实验诊断学序论105课件

1、实验诊断学绪论 首都医科大学附属朝阳医院检验科 王清涛1内容本学科定义及范围本学科的发展史本学科的现状与展望实验诊断学的临床应用 2学科名称的演变 Medical Technology Medical Laboratory Science Laboratory Diagnosis Laboratory Medicine 3 临床实验室的定义 隶属于医疗机构，对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，并为临床提供医学检验服务的实验室。 摘自卫生部医疗机构临床实验室管理办法5质量与安全6临床实验室的演变 小规模 大规模 设备简单 自动化分

2、析仪 信息管理（LIS） 医院所属、商业独立实验室 POCT（point of care testing）7学科的专业组成临床血液学检验 (Clinical Hematology)临床免疫学检验 (Clinical Immunology)临床生物化学检验 (Clinical Chemistry)临床微生物学检验 (Clinical Microbiology)临床分子生物学检验 (Clinical Molecular Biology)临床遗传学检验 (Clinical Genetics)临床实验室管理 (Clinical Laboratory Management)8临床化学实验诊断的里程碑19

3、世纪以前为萌芽期20世纪初，临床化学学科形成期：1904年，Folin等开始用比色法测定血液内生化成分。20世纪，学科发展期：20世纪30年代，光电比色用于临床化学检测。20世纪50年代，血清酶活力测定方法建立。21世纪，将是微量化、自动化、循证化时代。10临床免疫学实验诊断的里程碑1961年，发现了胸腺的功能。1966年，开始区分T和B淋巴细胞。1950年，认识了抗体的结构。1975年，单克隆抗体问世。12临床血液学实验诊断的里程碑1673年，人类发明了显微镜，开始观察红细胞1749年，人类利用显微镜观察白细胞1842年，人类利用显微镜观察血小板19世纪末，发明了染色技术，细胞更易辨认192

4、3年，发现了血小板的粘附和聚集功能近几十年来，细胞化学染色、血细胞分析仪和流式细胞仪已广泛应用14临床分子生物学实验诊断的里程碑1869年，人类发现了DNA，随后发现了RNA。1953年，人类建立了DNA双螺旋模型。1953-1970年，先后发现了mRNA、DNA聚合酶、 RNA聚合酶、1970年以来，PCR技术的建立、DNA序列测定和基因重组表达技术的建立。15实验诊断学的现状检验设备与发达国家同步：自动化、微量化、多参数（高信息量）高准确性、高灵敏度、高精密度模块化趋势、智能化趋势试剂/耗材商品化程度（接近100%）检验技术和方法优化：如血浆纤维蛋白原含量测定有：理化测定法、免疫学测定法等

5、多种方法，其中Clauss法（凝血酶法）为WHO推荐方法，该方法在美国使用率达94%。先进技术仍存在局限性。16病例一 内科某住院患者，女性，21岁，2004年11月入院治疗，血常规检查结果显示血小板减少（8109/L），复查结果为8109/L，但未见出血倾向。主治医生决定对该患者实施骨髓穿刺。检验科血液细胞室为该患者进行WBC手工分类时，显微镜下发现该患者的血小板并未减少，并及时通知临床，暂停骨髓穿刺，同时为该患者进行手工血小板记数，结果为：120109/L。结果避免了一次不必要的骨髓穿刺。（注：据分析，该患者可能为EDTA血小板抵抗，血小板仍聚集成簇，造成计数假性减低。） 17应用(App

6、lication)诊断及鉴别诊断疗效观察及预后判断为公共卫生和疾病预防提供资料为医学研究提供手段为健康普查和健康咨询提供服务 实验诊断学是临床医学的基础课，是医学生及临床医生的必修课。 18 以人为本 端正目的、关注有效服务（量） 向缩短平均住院日要效益 卫生经济学 患者利益最大化服务理念20期望的结果降低病死率降低单病种成本协助临床降低平均住院日提高患者及员工的安全度尽所能，积极承担社会责任2123 水平GoodQuality AssuranceGoodLaboratory PracticeGoodCommunication24第一章 实验室检查的标准化26第一节 标本的采集、运送和保存27

7、检验前程序培训内容申请单填写、患者准备、采样工具的正确选择及使用、样本采集技术、样本的运输和保存等。每年进行一次培训 培训频度28标本的采集应严格参照标本采集指南采集标本时病人的状态空腹与否、精神状况、安静与否、使用药物情况清晨一般为最佳时间30标本的采集标本采集的时机空腹标本随时或急诊标本定时标本（24h尿蛋白、糖耐量试验等）31标本采集质量标本采集所指的“空腹”：空腹定义：禁止饮食8-12h，不宜超过24h。超过24h后，由于饥饿导致的各种代谢变化开始显现。可适当饮水，但应严格禁止奶类、咖啡、果汁等类型的饮品。32标本采集质量告知患者空腹：葡萄糖及甘油三脂检查前，医生应告知患者空腹采血。面

8、对欲进行葡萄糖或甘油三脂检查的受试者，采血人员应问讯该受试者是否为空腹实验室人员把关否则，将会导致错误评价33标本采集质量输液的影响：检测项目包括静脉给予的物质时应注意5%的右旋糖中葡萄糖浓度为5000 mg/dl体内一般为100 mg/dl一边输液一边采血，某些项目会受到干扰解决办法：可在采血前几分钟停止输液34标本的采集标本的类别：血标本血标本可分为全血、血浆和血清。按采集部位还可分静脉血、动脉血和毛细血管血。其中以静脉血最常用。35标本的采集标本的类别：血标本目前较规范的采血技术是真空采血法。真空采血法有利于安全及标准化。试管盖的颜色（国际通用）可代表不同用途。36Know Which

9、Tube To Use!Stopper Colour Identifies the Type37Conventional Use of Common Blood Collection TubesTube AdditiveStopper ColorLaboratory UseFeaturesGel & clot activatorred/gray or goldserum testing in chemistrygel for serum separation, shorter clot time than red stopperGel & lithium heparingreen/gray o

10、rplasma testing in chemistrygel for plasma separation, light greenfaster turnaround time than serumNo additiveredserum testing in chemistrysuitable for wide range of tests glass serum& serologytubes also used in blood bankThrombinyellow/gray or orangeSTAT serum testingshort clot timeLithium heparin

11、orGreenplasma testing in chemistryfaster turnaround time than serum lithium, heparin also sodium heparinused in syringes for whole blood critical care testing (may be electrolyte balanced)Sodium citratelight blueplasma coagulation testingfor clot-based, chromogenic, and immunologiccoagulation assays

12、Sodium citrateblackESRerythrocyte sedimentation rate determintion byWestergren methodK2 or K3 EDTAlavenderwhole bloodwide range of haematology tests, also used for genetic testing, immunosuppressant, HbA1c, RBC folate, and other selected testsNaF, K2EDTA/NaF, orgrayserum or plasmafluoride inhibits g

13、lycolysis oxalate and EDTA potassium oxalate/NaFglucose testinganticoagulants give plasma samples also used for lactate and alcohol determinationAcid citrate yellowblood bank and genetic testingfor blood bank studies, HLA phenotyping, DNA and dextrose (ACD) paternity testingSodium yellow*microbiolog

14、yfor blood culture specimens in microbiologypolyanetholesulfonate (SPS)Sodium heparin,dark blue*toxicologyfor trace element determination in toxicology andor no additivenutritional chemistryGel, liquid density medium,green/red ormolecular diagnostics andmononuclear cell isolationand sodium heparin o

15、rsodium citrateGel and K2EDTAwhite*plasma testing infor HIV and HCV viral load testing and genotyping also molecular diagnosticsused in blood bankCTADlight blue*platelet-activation studies,citrate, theophylline, adenosine, and dipyridamole platelet-heparin monitoringstabilizing additives, which prev

16、ent platelet activation1 Color codes for tube additives based on NCCLS Document H1-A4. Specialty tubes are available from some manufacturers that are not covered in NCCLS H1-A4 (marked with asterisk). Table is intended to be illustrative and is not comprehensive.38标本的采集标本的类别：血标本红色盖：为普通血清管，不含任何添加剂。橘红

17、色盖：内有促凝剂，适用于血清急诊检测。绿色盖：内含肝素，适用于血浆生化检测、血气等。浅蓝色盖：内含枸橼酸钠抗凝剂（抗凝剂/标本=1:9），适用于凝血试验。黑色盖：内含枸橼酸钠抗凝剂（含量为0.3%），抗凝剂/标本=1:4，适用于血沉试验。39病例二 外科某住院患者，2004年8月入院治疗，术前查凝血四项，其中Fbg偏低（154mgldl），复查结果仍偏低，主治医生提出异议。为此，检验科工作人员到床旁观察护士为该患者复查采血，结果发现：未采用负压抽血；抽血量仅为1.8ml（抗凝剂0.3ml+全血2.7ml，应为1:9的比例）；加入负压管中，产生大量气泡。用该标本检测Fbg，结果为：160mgld

18、l。最后，以标准要求采血，结果为：198.2mgldl（接近正常）。 40Proper Mixing适当地摇匀41标本的采集标本的类别：尿标本随机尿：适用于门、急诊常规检查。首次晨尿：为浓缩尿，适用于有形成分检查。24h尿：早8点至次日早8点，尿成分定量。空腹或餐后尿：适用于糖尿病等检查。培养用尿标本：尿道口消毒，中段尿。42标本的采集标本的类别：粪便标本一般采集自然排便的标本。尽量采集疑有阳性的部分。送检要及时、容器要清洁、不吸水。常规检查，只需少许标本，5-10g。隐血检查，应素食3日后采样。微生物检查，标本容器最好消毒后使用。寄生虫检查，标本需要量大。43标本的采集标本的类别：脑脊液标本

19、通常行腰穿刺术抽取，依次分装3个无菌小瓶中。1-3瓶依次用于细菌培养、化学检查和细胞学检查。采样后立即送检。44标本的采集标本的类别：浆膜腔液：包括胸腔积液、腹腔积液、心包腔积液和关节腔积液。羊水：根据不同的目的选择不同的妊娠时间。前列腺液和精液。痰液和支气管灌洗液。其他：胃及十二指肠液、各种分泌物等。45标本的采集采样时机的把握急性心梗的酶谱在发病2h内或1w后检测，阳性率大大降低。急性胰腺炎时，淀粉酶一般在发病6-12h升高，持续3-5d。46AMI相关酶的演变及敏感性与特异性相关酶升高时间（h）峰值时间（h）恢复时间（d）敏感性（%）特异性（%）CK-MBCKASTLDH-HBD3-64

20、-86-128-168-1612-2016-2424-4848-7248-562-33-43-67-147-14100969492909694939290-HBD ：-羟丁酸脱氢酶 47标本的抗凝和保存抗凝剂的类别：肝素：常用于血气和部分生化项目测定。乙二胺四乙酸（EDTA）盐：多用于血细胞计数，不宜进行凝血及血小板功能检查。枸橼酸钠：多用于凝血及血沉检查。48标本的抗凝和保存防腐剂的类别：浓盐酸、甲苯、冰醋酸、麝香草酚标本保存对温度及容器要求：容器无菌温度适宜血清或血浆及时分离保存应有限度，应尽快检测49标本容器的选择抗凝剂的影响（污染）不同项目有不同的保护剂或抗凝剂试管选择错误偶尔可出现从

21、此试管倒入另一试管的现象如EDTA钾可使钾升高，钙、镁、CK等降低凝血试验的标本不宜先取合理次序：无添加剂、少量抗凝剂、其他50标本保存对温度的要求一般置4血栓与止血检测，勿置2-8度，避免血小板被低温激活，采血后标本应在15-25度保存。乳酸脱氢酶等检测： 4保存不稳定，一般置室温。51病例三 2005年5月6日10AM，美国友邦保险公司给一位参保人进行体检采血。其中包括血糖项目。用便携式血糖仪立即检测的血糖结果为92mg/dl。然后血样保存在2-8冰箱至5月8日4PM，检验科测定的血糖结果为：10mg/dl。52对标本的其他要求采血时，应确认患者标本与申请单的对应关系注明标本采集时间标本安

22、全（包括交接）及生物安全考虑53实验前程序标本拒收统计结果（2007年4-11月）54第二节 临床检验的标准化55检验结果的影响因素年龄、性别妊娠昼夜节律变化运动、饮食、药物遗传、环境56检验结果的影响因素干扰因素举例：可变的生物因素，如禁食、饮酒、体位等。固定的生物因素，如性别、种族、遗传因素等。其他干扰因素：如溶血、脂血、胆红素血、抗凝剂、治疗药物、注射液、容器污染物等。人为因素：如患者未服从医嘱、人为故意等。57检验结果的影响因素某些药物或化学物质的干扰：肌酐检测：酮症酸中毒产生的酮体包括乙酰乙酸乙酰乙酸可在肌酐检测中产生交叉反应使得肌酐检测结果假性增高，误疑急性肾衰某些头孢菌素也有类似

23、作用58检验结果的影响因素某些药物或化学物质的干扰：蔬菜、肉类：可干扰潜血试验Vc：可使血、尿糖降低其他人为因素（为了某种目的）59检验申请病人信息申请项目（仔细核对）标本信息（种类、外观）采样信息（采样时间，精确到“分”）60临床检验申请/报告单格式北京市临床检验报告医院科（室）N0:00000000109地址：电话：检验编号：患者姓名 标识号 申请日期 月 日 采样时间 月 日 时 分性别：男 女 科别 床号 申请医师 采样者 出生 年 月 诊断 标本种类：血、尿、便 记帐： 元 参考范围提示单位结果检验项目编码参考范围提示单位结果检验项目编码请在检验编码上加圈 收样时间： 年 月 日 时

24、 分 报告日期 年 月 日 时 分 检验者 签发者_备注：标本状态：溶血、黄疸、乳糜 签字 结果评论：_ 签字 此报告仅对送检标本负责、结果供医师参考。结果审阅 时间 年 月 日61实验方法标准化精密度（precision）：即重复性。准确度（accuracy）：接近真值的程度。灵敏度：可检出最小量分析物的能力。62试剂与仪器检测仪器要符合国家有关规定。校准（仪器项目）维护保养检测试剂和其他耗材要符合国家有关规定。试剂验收试剂储存试剂的效期管理开启后效期试剂混合要求检测试剂原则上应与仪器配套63标准操作程序检验项目SOP仪器设备SOP试剂原理及性能参数质控结果报告操作 校准维护保养故障排除目的

25、原理检测64CLSI Proposed Guideline M47-POct 2006血培养的原则和流程Principle and Procedure for Blood Culture65血培养实验室报告（口头及书面）血培养终报告革兰染色培养初步报告 (直接药敏)鉴定危急报告N次鉴定药敏1级2级3级66不同抗感染治疗方案的疗效比较A = 正确的抗感染治疗方案 I = 不正确的抗感染治疗方案Clin Infec Dis 24:584-602, 199767第三节 实验的质量控制68分析前分析中分析后质控范围质控范围质量客观、准确、及时、正效的结果要对患者负责，不可仅对标本负责！69整个检验过程

26、可分三个阶段 分析前阶段（Preanalytical Phase）分析阶段（Analytical Phase）分析后阶段（Postanalytical Phase）70质量控制体系系统误差与偶然误差、标本质量、人员技能等均可影响质量，要靠一套措施来保证质量室间质量评价（EQA）室内质量控制（IQC）TQM：Total Quality Management分析前 + 分析中 + 分析后71第四节 循证医学在实验诊断中的应用72循证检验医学（EBLM）是循证医学(evidencebased medicine)的一个分支。是在大量可靠的临床应用资料和经验的基础上（即证据）研究检验项目临床应用的价值，

27、为临床诊断、疗效观察、病情转归提供有效、实用、经济的检测项目及其组合。及为临床合理应用提供指导意见。 73循证检验医学（EBLM）是卫生经济学所关注的课题优化检验项目（推陈出新）有利于医生正确选择检验项目优化项目组合，项目间优势互补，提高诊断的准确性74金 标 准 “金标准”主要指活体组织检查、病原学检查、细胞学检查、特殊影像诊断、长期随访及临床医学专家共同制订的公认的综合诊断标准。75四格表的排列- 假阴性(FN) 真阴性(TN) FN+TN 有病 无病 合计合计 TP+FN FP+TN TP+FN+FP+TN 试验诊断性 + 真阳性(TP) 假阳性(FP) TP+FP金标准76实验方法评价

28、的有关指标敏感性 =（ TP/（TP+FN） 100%特异性 =（ TN/（TN+FP） 100%阳性预测值 = TP/（TP + FP） 100%阴性预测值 = TN/（TN+FN） 100%77正确认识正常参考值阅读检验结果时，需要判断正常与否其参照就是“参考值”过去习惯称为“正常值”由于“参考值”是统计学结果应该用统计学的观点来看待抽样的代表性、检验的方法学78正确认识正常参考值入选人群测试结果多数呈正态分布参考值范围一般为“平均值 1.96SD”即包括95%的测试结果5%的入选人群被视为异常参考值内外均有生理和病理的可能，只是概率大小而已不可过分依赖和机械使用“参考值”79WBC 靶值

29、6%RBC 靶值6%Hb 靶值7%Hct 靶值6%PLT 靶值25%美国CLIA88对检验项目重复性的要求80 PT 靶值 15% APTT 靶值15% Fig 靶值20%美国CLIA88对检验项目重复性的要求81检验项目的选择满足诊断、治疗以及预后监测的需要符合循证医学要求分筛查试验、诊断性试验和监测性试验。82检验结果的评价任何检查项目均存在个体差异在参阅检验结果时应充分考虑由此，个体化实验诊断显得非常重要83Procedure controlDepartmental critical values 84Procedure controlYESNoYESReceivers:1.Respon

30、sible nurse2. Responsible doctor3. on-duty doctorReview of the reliability of the valuesCritical Values Reporting flow chartQualified or unqualified specimen;Standardized or non-standardized specimen handling;Qualified or unqualified internal quality control results;Stable or unstable instrument sta

31、tus;Daily general level of the same assayCriticalvalueReasons investigated and corrective measures takenOccurrence of critical valuePatient name; patients unique identification;Registration department;Analyte and critical value;Notification date and time; receiver; read-back requirementReporting:Pat

32、ient name;Patients unique identification;Analyte and critical value;Specimen collection date pharmaceutical concentration coagulationhematologyBiochemistry testsurinalysisBlood gas analysisinpatientsoutpatientsCritical value reportingCritical value confirmationreceivers：1.Outpatient nurse desk2. on-duty doctorCritical value reporting record85实验诊断的应用阅读检验结果时，需要判断正常与否其参照就是“参考值”过去习惯称为“正常值”由于“参考值”是统计学结果应该用统计学的观点来看待抽样的代表性