临床护理和尸体护理伦理

1、临床护理和尸体护理伦理第1页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 生命的道德价值生命：(life) 生命是自觉和理性的存在。其自觉性存在即生物性，理性的存在即社会性。 生命是生物属性和社会属性的统一体。第2页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日生命道德第3页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日（一）生命的标准 案例1： 李某，女，27岁，怀孕5个月，在一天上班的路上，突然被王某骑自行车不小心撞倒，导致流产。事后，李某及其家属状告王某因导致胎儿死亡而犯过失杀人罪。试分析此结论是否成立，为什么？ 生命第4页，共97页，2022年，5月20日，6

2、点16分，星期日（一）生命的标准 生物学标准 早期说： 主张生命从受精卵开始 主张生命从妊娠第四周受精卵着床之时开始 主张生命开始于妊娠第八周大脑皮质形成之时 晚期说 把生命的开始定为胎儿发育的晚期，即有了生活力之后，或者直到分娩才是生命的开始。 全期说 认为怀孕的各个阶段都是生命的开始 第5页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日（一）生命的标准授权标准 认为胎儿必须得到父母 /社会的接受才算生命开始。复合标准 即使是受精卵也已经是一个个体的生命，但不能因为生命开始了便有完全的价值。 第6页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日（二）生命道德的核心第7页，共9

3、7页，2022年，5月20日，6点16分，星期日1、生命神圣论 (sacred theory)宗旨：强调人的生命不可侵犯和具有至高无上的道德价值的一种伦理观念。圣经 毕达哥拉斯 基督教和天主教 佛教生命之树第8页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日生命神圣论积极作用： 人的生命是人类社会存在和发展的前提，是社会进步之根本，并激励着历代医者不断探索生命的奥秘，推动医学科学向前发展。缺 陷： 它对生命的认识是片面的，只强调了生命的生物属性，忽略了生命的社会属性；只强调了个体，忽视了他人和社会。 第9页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日2、生命质量论(quali

4、ty theory)宗旨：是以人的自然素质的高低、优劣为依据，衡量生命对自身、他人和社会价值的一种伦理观念。健康生活第10页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日是主要质量标准，此指个体的身体和 智力状态；二 是根本质量标准，即个体生命的意义，与其他人的社会和道德上的相互作用；三 是操作质量标准。 生命质量标准：第11页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日积极作用： 它的形成和发展为人们认识和处理生命问题提供了重要的理论依据，对困扰人们的生与死的权利和选择问题，提供了新的标准和理论依据。缺 陷： 它只就人的自然素质谈生命存在的价值，有其局限性。在伦理上体现功利

5、主义思想。 第12页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日3、生命价值论(theory of value)宗旨：是以人具有内在的与外在的价值来衡量生命意义的一种伦理观念。一个人的生命价值不在你拥有多少，而在于你奉献多少。 -王启民第13页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 生命价值与生命质量并非正相关系，生命质量高并不一定其生命价值就大。 生命质量治愈率预期寿命 生 医疗需要社会需要 命 价 值 代价第14页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日生命价值论积极作用： 生命价值论关注的主体不是患者个体的生命，而是患者个体的生命对他人和社会的意义

6、，它是以公益论为理论基础。缺 陷： 生命价值论和公益论把医务工作的重心放在了集体公益，必然淡漠患者的利益，从而不利于贯彻“以病人为中心”的医疗思想。第15页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日4、生命统一论(theory of unification) 主张将生命神圣论、生命质量论、生命价值论中的积极内容有机统一。第16页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 首先，现代生命道德在强调病人利益的同时也兼顾集体和社会的公益。 其次，现代生命道德在考虑集体公益之时，并非无视病人的个人利益。 再次，当患者个人利益与集体利益发生冲突时，以“ 生命质量”作为评判标准。

7、第17页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 生命、死亡道德案例第18页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 1987年11月2日，北京的某医院妇产科为一产妇行剖宫术，娩出一男婴呈青紫窒息，经抢救好转。全面检查会诊绪论显示：右位心；纠正型大血管转位；左心发育不良；室间隔、房间隔缺损。医生告知家属目前无根治方法。 案例1第19页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 开始家属要求救治，费用自负，后提出不必积极处理，并希望产妇先出院，孩子留医院。医生同意产妇先出院，孩子一定要接走，医院不能久留。产妇出院后，医生又催促家长将孩子接回，家长申明困难，

8、并签字让医院处理。第20页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日案例2 有一位身患晚期肝癌、对科技事业做出突出贡献的七旬老工程师，和另一位年仅10岁、患急性甲肝的小学生，同时到一家医院就诊，要求住院治疗。但是，由于该院种种医疗条件的限制，只能收留一位病人。 请问医生应该给哪一位病人开住院单?其医学伦理依据是什么?第21页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日第一节 临终护理伦理临终病人的心理特点和要求（一）临终概念 临终是指垂死的状态，此时人体主要器官的生理功能趋于衰竭、生命活动趋向终结、濒临死亡但未死亡。第22页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，

9、星期日生命临近终结或死亡前，即生命本质发生了无法复原的退化至死亡的这一特殊的生命阶段。第23页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 简斯梯尔斯瓦德说：“我们应该象关心照顾新生儿那样关心照顾残留生命的人们”。第24页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日（二）临终病人的心理和行为反应第25页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 临终病人在弥留之际的心理及行为反应主要表现： 对生的留恋 对死的抗拒第26页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日对死的恐惧普遍存在：死的恐惧是后天产生的，是社会文化的产物，因而人类有办法能够学会消除死亡

10、的恐惧死亡的恐惧来自人的自然本性，是人类的本能反映，所以对死亡的恐惧是永远不可消除的第27页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 心理学家约翰C马格思和涅查德L马格思综合了死亡恐惧的心理特征，归纳了以下原因：1、死亡将人的一生作了一个总结。2、死亡世界到底怎样？3、死后遗体会变得怎样？4、无法在死后继续照顾子女。5、死亡会给亲友带来打击。6、死亡使自己许多想法半途而废。7、惧怕死亡时的痛苦与凄凉。第28页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日库布斯罗斯（EkublerRoss）博士总结的临终患者心理过程分为五个阶段：1、否认与隔离2、愤怒3、讨价还价4、抑郁5

11、、接受第29页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日易发怒易恐惧易焦虑 易悲伤临终患者心理、行为特点可以归纳为第30页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日（三）临终病人的要求1、生理方面的要求（1）疼痛控制的需要（2）基本生活的需要（3）生活环境舒适的需要第31页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日2、心理方面的要求（1）维持自身权利的需要（2）了解自身疾病状况的 需要（3）关怀和慰籍的需要第32页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日3、社会方面的需求（1）解决医疗费用的需要（2）工作安排的需要（3）解决家庭问题的需要（4）

12、自身后事安排的需要第33页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日二、临终关怀及其伦理意义定义:是指社会各层面组成的机构对临终病人及其家属所提供的一种全面的照护，包括医疗、护理、心理和社会等各方面第34页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日临终关怀的特点1、心理疏导是临终关怀的重要内容临终关怀工作人员认为： 生活质量与延长生命相比，前者更为重要。第35页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日2、护理工作与吸引社会志愿者服务并重张大诺，一个年轻的志愿者，每天上班路过松堂时，他都会在这里停留一个小时，慰问熟悉了的老人。 朱丽，心理医生，每一天，每一个

13、这样的清晨，她都会这样不厌其烦的与住在这里的老人交流 。第36页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日3、临终关怀的对象包括患者家属，时间是整个围临终期第37页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日4、临终关怀的实质是一种团体行为第38页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日5、临终关怀医院的建设（1）采取简便的入院程序（2）临终关怀医院确定以护理、心理关怀 为主，医疗为辅的工作方针（3）照顾的对象不仅是病人本身，还包括 病人家属第39页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日临终关怀的具体内容1、以姑息、支持治疗为主；2、注重心理

14、关怀、通过谈心、暗示等心理疗 法，减少痛苦，帮助濒死者平静地死去；3、生活上给予周到满意的服务；4、组织各种可能进行的活动；5、布置临终室，让患者在一个舒适的“家”中 度过最后时刻。第40页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 临终关怀的历史和现状1、古代中国：在2000年前就有最初的养老机构，其特点是宗教与敬老相结合的照顾。2、古代西方：特点是帮助穷人或宗教机构对贫病者的慈善行为。（一）临终关怀的历史第41页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日现代临终关怀的产生： 1967年，桑德斯博士在英国创立了圣克里斯临终关怀机构，开创了现代临终关怀的伟大事业。意 义

15、： 具有医学意义上的为提高人的生存的尊严和质量，全社会参加的综合服务机构。第42页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日（二）临终关怀的现状 现在的临终关怀已没有特定实施环境，在任何地方，尤其对病人有利的地方都可以开展临终关怀。第43页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日临终关怀的伦理意义有利于升华医学人道主义体现了生命神圣,质量和价值的统一有利于树立现代医学观有利于提高医学道德水平有利于改善道德风尚第44页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日三、临终护理伦理规范临终护理（hospice nurses） 指对处于临终阶段的患者实施良好的护理，

16、其目的是协助缓解濒临死亡的患者躯体的、心理的痛苦，提高其尚存的生命生活的质量，维护其人格和生命的尊严。第45页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日1.尊重病人及其亲属的意愿和利益 病人尚有能力作决定时，应允许病人有 作决定权利 病人无能力作决定时，应尊重病人先前 的意愿 尊重病人事先的书面嘱咐第46页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日三、临终护理伦理规范2.理解病人的心理行为3.帮助病人解除恐惧和痛苦4.理解并帮助病人的亲属第47页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日临终护理对从业人员的要求1、有高尚的医德作风；2、熟知临终关怀方面的各种

17、知识；3、具有丰富的医学心理学知识和过硬 的医护技术；4、遵守保护性医疗制度5、对待病人要有“爱心、诚心、精心、耐心。第48页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日死与生一样自然。对新生婴儿来说，死与生同样无痛无息。 -培根第49页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日死亡和安乐死的伦理问题第二节第50页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 一、死亡标准的演变及其伦理意义 什么是死亡巴金：“ 象斯芬克斯之谜那样，永远摆 在我眼前的是一个字死。”毕达哥拉斯：“死亡是灵魂与躯体的暂 时分离” 德莫克利特：“死亡是自然之身的解体” 庄 子：“ 死生，

18、命也” 医学：身体的生理系统不再构成为一个 整合体。 第51页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日（）传统的死亡标准 1951年美国布莱克法律词典：“ 血液循环全部停止以及由此导致的呼吸、脉博等动物生命活动的终止。” 1979年我国辞海：把心跳、呼吸的停止作为死亡的重要标准。即，呼吸停止、心脏停跳，瞳孔散大和对光反射消失是死亡的三个指征。死亡标准的演变第52页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 1968年美国哈佛大学医学院提出“脑死亡”或“ 不可逆性昏迷” 的个体死亡标准， 对外界刺激和内部需要无感受性和反应性无自主的肌肉运动和自主呼吸 无反射脑电波平直（

19、）死亡的脑死标准 第53页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日以上标准持续24小时观察及反复测试结果无变化，排除体温低于32.0C和刚使用过巴比妥类中枢神经系统抑制剂者,可宣布死亡（）死亡的脑死标准 第54页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日脑死亡标准设立的意义 一、有利于准确地、科学地确定死亡 二、有利于充分利用卫生资源，减少卫 生资源的浪费。 三、有利于器官移植的顺利开展 四、有利于法律的实施和精神文明建设第55页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日脑死亡标准的社会伦理问题其一,对传统文化观念的冲击其二,对现行法律制度的冲击其三,实施

20、中的可操作性问题 第56页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日二、安乐死及其伦理争论（一）安乐死的含义和类型 含义： 是指对患有不治之症或临死亡的病人,当其痛苦难以解除时,有病人及其家属提出,经过一定的法律道德及科学程序,由医务人员用药物或其他方式,参与实施的提前结束病人生命的临终处置方式.第57页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日类型主动(积极)安乐死 符合安乐死条件的病人，主动以直接的方法（注射药物、给予过量镇静剂）或以间接的方法（停止供给饮食等）结束病人生命，让其安宁、舒适地死亡被动(消极)安乐死 符合安乐死条件的病人，停止治疗和抢救措施，任其自然死

21、亡，即不以人工干预的方法来延长病人痛苦的生命的死亡过程第58页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日类型 自愿安乐死： 在病人请求或同意之下，对其实施安乐死 非自愿安乐死 指已经昏迷的临终病人，其清醒时没有提出过安乐死意愿，而其亲属或其它有关人员提出建议，对其实施安乐死第59页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日安乐死应遵循的原则客观性原则自主性原则目的性原则专业化原则法制化原则第60页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日第61页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日1990年，年轻的特丽因心脏病，导致脑损伤，被医生确诊为“永

22、久性植物人”，并认定无任何康复可能。15年来，特丽一直靠人工进食管维持生命。1998年，特丽的丈夫迈克尔作为她的监护人向佛罗里达州法院提出申请，要求拔去特丽身上的进食管，对其实行安乐死。特丽的父母强烈反对迈克尔的做法，他们认为女儿并非植物人，她仍然活着，并曾朝他们微笑，还流过泪，做出其它反应。第62页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 他们指出，迈克尔此举是为了100万美元的医疗事故赔偿金；而迈克尔则认为，特丽在出事前曾表示，如果成为植物人就愿意安乐死，作为特丽的丈夫和监护人，他只是在帮助特丽完成她自己的意愿。然而，由于特丽在病发前并未留下任何书面文件表达过安乐死的意愿。双

23、方为此在7年的时间里多次对簿公堂，而佛罗里达州政府和法院也多次作出不同裁决，在2001年4月和2003年10月，特丽的进食管曾经两次拔下又被插上。无法表达个人意愿的特丽几度徘徊在生死边缘。第63页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日案例 1986年6月20日,陕西省汉中市某医院接收了一位患有肝硬变腹水且出现昏迷、褥疮等症状的59岁女性患者夏某,在夏某的儿子王某得知母亲无法救治后,不忍心见到母亲受病痛折磨,便向医师蒲连升提出,是否可以采取措施,让其母亲早点咽气,以少受些痛苦。第64页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日案例 在他一再央求并签字表示愿意承担一切责

24、任后,蒲某为夏某开了冬眠灵处方注射（87.5mg),14小时后患者死去。后来患者的大女儿、二女儿上诉法院，要求惩办杀害其母的凶手，由王某及蒲某承担法律责任。第65页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日在中国，就有一个人两次遭遇“安乐死” 陕西第三印染厂职工王明成，由于得了胃癌，加上哮喘等各种病魔近两年的折磨，原来体重120斤的他只剩下了60多斤，他所在的西安交大第二医院确诊他已经到了胃癌晚期，并无法治愈。2003年2月4日，痛苦不堪的他正式向医院提出了安乐死的请求。第66页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 可能是命运的捉弄，这已经不是王明成第一次接触“安

25、乐死”这三个字了。1986年，王明成为身患肝癌晚期绝症的母亲夏素文申请“安乐死”，主治医生同意为他母亲注射了100毫克的复方冬眠灵。第67页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 王明成成了我国首例“安乐死”案的主要当事人，当时，轰动了整个司法界。王明成和主治医生蒲连升被陕西汉中人民检察院以故意杀人罪提起公诉，并刑事拘留。两年后被法院宣布无罪释放。第68页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 但是，17年后，同样在生死门前，王明成却无法像母亲那样安静地走过2003年8月3日凌晨，王明成在病痛的挣扎中停止了呼吸。他的离去，又给人们留下了关于“安乐死”的讨论和思索

26、第69页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 王明成：我想安乐死第70页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日（三）安乐死的伦理争论赞成安乐死 的理由：1、从人权主义的观点看: 人有生的权利, 也应当有选择死亡方式的权利2、从生命的价值论和质量论看: 可解除肉体和精神痛苦, 第71页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日赞成安乐死 的理由：3、从功利主义看: 可以避免资源浪费 减轻病人亲属的精神和经济负担4、从人道主义看: 反映了为类追求无痛苦的、尊严 死亡的愿望第72页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日反对安乐死的理由：1

27、、安乐死是变相自杀，是“慈善杀人”。2、安乐死违背人道主义原则3、不可逆的诊断不一定正确4、从医学的发展眼光看，只要有生命现 象，就有被救活的可能5、安乐死不利于法制的维护，不利于社 会的安定第73页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日实施安乐死应注意的几点问题1、安乐死必须以准确的临床诊断为前提2、坚持自愿的原则3、安乐死不宜由责任医生执行4、如要从死者身上摘取脏器，那么安乐死的决定和执行者不能是器官移植手术者5、在没有制定出安乐死法规前，实施消极安乐死为宜第74页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日世界安乐死备忘录1993年，全世界第一个提倡自愿安乐死的

28、团体在英国正式成立。自50年代起，一些西方国家开始尝试为安乐死立法。1976年，美国加利福尼亚州颁布了自然死亡法。这是人类历史上第一个有关安乐死的法案。 第75页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日世界安乐死备忘录1992年10月1日，丹麦实施了停止延长无药可救的病人的生命的法律，4个月内就有45000人立下遗嘱，表示愿意在必要时接受安乐死。 第76页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日1993年2月4日，英国最高法院裁定了英国第一例安乐死案件，同意了一位年仅21岁患者的父母和医生的申请，停止给他输入营养液。1996年4月24日，又裁定允许为53岁的珍妮特.

29、约翰逊太太(已成为植物人4年多)实施安乐死。 第77页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日1998年，英国泰晤士报报道，尽管安乐死还不合法，但英国已有2.7万人在医生的帮助下以安乐死的方式结束了生命。 第78页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日1993年2月9日，荷兰议会过了默认安乐死的法律，此后又放宽安乐死合法化的尺度，1999年8月10日通过的最新修正案规定，凡16岁以上的人，若患绝症到生命末期，均可自行决定是否接受安乐死，12岁至15岁的青少年，有此要求必须经其父母同意。现在，荷兰每年大约有25000人以安乐死的方式告别人生。 第79页，共97页，2

30、022年，5月20日，6点16分，星期日1996年5月25日，澳大利亚北部地区议会通过了晚期病人权利法，从而使安乐死在该地区合法化。但实施一年后，即遭推翻。 1998年以色列实行了首例经法院批准的安乐死，耶路撒冷一家医院的医生给一名49岁的身患绝症的男性病人注射了致命剂量的麻醉剂。 第80页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日1999年10月27日，美国众议院通过法例，授权药物管制的执法人员严厉打击有目的地使用受联邦政府管制的麻醉药以助病人死亡的医生 第81页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 一幼儿患脑炎，住院后病情恶化，呼吸困难，依靠呼吸机维持生存。医

31、生向家长交代了治愈无望，即使经治疗能够存活，也将成为痴呆或智力低下。家长反复考虑决定放弃治疗，撤除呼吸机，停止支持疗法，并签了字。案例分析第82页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 停止治疗后，患儿呈抽气样呼吸，一下死不了，患儿家长看着心理十分难受，要求护士注射药物让患儿快速死亡。医护人员认为这样做是变相杀人，有悖医德，不敢下手，眼看着患儿痛苦地死去。试对这种情况做伦理分析：案例分析第83页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 该案例中，医护人员尊重家长的选择权，实施的是被动安乐死，而家属最后要求的是实施主动安乐死，两者并无本质的区别，但因安乐死尚未立法，

32、所以医护人员不敢实施。伦理分析第84页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 患者李某，男，62岁，医生。患者3个月前因胃窦癌住院手术，术中发现有淋巴转移，行根治手术。现又因腹部肿块第二次住院手术，术中发现腹腔内癌细胞广泛转移，无法切除而停止手术，术后伤口愈合良好，不久，患者出现血便、血尿，且少食、呕吐、疼痛难忍。患者要求主管医生给予安乐死，而儿女认为父亲一生挽救了不知多少病人，故要求主管医生不惜一切代价进行抢救，对此，主管医生应如何决策案例分析第85页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 患者是一名医生，自知康复无望，且痛苦万分，因而要求安乐死是可以理解的，但我国对安乐死尚无立法，加之患者儿女又提出不惜一切代价抢救，在此情况下，主管医生不能给患者实施安乐死，应与病人共同探讨减轻痛苦的方案。其实临终关怀并不一定是不惜一切代价地抢救；同时应说服患者的儿女，对达不到医学目的的手段不应采取，以取得家属的合作，否则，只能加重或延长病人的痛苦，有违患者的意愿，也造成卫生资源的浪费伦理分析第86页，共97页，2022年，5月20日，6点16分，星期日 某县医院仅有一台呼吸机，已用于颅脑外伤的老年昏迷病人，该病人经会诊确认无望康复，而且撤掉呼吸机很快就会死亡。一天，急诊室送来一个有望康复的年轻病人也需要用呼吸机。此时，医务人员应如何决策？案例分析第87