不孕不育诊疗流程

1、不孕不育诊疗流程第1页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日定义： 指成人男女双方同居并有正常性生活一年以上，在没有采用任何避孕措施的情况下却不能成功自然受孕。第2页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日原因：女性因素男性因素第3页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日 女性不孕常见病因： 4类 2、排卵功能障碍3、输卵管因素1、 卵巢因素4、免疫学因素第4页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日 垂体、丘脑下部、卵巢间内分泌平衡失调、垂体肿瘤或是瘢痕等中枢性因素的影响都可以引起卵巢功能失调而导致不孕。卵巢因素：第5页，共49页，

2、2022年，5月20日，0点45分，星期日卵巢因素： 卵巢发育不全、黄体功能不全、卵巢早衰、多囊性卵巢综合症、卵巢肿瘤等影响卵泡发育或卵子排出的因素都会造成不孕。 第6页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日精神因素如精神紧张或过度焦虑，可以抑制排卵导致不孕。表现为月经周期中无排卵，或虽然有排卵，但排卵后的黄体功能不健全第7页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日临床功能判定：BBT：双相体温AFC：10+性激素六项: 正常范围。第8页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日输卵管因素： 输卵管过长或狭窄，输卵管炎症引起管腔闭塞、积水或粘连，均会妨

3、碍精子、卵子或受精卵的运行。 第9页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日输卵管检查及治疗消炎输卵管通水（通液），HSG腹腔镜+宫腔镜第10页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日免疫学因素抗精子抗体:精子互相凝集，丧失活力或死亡，导致不孕或不育。抗卵子透明带抗体。抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体。封闭抗体:免疫治疗第11页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日其他因素女性全身性疾患： 重度营养不良，或是饮食中缺乏某些重要的营养因素都可以影响卵巢功能而不孕。慢性疾病、代谢性疾病例如甲状腺功能低下或亢进、糖尿病、肾上腺功能紊乱等也能导致不孕

4、。 第12页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日宫颈病变：宫颈管先天性异常、闭锁或狭窄、息肉、糜烂、肿瘤、粘连等均可影响精子通过；宫颈粘液中存在抗精子抗体，不利于精子穿透宫颈管或完全使精子失去活动能力。 宫腔内粘连生殖器官病变子宫畸形、发育不良等第13页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日男方因素 夫妇有性生活1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。第14页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日表一：7057男性不育患者的病因及其比率% 病因

5、不明 48.5 性功能障碍 1.7 泌尿生殖系感染 6.6 先天性异常 2.1 后天因素 2.6 精索静脉曲张 12.3 内分泌紊乱 0.6 免疫性因素 3.1 特发性精液异常（少弱畸形精子症） 26.40 其他 3.0第15页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日生精功能障碍的原因 先天性因素：无睾症睾丸发育不全/隐睾遗传异常(克氏症或者Y染色体微缺失)生殖细胞发育不全（唯支持细胞综合症）精子发生停滞（成熟障碍）后天性原因:外伤睾丸扭转炎症后遗症（睾丸炎）外源性因素（药物、细胞毒性药物、放射线、高热）全身疾病（肝硬化、肾功能衰竭）睾丸肿瘤精索静脉曲张睾丸血管的医源性损伤特发性

6、因素:少弱畸形精子症第16页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日病史、体格检查精液分析2次3次女方评估激素评估消除性腺毒性物女方评估在精液分析基础上进一步评估精液量少少、弱精无精子治疗女方因素不明原因不育：抗精子抗体精子染色质精子穿透实验透明带实验第17页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日精液分析异常的主要形式以及处理精液量异常活力低下少精子症畸形率高黏度精液少或缺乏精液量多见精液量少的评估精液的处理IUI抗精子抗体白细胞评估类固醇激素IUIIVF-ICSI细菌培养药敏内分泌评估内分泌评估阴性遗传方面评估阴性精曲精索静脉曲张接触有害物阴性34月复查精液处理

7、IUI第18页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日无精液或少精液收集不正确？是重复进行精液分析否输精管存在？否CBAVD是睾酮正常否射精后尿液找精子否评估内分泌情况是见无精子的评估有拟交感药物，IUI，IVF无TRUS，pH,果糖第19页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日 TRUS,pH,果糖正常不正常少精子无精子精曲Y缺失核型睾丸活检生精障碍无精子评估生精存在CF突变评估输精管造影显微外科重建射精管梗阻CF突变遗传评估精囊造影TURED改善无改善评估精曲无精子少镜子评估第20页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日离心后找精子精液分析无精

8、子精子缺乏精子存在评估少精子是否摸到输精管没摸到输精管摸到输精管MESATESACF突变的遗传学评估激素检测第21页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日激素检测FSH升高FSH正常FSH， LH， T低非梗阻性无精子遗传学评估Y微缺失核型分析睾丸活检生精存在发现精子TESE无精子诊断性睾丸活检生精缺乏梗阻性无精子症遗传学评估输精管造影精道重建多点FNA AIDPRL正常升高进一步的内分泌评估垂体MRI多巴胺拮抗剂肿瘤可见手术第22页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日拟行辅助生殖技术的男性不育患者遗传学检测指征精液分析精子计数=30kg/m2睾丸体积正常，精

9、液量少并且PH值为酸性时，应该注意输精管有无缺如。尤其应注意部分患者输精管腹段的缺如。第27页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日睾丸活检进行诊断分类指征原因不明的无精子症患者激素水平正常（至少FSH）睾丸体积正常 输精管检查无异常（至少一侧）第28页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日输精管造影必须与再通手术在同一过程中完成，否则容易出现新的疤痕梗阻。第29页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日关于抗精子抗体阳性的治疗如果大于50%的精子被抗体包裹，必须治疗。国外有报道，激素免疫治疗69月，可以降低抗体水平，但不能改善怀孕几率，且有股骨头

10、坏死。IUI、IVF和ICSI可以治疗。第30页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日活动精子总数与不同怀孕方式： 大于等于4千万可以通过双方的性交怀孕 5百万到4千万可以通过IUI怀孕 大于零、小于5百万者可以通过IVF和ICSI怀孕第31页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日预后评估的主要影响因素:不育症持续时间、女方的年龄和生育功能状态、原发还是继发性不育、精液分析的结果。若无避孕的情况下不受孕超过四年，则每月受孕的机率仅有1.5%。妇女超过35岁后，其受孕的机率只有25岁妇女的50%，而超过40岁后机率则会降低到5%。在辅助生殖中，拟受孕者的年龄是最重

11、要的独立影响系数。 预后因素第32页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日肝炎与生殖健康新生儿发生甲肝的几率低，可以通过免疫球蛋白、甲肝疫苗等预防。在孕妇怀孕期间也可以使用。乙肝传播：主要是通过胎盘、产时接触和哺乳等传播，2030%HBsAg阳性和HbeAg阴性的妇女可将乙肝传给胎儿；90% HBsAg阳性和HbeAg阳性的妇女可将乙肝传给胎儿。可以通过免疫预防。第33页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日夫精人工授精AIH按照我国卫生部规定，AIH男方主要适应症为因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育。第34页，共49页，2022年，5月20日

12、，0点45分，星期日供精人工受精 AID男方主要适应症： 不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸形症； 输精管复通失败；射精障碍. 男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病。(考虑ICSI) 第35页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）：即将一个精子通过透明带及卵细胞膜注入到形态正常并成熟的卵母细胞胞浆内。卵胞浆内单精子显微注射适应于1） 严重的少、弱精子症；2） 不可逆的梗阻性无精子症；3）生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）；4）免疫性不育；5）体外授精失败；6）精子顶体异常。第36页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星

13、期日男性不育的遗传学异常 1 染色体异常 分析已经发表的11篇文献的9766名不育患者,染色体异常为5.8%,性染色体异常约占4.2%，常染色体异常约占1.5% 2 Y染色体微缺失 Y染色体长臂上生精相关区域的微小缺失。除了生精异常之外，Y染色体微缺失患者常常没有其他异常的表现。3 囊性纤维化病突变和男性不育囊性纤维化病（CF）是一种非常危险的常染色体隐性遗传疾病。CF患者常因先天性双侧输精管缺如（CBAVD）造成无精症。第37页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日不育症患者的健康教育第38页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日不育症患者就医特点疗程长效果不

14、确切患者无主观症状病机复杂、不清受遗传与环境因素影响大对不同因素敏感性不同私密性第39页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日不育症患者求医心理分析根据求医主动与被动程度分：（1）求子心切型（传统观念等影响）（2）随波逐流型（3）父母逼迫型根据文化层次分：（1）知识型（大学以上）（2）非知识型（大学以下）第40页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日求子心切型特点（1）主观意识迫切（2）受传统观念影响大（3）主观上存在需要（4）思想压力大（5）易出现多点求医（主动性）（6）就医时依从性呈现极端第41页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日随波逐流

15、型（1）主观意愿差（2）就医依从差（3）思想压力小（4）多点就医（随意性）第42页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日父母逼迫型（1）夫妇生育意识差或无生育意识（2）受双方父母逼迫（3）多属于知识型（4）依从性差（5）思想压力依赖外界压力第43页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日知识型患者就医特点（1）寻根问底（2）一知半解（3）想象丰富（4）将“人”与“机器”类比（5）多点就医（挑剔） (6) 多为随波逐流型和父母逼 迫第44页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日非知识型多为随波逐流和父母逼迫型第45页，共49页，2022年，5月20日，0点45分，星期日门诊常见问题举例（1）病情严重程度？（2）可以