局部解剖学课件：大课 颈部应用解剖

1、颈部应用解剖解剖学教研室一、颈部概述（一）颈部的境界及分区固有颈部：颈前区与颈侧区。颈前区胸锁乳突肌区颈后三角颈后区项部枕三角锁骨上三角颈侧区舌骨上区舌骨下区肌三角颈动脉三角（二）颈部的结构特点：大致分为4类1.支持性结构：如颈椎。2.大的血管、神经及淋巴管：有纵行的，有横行或斜行的。3.颈部脏器：位于颈椎前方，如咽、喉、气管、食管及甲状腺等。4.颈部的肌肉：分浅、中、深三层。（三）颈部层次结构及筋膜配布1.皮肤：较薄，移动性大，皮纹呈横向，手术时常用横切口。2.浅筋膜：于颈前外侧部含颈阔肌，该肌深面有颈前静脉、颈外静脉、颈丛皮神经及浅淋巴结。（1）浅层（封套筋膜）： 形成完整的封套包围颈部。

2、并分层包绕斜方肌、胸锁乳突肌（2个肌鞘）；腮腺及下颌下腺（2个腺囊）。3颈深筋膜：由浅到深有3层。在胸骨柄上方，则形成胸骨上间隙，内含颈静脉弓，在锁骨上方则形成锁骨上间隙（2个间隙）。（2）颈深筋膜中层：肌部：包裹舌骨下肌群；又称内脏筋膜或气管前筋膜。血管部：包绕颈总动脉、颈内静脉及迷走神经，形成颈动脉鞘。脏部：包裹颈部脏器（如咽、喉、气管、食管及甲状腺等）表面，形成甲状腺假囊；（3）颈深筋膜深层（椎前筋膜）：覆盖于椎前肌和斜角肌的前面，上达颅底，下续胸内筋膜。并随锁骨下血管及臂丛进入腋腔形成腋鞘。（四）颈部间隙2咽后间隙：咽后颈深筋膜中层与椎前筋膜之间，向下通食管后间隙，外侧以颈鞘为界。感染

3、可向下扩散到后纵隔。1气管前间隙：位于气管前筋膜与包绕气管表面的颈深筋膜中层间，向下通前纵隔，感染可沿气管及颈鞘的前面扩散至前纵隔。3椎前间隙：位于脊柱与椎前筋膜间，颈椎结核脓肿常积于此，向两侧可至颈外侧区，并经腋鞘扩散到腋窝；破溃后可经咽后间隙向下达后纵隔。（五）颈部的静脉收集范围：1.颈部浅静脉（1）颈外静脉由下颌后静脉的后支与耳后静脉、枕静脉汇合而成，注入锁骨下静脉 。枕部、颈外侧部皮肤及肌肉的静脉血。颈静脉弓：在胸骨上间隙内，左、右颈前V的下端发出一横行的交通支互相吻合形成，称颈静脉弓。（2）颈前静脉：起于颏下部的浅V，行于颈前正中线的两侧，注入颈外V下部或锁骨下V。施行低位气管切开时

4、，容易损伤此血管弓。2.颈部深静脉颈静脉角：颈内静脉与锁骨下静脉汇合形成的夹角称为颈静脉角。左侧有胸导管注入，右侧有右淋巴导管注入。（2）锁骨下静脉：（1）颈内静脉：上端起于颅底颈V孔处的乙状窦，行向前下至胸锁关节深面，与锁骨下V汇合形成头臂V。位于颈根部，为腋V的延续。在胸锁关节深面与颈内V汇合形成头臂V。（六）颈部的淋巴结：1颏下淋巴结： 位于颏下三角内。舌癌、下唇癌常转移至此。2角淋巴结： 位于颈内静脉与二腹肌后腹下缘交界处下方的淋巴结，叫角淋巴结。 舌根癌及鼻咽癌常转移至此淋巴结。 3Virchow淋巴结： 位于左静脉角处的淋巴结，叫Virchow淋巴结（魏尔啸）。 胃癌和食管下段癌常

5、转移至此。 二、甲状腺的解剖人体内分泌腺之一，男性重约为26.71克，女性重约25.34克，主要机能是分泌甲状腺素，促进新陈代谢的正常进行。 1形态： 整体呈“H”型或“U”型，分为两个侧叶和一个峡部（91.7%），在峡部上缘常有一锥状叶向上延伸，借一纤维束连于舌骨中部（该纤维束为甲状舌管的遗迹，正常情况下应闭锁，如闭锁不全甲状舌管囊肿）。2位置： 甲状腺大部分位于喉和气管颈段上份的前外侧，仅其峡部被覆于第2-4气管软骨环的前方，两侧叶上极可达甲状软骨板中部平面，下极至第6气管软骨环（相当于第5-7颈椎平面），锥状叶位置多偏左侧。 3毗邻： (1) 前面为颈深筋膜中层包裹的舌骨下肌群（甲状舌骨

6、肌除外）和颈深筋膜浅层包裹的 部分胸锁乳突肌。(2) 内侧面与两个管道、两条神经和两块肌肉相毗邻。 两个管道喉和气管、 咽和食管 两条神经喉上神经外支、喉返神经 两块肌肉咽下缩肌、环甲肌(3) 后外侧面：甲状腺下动脉的末段。 甲状旁腺： 80% 上一对 在侧叶后缘上、中 1/3交界附近。下一对在侧叶后缘下1/3附近。 20% 位置异常，可在甲状腺实质 内或气管周围组织，前者易被切除。 颈动脉鞘及其内容： 颈交感神经链： 当甲状腺肿大时，可压迫气管和食管，严重时可致气管软骨环软化，引起呼吸和吞咽困难；如压迫喉返神经，则可引起声音嘶哑；压迫颈交感干，可出现霍纳氏（Honors）综合症。 Honor

7、s征：患侧面部潮红无汗，上睑下垂，睑裂变窄，瞳孔缩小，眼球内陷。 4被囊及固定装置 （1）被囊内层：为甲状腺真囊。外层：为甲状腺假囊。假囊与真囊之间有疏松结缔组织相隔，易分开，其间有甲状腺下动脉，甲状旁腺等，故手术多在此两层之间进行。（2）固定装置 甲状腺悬韧带：甲状腺的假被囊在甲状腺侧叶和峡部后面与甲状软骨、环状软骨和气管软骨之间增厚所形成。将甲状腺悬置于喉和气管壁上。 因此吞咽时甲状腺可随喉上下移动，临床上可籍此鉴别颈部肿块与甲状腺的关系。 5甲状腺的血供： （1） 动脉：有名称的有5条： 成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。 不成对的甲状腺最下动脉（出现率为13.8%，发自主A弓或头臂干）

8、。 无名称的动脉副甲状腺动脉：来自气管动脉、食管动脉的小支。 从上述动脉血供中可以看出： 甲状腺的动脉来源广泛，血供丰富。据测定，每克甲状腺组织每分钟血流量约为4-6ml。成人血容量若以5000ml计算，则一小时就可流经甲状腺一次，仅次于脑部。 有名称的动脉均直接起源于大动脉，故流速快、压力高，如手术时结扎不良，则易脱落。 各动脉在腺体表面，特别是实质内存在着丰富的吻合，因此手术时对残留的甲状腺组织不必担心缺血，而是担心止血不彻底。 （2） 静脉：有上、中、下3对。 甲状腺上静脉：自侧叶上份出腺体，注入颈内静脉； 甲状腺中静脉：自侧叶中份出腺体，注入颈内静脉； 甲状腺下静脉：自峡部下缘出腺体，

9、注入头臂静脉。两侧甲状腺下静脉常在气管颈部前方吻合形成甲状腺奇静脉丛，低位气管切开时应注意。甲状腺静脉与动脉既不同名亦不全伴行，并直接汇入颈内静脉和头臂静脉。特别是甲状腺中静脉，该静脉为一短粗的血管，易在手术中牵拉时撕断，可引起严重的出血或空气栓塞。故手术时常先结扎该静脉。 6甲状腺的淋巴回流： 7甲状腺动脉与喉的神经：在甲状腺侧叶上极附近，喉外支离开动脉弯向内侧，发肌支至咽下缩肌及环甲肌（紧张声带）。（1）甲状腺上动脉与喉上神经：安全结扎甲状腺上A：应紧靠腺上极。若损伤喉外支，则致声音低钝。与甲状腺上动脉伴行的喉上N，于舌骨大角处分为内、外两支，内支与喉上动脉伴行，穿甲状舌骨膜入喉。（2）甲

10、状腺下动脉与喉返神经喉返神经左、右侧行程特点： 左侧常行于气管食管沟内，跨甲状腺下动脉后方上行，与腺侧叶关系较松； 右侧常行于气管食管沟前方，跨甲状腺下动脉前方，与腺侧叶关系紧密。左、右喉返神经都在假囊外，经环甲关节后方入喉，支配声门开大肌和缩小肌以及声门裂以下的喉腔粘膜感觉。安全结扎甲状腺下动脉：应远离腺体。若损伤喉返神经，则致声音嘶哑。8甲状腺手术后出血：防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。（1）术后动脉出血： 比较少见，多因甲状腺上极暴露不良，甲状腺上动脉结扎不好而滑脱所致。动脉出血时，症状发生迅速而剧烈。切口引流为鲜血、量多，颈部呈紧张甚至突出，病人出现烦躁不安，缺氧，紧迫式呼吸

11、困难。 预防：充分显露上极，血管双重结扎。 处理：迅速打开切口，清除积血，控制出血点（必要时作气管切开）。（2）术后渗血： 比较多见，多由于甲状腺切面渗血或气管壁上的小血管渗血所致。渗血发生比较缓慢，多在术后24小时内出现症状。 预防：术中严格止血，术后放置引流条。 处理：甲状腺切面渗血难以控制时，可缝扎于气管筋膜上。 皮肤,浅筋膜,颈白线（颈深筋膜浅、中层在中线愈合形成，舌骨下肌群，胸骨柄上方有胸骨上间隙），气管前间隙,颈深筋膜中层脏部,气管。部位：第35气管软骨环。 体位：头正中后仰位。 (甲状软骨下缘至胸骨颈静脉切迹)经过层次： 气管颈段范围：三、气管切开（气管颈段）上接环状软骨，下平胸

12、骨颈V切迹。可能遇到的血管：必然经过的间隙：颈V弓、甲状腺下V、甲状腺奇V丛、甲状腺最下A（出现率13.8%）。胸骨上间隙、气管前间隙。四、颈根部的结构安排颈根部：是颈部与胸部和上肢之间的交接区。来往于各部之间的许多结构，如大血管、神经干、淋巴干和某些脏器均通过此部。来往于头胸之间的结构主要位于内侧或中线上，纵行安排；而来往于胸部与上肢之间的结构多在外侧，呈横行或斜行安排。在众多的颈部结构中，我们可以看到前斜角肌处于关键位置上。以前斜角肌为标志，可把颈根部的结构安排归纳如下：锁骨下动脉第1段及其分支：椎动脉、甲状颈干和胸廓内动脉起始段。交感干(颈段)和星状神经节。胸膜顶。(1)前斜角肌平面以前

13、的结构：锁骨下V、颈内V、静脉角。胸导管和右淋巴导管。膈神经。(2)前斜角肌内侧的结构：(3)前斜角肌后方的结构：锁骨下动脉第3段。臂丛：三干。胸膜顶。锁骨下动脉第2段。臂丛五个根。(4)前斜角肌外侧的结构：椎动脉三角：位于颈根部，内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌，下界为锁骨下动脉第1段，尖为第6颈椎横突前结节。该三角的后方为胸膜顶、第7颈椎横突、第8颈神经前支及第1肋颈；前方有颈动脉鞘、膈神经及胸导管弓等。该三角内的主要结构有椎动静脉，甲状腺下动脉，颈交感干及颈胸神经节等。 1.手术中结扎甲状腺上动脉时应（ ） A远离甲状腺上极 B紧贴甲状腺上极 C甲状腺上极上方10cm处 D在甲状腺上动脉起始处 E在发出喉上动脉处2. 左侧肺尖部肺癌患者出现左侧瞳孔缩小、左睑下垂、左侧半头颈及左上肢皮肤发热、闭汗等症状， 其原因可能是肿瘤侵犯了（