菌，而慢性前列腺炎一般主要考虑G阴性杆菌。1第四十一页，共八十二页。各种抗生素在前列腺中的分布状况1第四十二页，共八十二页。1.青霉素类Oxacillin(苯唑青霉素)Dicloxacillin(双氯青霉素)Methicillin(甲氧西林)Amoxicillin(羟氨苄青霉素)一般青霉素类的抗生素对前列腺的渗透力都较差,除羟氨苄青霉素外,其他都对G氏

16、阴性杆菌作用较差,即便是羟氨苄青霉素由于近年耐药菌株的增加,除特殊场合外,一般不用来治疗慢性前列腺炎。最近值得注意的新药有Piperacillin哌拉西林1第四十三页，共八十二页。哌拉西林在前列腺和血液中的浓度2克静注后1第四十四页，共八十二页。头孢菌素类口服：Cephalexin头孢利辛，先锋Cefuroxime axetil(头孢氨呋肟，西力欣针剂：Cefotiam头孢噻乙胺唑Cefpiramide头孢匹胺Cefoperazone头孢哌酮Ceftizoxime头孢去甲噻肟Ceftazidime头孢噻甲羧肟Flomoxef 氟莫头孢1第四十五页，共八十二页。 口服的头孢类抗生素对于慢性前列腺

17、炎的疗效均不佳，如先锋1克口服后前列腺内浓度平均为血清浓度的43.7%，为1.9-12.0g/g，精液内0.1-0.2 g/ml。而西力欣500mg口服后2-3小时前列腺内浓度为1.15 g/g。除对表皮葡萄球菌外，对大肠杆菌、克雷白杆菌、奇形变性杆菌均低于血清中 的MIC50。1第四十六页，共八十二页。先锋及西力欣的MIC501g先锋口服2小时,前列腺浓度为5.9g/g;500mg西力欣口服2小时，前列腺内浓度1.15 g/g。MIC50常规使用量500mg1第四十七页，共八十二页。注射用头孢类Cefotiam头孢噻乙胺唑，泛斯颇灵Cefpiramide头孢匹胺Cefoperazone头孢哌

18、酮，先锋必Ceftizoxime头孢去甲噻肟，赛福隆Ceftazidime头孢噻甲羧肟，复达欣Flomoxef 氟莫头孢除泛斯颇灵外，其他均为第三代1第四十八页，共八十二页。这六个头孢类注射用抗生素均具有广谱、强力、特别是对G氏阴性杆菌作用特强，此外头孢匹胺、头孢哌酮，头孢噻甲羧肟三剂对绿脓杆菌类也有效。对G氏阳性的球菌作用较弱，对肠球菌类细菌无效。1第四十九页，共八十二页。注射用头孢类的MIC50注射用头孢类的MIC501第五十页，共八十二页。 虽然注射用的先锋类抗生素对前列腺的渗透能力不能向其他脏器那样高，但毕竟在前列腺内的浓度远远高于青霉素类，加上它本身较强的抗菌作用，所以认为对细菌性前

19、列腺炎是一个有效的药物。1第五十一页，共八十二页。-内酰胺抗生素Aztreonam(氨曲南，君刻单)Imipenem,Tienam(伊米配能，泰能两种药的抗菌作用均超过第三代先锋类，其中泰能无论是对杆菌还是球菌均表现出很强的抗菌作用，而氨曲南那么对G阳性球菌无效。1第五十二页，共八十二页。泰能与氨曲南的MIC50泰能1g静滴后60分钟，前列腺内浓度为5.3g/g,氨曲南1g 60分钟后前列腺内浓度8.2 g/g。1第五十三页，共八十二页。喹诺酮类Nalidixic acid萘啶酸Pipemidic acid吡哌酸Norfloxacin诺氟沙星，氟哌酸Ofloxacin(氧氟沙星，泰利必妥Eno

20、xacin依诺沙星Ciprofloxacin环丙沙星1第五十四页，共八十二页。六个喹诺酮药物中萘啶酸和吡哌酸抗菌能力较差，且对G阳性球菌根本无作用。MIC50萘啶酸吡哌酸诺氟沙星氧氟沙星依诺沙星环丙沙星大肠杆菌3.131.560.050.10.20.05克雷白杆菌3.133.130.10.20.390.05奇形变性杆菌6.253.130.10.20.390.05表皮葡萄球菌50250.780.390.780.2粪类肠球菌1001001.561.566.250.781第五十五页，共八十二页。喹诺酮类药物在前列腺液中的浓度1第五十六页，共八十二页。氨基糖甙类Tobramycin(妥布霉素)Amik

21、acin (丁胺卡那除对G_杆菌，如大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷白氏杆菌、吲哚阴性和阳性变形杆菌等有效外，还对葡萄球菌有效。但由于有肾、听毒性，慎用。1第五十七页，共八十二页。四环素类Minocycline 美满霉素Doxycycline 去氧土霉素1第五十八页，共八十二页。 两种药都对G+和G-具有广谱抗菌作用，虽然其抗菌作用不算很强，耐药菌株也多，但由于两药对支原体和衣原体有较强的活力，所以常用来治疗非细菌性慢性前列腺炎。1第五十九页，共八十二页。美满霉素和强力霉素的MIC1第六十页，共八十二页。受体阻断剂膀胱颈、前列腺松弛改善排尿功能紊乱 改善或消除病症George A.J Uro1.199

22、8;159:883-887 消除前列腺和射精管内尿液返流1第六十一页，共八十二页。受体阻断剂应维持用药68个月6-8个月1受体阻断剂1A受体退变前列腺炎复发率降低 1第六十二页，共八十二页。手术治疗1、当IIIA前列腺炎患者的膀胱镜，尿流动力学等检查说明患者同时伴有尿道狭窄、膀胱颈部梗阻时，可以尝试尿道狭窄或膀胱颈内切开，但效果并不明确2、目前还没有关于经尿道切除前列腺治疗IIIA前列腺炎的文献报道3、关于前列腺根治性切除治疗型前列腺炎的文献报道仅见报道5例，其中3例病症完全缓解一例病症局部缓解，一例术后4个月症复发 观点1：缺乏相关的研究，效果不明确 观点2：慎用! 1第六十三页，共八十二页

23、。急性细菌性前列腺炎I型治疗治疗应采用快速有效的抗菌药物，迅速控制炎症。在初期发热阶段以静点抗菌素为佳，5-7天体温正常后可改用口服抗菌素，且用药应持续2-3周，以防止迁延转成慢性或反复发作。用药之前可先做中段尿培养和药敏，假设初期用药效果不好，应改用药敏所示细菌敏感药物。抗炎同时应给予全身支持疗法，补液利尿，退热止痛，卧床休息。1第六十四页，共八十二页。急性细菌性前列腺炎I型治疗确诊前列腺有脓肿存在时，除了抗菌治疗外，经尿道或经会阴对前列腺脓肿手术切开抽吸1第六十五页，共八十二页。II型前列腺炎治疗本病特点是致病菌与引起感染复发的细菌相同，因抗菌素到达并在前列腺分泌物内聚集到达一定浓度较为困

24、难，假设用药时间短治疗不彻底易致复发。前列腺结石常见于成人前列腺中，虽小但常多发，可成为细菌持续存在和复发感染的病因。慢性细菌性前列腺炎的治疗多项选择用广谱抗菌素。1第六十六页，共八十二页。II型前列腺炎治疗(1)鉴于前列腺本身的某些理化特性,应选用能渗透前列腺上皮脂性包膜的抗菌药物应是碱性.脂溶性高。与血浆蛋白结合率低.能很好地弥散至前列腺.作用于细胞间质的药物,如新型喹诺酮类(环丙氟哌酸.氟嗪酸等).美满霉素.红霉素等; (2)两种以上并用有增效作用的药物可联用或交替使用1第六十七页，共八十二页。II型前列腺炎治疗(3)提倡大剂量和超时限的用药法，常需4-6周。假设效果不理想应做前列腺液的

25、细菌培养及药敏，选择敏感的抗菌素治疗。应嘱患者注意休息，热水坐浴，治疗期间禁食辛辣刺激等食物。不主张前列腺内注射药物治疗。对于长期反复发作、伴有前列腺结石、难以控制的慢性前列腺炎患者可考虑经尿道前列腺切除术，文献报道有一定效果。1第六十八页，共八十二页。A前列腺炎治疗炎性CPPS(A)可选治疗药物及措施抗生素1受体阻制剂抗炎药物(双氯灭痛等)植物制剂别嘌呤醇肌松剂镇静剂理疗(前列腺按摩，经尿道微波治疗等)心理治疗手术治疗 1第六十九页，共八十二页。B型 的治疗 CP/CPPS，特别是B型的病原学、病理机制仍不确定。A型及B型缺乏临床实用性。对待CP/CPPS，不管A型及B型，目前仍推荐经验性治

26、疗1第七十页，共八十二页。抗生素和抗炎药物在治疗IIIB中的作用 关于抗生素是否作为治疗IIIB一线用药，目前没有一致的意见 IIIB亚型，尽管白细胞水平没有增高，但其它炎性反响的标志物，如各种细胞因子水平发生改变 有资料显示：细胞因子水平与临床病症间存在一定的相关性抗炎药物(包括植物药)具有抗炎和免疫调节作用，小规模临床实验证实对改善病症有效 NIH推荐对抗炎药物和植物药进行大规模的抚慰剂对照临床实验，以证实它们的有效性 Wagenlehner et at. World J Uro12003,21:105-108 Michel A. Urology 2002 60:29-34 1第七十一页，

27、共八十二页。B型 的治疗治疗目标是减轻病症、提高生活质量，比治愈更重要三联疗法 受体阻滞剂，至少使用3个月 镇痛药或非甾体类抗炎药(口服或局部用药) 安定其它药物选择：植物药、解痉药、抗抑郁药、抗雄激素支持疗法：锻炼，心理治疗，改变生活方式 1第七十二页，共八十二页。PS对男性生殖健康的影响细菌性PS影响精液质量无菌性PS未发现对生育有明显影响心理压力过大可造成ED、早泄，长期可引起雄激素局部缺乏症ED男人的难言之隐家庭婚姻生活的潜在杀手您不能不重视的疾病1第七十三页，共八十二页。慢性前列腺炎的危害 前列腺炎对患者不仅造成身体上的损害，同时对精神上的损害更是严重事实上，其对生活质量的影响已经远

28、远超过了许多实际上更为严重的慢性疾病，诸如严重糖尿病、慢性心衰等 1第七十四页，共八十二页。前列腺炎心理障碍的发生与治疗由于受到一些错误和夸大宣传的影响，目前全中国男人好象进入了“前列腺危机 很多前列腺炎患者因为恐惧、焦虑严重影响了自己的工作生活1第七十五页，共八十二页。我们的观点前列腺炎是男性的一种常见的，多发的临床上很容易控制的一种疾病其临床表现和损害应轻于腰椎病、颈椎病。临床上的前列腺炎患者“三分是病，七分是心病；重症患者一分是病，九分是心病。1第七十六页，共八十二页。我们的观点30岁以前的前列腺炎患者绝大多数为感染性前列腺炎，病原体感染对精液质量及身体有一定的伤害，经过正规的抗菌治疗都可治愈。而35岁以后的前列腺炎大多数为非细菌性前列腺炎，体内并不能查到病原体。这种炎症属于一种退行性变，临床上简单的治疗很容易缓解，但不易根治。就