情绪行为适应障碍案例研讨-以ADHD及AS为例

1、情緒行為適應障礙案例研討以ADHD及AS為例林麗文心理師 101.5.17新莊昌平國小輔導教師研習1講師簡歷國立台北教育大學心理與諮商研究所92年諮商心理師特考及格張老師基金會兼任諮商心理師、國立台北教育大學、台北市立教育大學學輔中心兼任諮商心理師、台北市學生輔導與諮商中心特約諮商心理師、台北市職訓局就業服務站就服員督導經歷:專任張老師十一年(歷任輔導、推廣、公關組長、義務張老師督導)、團體輔導員及團體督導、推廣教育講師E-MAIL:2合作取向的校園輔導工作生態理論觀點以學校為基地的心理健康服務：將服務的焦點從需要幫助的個別學童身上，擴展到對兒童生態環境介入的做法跨專業之間的合作：互動的歷程、

2、合作的雙方有共同的目標與價值，共同學習，一起決定如何行動，並分享結果的責任3影響兒童的四個系統小系統:對兒童身心發展有直接影響的環境，例如家庭、同儕團體、班級中介系統：小系統之間的關係與聯繫，例如家庭與學校之間、教師與教師之間的連結外系統：影響小系統的正式或非正式的社會結構或政策，例如輔導或福利政策大系統：國家、社會或文化脈絡等，例如經濟、社會、文化傳統4學校輔導人員與諮商心理師合作的生態諮商內涵圖 (杜淑芬、王麗斐，2009)5小系統工作與受輔兒童的生態系統工作(教師、家長、特教老師、相關輔導人員)目標：蒐集資料、提供問題諮詢、提供情緒支持、促進系統合作與兒童工作目標：協助兒童了解自己、尊重

3、別人，適應環境6中介系統工作追蹤觀察與分享個案資訊：諮商師分享對個案問題的評估，學校分享兒童在校期間的行為表現(需注意倫理的議題)建立個案管理與團隊分工合作機制：個案會議運用校內輔導資源：與學校輔導系統合作(例如小團輔、愛心媽媽、特教老師)校外支援系統：社工、精神醫療、急難救助等7工作方式入班觀察、入團體觀察與導師、特教老師、輔導老師會談與家長會談與孩子會談親子會談師生會談親師會談參與個案研討8評估家庭史、成長史、醫療史問題發展史(問題行為發展、表現，影響)過去輔導過程(成功經驗、困難)行為問題評估(生理、心理、家庭、學習.)優勢評估(特質、能力、動機、渴望)資源評估(貴人、家庭、學校、社區.

4、)9情緒行為障礙定義長期情緒行為異常(6個月以上、跨情境)嚴重影響生活適應(學業、社會、人際、生活等 )包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動症、或有其他持續性之情緒或行為問題者。10認識注意力缺陷/過動症(ADHD)一種發展性的異常注意力不足型粗心、分心、散亂、健忘過動或衝動型過動、話多、衝動綜合型由於快速的思考與行為反應，衝動抑制困難(煞車不靈敏的跑車)，導致粗心大意、無法注意細節，且會逃避需要花腦筋思考的事物;缺乏條理，三思而後行的能力弱11影響注意力的因素孩子的成熟度、智能學習是否曾被教導過何時?如何專心是否有動機視力、聽力或身體因素的影響憂鬱焦慮或其他精神

5、症狀惡劣的家庭環境、家人衝突、或重大生活事件學習障礙、對立反抗的態度生理疾病:氣喘、鼻子過敏、嚴重過敏、嚴重睡眠打呼、睡眠呼吸中止症、癲癇12影響注意力的因素情境差異有興趣、動機時有要求功課時有人盯時受不了枯燥乏味生病、飢餓、疲倦、環境吵雜不同的觀察者情緒不佳家庭衝突有心事13注意力問題常被忽略的原因小三前功課簡單資優型父母加強型小女生不會亂動能專心玩電動很久以為一定要有好動或情緒暴力行為才算父母小時候也如此、親子相處時間少否認問題的存在、責怪他人、父親嚴厲管教.14ADHD的診斷盛行率5-12，與社會經濟階層、智商無關透過晤談、觀察、心理衡鑑方式診斷(1.個案行為觀察與晤談2.智能衡鑑3.注

6、意力測驗4.活動量表5.氣質量表6.師長觀察與晤談)大多數個案在早期 (7歲前)就已出現症狀受症狀影響其能力與功能落後同年齡孩童許多孩童沒有被診斷出來及沒有接受治療常衍生其他症狀及合併其他障礙15ADHD的診斷(時間、強度、影響功能)注意力缺損過動/衝動粗心大意的犯錯似乎沒有在聽無法持續注意力不服從命令組織計劃能力差做事拖拖拉拉容易掉東西注意力分散健忘6項坐立不安，扭來扭去在教室離開座位不適當的跑來跑去或攀爬大聲的玩耍隨時隨地要動話多迫不急待回答沒耐心、難以等待插話或干擾別人活動6項16衍生症狀學業成績不理想，人際關係差、自我形象低落、好辯、易怒、親子關係不佳、被排擠、霸凌對立反抗疾患(對立違

7、抗、打架、逃學、翹家)嚴重行為障礙(恐嚇、吸毒、飆車、偷竊、中輟) 焦慮、憂鬱或躁鬱等其他身心疾病17合併的障礙學習障礙ADHD學生約有20%到三分之一有學習障礙學習障礙學生約有40%同時被診斷有ADHD情緒困擾ADHD學生在情緒的表達容易過度反應不易自我調整 ADHD學生同時兼有其他心理疾患的比率約44%動作障礙可能有動作障礙的問題包括動作協調差、精細動作差有些ADHD學生伴隨抽搐性的動作如妥瑞症(Tourette Syndrome)18成因生理因素多重的遺傳因素:75 腦部神經傳導物質不平衡(多巴胺、正腎上腺素過多或不足)前額葉(腦部CEO)功能低落，發展速度較慢 額葉主管思考、判斷、評估

8、、計畫能力腦部發育過程中的損傷(出生前或出生時)19成因(2)環境因素鉛中毒食物人工添加物懷孕期間的菸酒癲癇及氣喘藥物的副作用生理因素可能是主因，環境因素會加重原有的症狀20成因(3)心理社會因素父母管教方式、父母的身心壓力、婚姻衝突、父母的心理疾病、家暴.升學壓力、上學時間長、考試過多、處罰嚴厲不被喜歡/缺乏自尊/委屈無力/對自己或別人不滿/常被嫁禍.出現補償心理(過度緊張，擔心受罰/學會逃避處罰/做出危險行為以得到關注)環境因素可以修正ADHD的本質或嚴重度21ADHD可能的發展過程生理因素遺傳/其他額葉基底核異常多巴胺/正腎上腺素失調注意力不足/過動環境因素心理因素家庭互動/升學壓力缺乏

9、自尊憂鬱/攻擊生理因素是主因，環境及心理因素會使症狀惡化、病程拉長、預後變壞22ADHD的預後60的症狀會持續到成人過動/衝動會隨著年紀增加逐漸改善注意力的障礙持續(易分心、做事拖拉、難以完成事情)教養孩子的方式和學校教育對ADHD的預後結果扮演極重要的角色23ADHD兒童的學習特質活在當下(知易行難)需要新鮮的、明顯的刺激對父親或男性服從較佳學的慢調整思維模式不易(缺乏自我校正系統)進步慢進步的穩定性差易受季節、健康、睡眠影響情緒與思考努力的成果不易反映在學習成績上個別指導學習效果佳24優勢特質智力正常，甚至優異樂於助人、熱心服務、精力充沛很少存心害人，喜怒形於色具創造力與想像力充滿新奇點子

10、，勇於探索與冒險25有效的輔導策略1態度上：理解、包容、接納(了解孩子的困難)空間結構上：黑板布置宜簡單，學習行為規則清楚/ 坐位不宜靠窗、靠門，避免外界噪音干擾，另盡量避免以小組方式安排坐位/設置冷靜區結構化教學設計：時間作息結構化、視覺提示結構化 (正向的提示標語)學習風格以體驗、探索等動態的學習效果較佳26有效的輔導策略2善用譬喻協助案主了解自己的優缺點，例如：保時捷VS煞車系統(比喻衝動性與抑制困難)；偵測天線(比喻缺乏自我監控)對孩子的說法保持彈性，進一步澄清，理解孩子的觀點，避免貼上”說謊”的標籤。例如孩子的否認可能有幾個原因：對現象的解釋系統不同、避免可能的處罰、滿足衝動欲望、維

11、持自我價值，避免自尊的挫敗情緒包容與接納，並協助兒童管理情緒(冷靜的空間)給予練習之後表現的機會，創造成就感27教育調整個別化VS一致性不要將症狀視為道德缺陷(做不到VS故意不做VS久了就不想做了)寫錯字或訂正不要做為懲罰手段功課量的調整適時的活動28其他策略結構化:清楚條列的工作步驟檢核表、計時器、簡單具體指令、視覺提示運動：提高自我掌控感，當一個人可以掌控身體時，就可以掌控更多東西；有氧運動可提高血流作息穩定、睡眠充分、避免油炸或咖啡因食物藥物29認識亞斯伯格症(AS)屬自閉症光譜之一環，語言較多、智能正常人際關係障礙(缺乏同理心、易記仇)口語及非口語溝通障礙(不看人、單向溝通、對語文內容

12、理解)固著的思考(極端或二分法)或行為模式(儀式行為)感官與動作困難盛行率:1/250，男女比率8:1(不同調查差異大)30AS的特徵智力與認知智力與語言發展正常記憶力強、思考僵化、缺乏想像力(心智理論能力缺陷)語言及溝通無顯著語言障礙，學究式語言單向的自我對話(溝通有”質”的損傷)侷限、重複的興趣或行為刻板動作、特別的興趣及物品蒐集、多獨自活動(社交互動少)知覺動作對刺激敏感，動作笨拙(動作笨拙、協調不佳、影響社交)社會互動缺少社交或情感上的互動，無法發展適當的同儕關係(社會互動有”質”的損傷)31AS成因遺傳可以解釋80-90懷孕期的影響疫苗、高齡父母?心智理論缺陷假說情感缺陷假說執行功能

13、缺陷假說中心聚合缺陷假說已被證實和教養無關32不同發展階段的狀況1-學齡前期不易早期診斷情緒控制能力差自言自語想和同儕玩，受挫後易自我封閉，若缺乏人際互動情境之教導、說明、學習，則易逃避社會互動或是情緒逃到另一非黑即白的極端33接近vs避開的兩極衝突(共生vs分化)對社交互動及新經驗渴望，但缺乏安全感，恐懼太高，無法做出正常的嘗試，於是退化回嬰兒期的閉鎖狀態，孤立自己，或是做出自我刺激的行為降低焦慮行為治療的目標在於降低出現自我刺激或不允許的行為，以及塑造出被期待的行為進入兒童的空間中，干擾其儀式行為，運用肢體接觸加上口語的說明，具體要求停止孤立並發展替代行為(減少獨處、增加連結)34不同發展

14、階段的狀況2-學齡期學齡期未出現明顯症狀的孩子，進入不熟悉的環境時可能出現的狀況:1.逃避社會互動2.無法了解班及規範，無法掌握重點，不斷發問及回答3.強烈著迷於某些特定主題4.動作行為笨拙:無法控制音量、動作輕重5.與他人近距離接觸時會不自主的干擾或攻擊別人6.無法注意或理解別人的表情、肢體語言或情緒35不同發展階段的狀況3-青春期社交孤立被嘲笑或欺負被霸凌易引發憂鬱、焦慮、強迫的行為性議題與危機在課業退步或過大的壓力下易出現危機36ADHD與AS的類似與差異37亞斯伯格學生的優勢特質智力正常甚至優異視覺理解力(細節)良好記憶力大量詞彙(模仿學習)對特殊領域有深入的知識(科學或電腦)某些孩子

15、有藝術或空間領域的特殊天分38不易被了解的限制別人眼中看到的：自我中心、溝通不良、人際互動障礙、固著行為、特殊偏好真實的狀況：訊息解讀與一般人不同，無法理解別人的意思(按語言內容解讀) ；不會控制說話的聲調與音量(感統議題，對環境不敏感)；講實話(重視法理與真實，缺乏變通) ；單純而執著39不易被了解的限制由於追求完美、無法理解世界，期望固定穩定，遇到環境不易理解或掌控時易發展出焦慮恐懼感，表現出的外顯行為有:1.憤怒、敵意、攻擊、否認、自大2.逃入想像世界(有複雜豐富的想像世界，甚至有假想的朋友，因此不再孤獨)3.沮喪、哭泣、憂鬱4.模仿學習(具建設性的補償行為，但有時不易變通甚至模仿壞榜樣

16、)40AS的衡鑑智力測驗亞斯柏格行為檢核表師長與父母訪談眼神辨識測驗(Reading the Mind in the Eyes Test)心智理論測驗41AS的治療1無藥物可治療，只能降低其症狀行為，例如:1.抗精神病藥物:降低躁動不安、退縮、攻擊行為等2.抗憂鬱劑:降低憂鬱及強迫反應3.過動藥物:治療過動症狀4.抗癲癇藥物42AS的治療2心理治療1.認知行為治療、音樂、遊戲、肢體律動、感統訓練.2.個別心理治療3.團體治療(社交技巧訓練)4.親職效能訓練及父母成長團體學校的協助需要特別的方法與原則來教導43有效的策略清楚一致的態度：冷靜、具體正向指令、口語化、堅持運動：提高自我掌控感成功的經

17、驗與詮釋：相信自己做得到針對考試焦慮，鼓勵孩子說出來、協助協助孩子做計畫、安排時間上課愛發問：限定次數(自我提示、黑板圖示)上課想大叫：舉手，去廁所大叫視覺提示：配合社會性故事說明，演練堅守約定：養成習慣鼓勵性的語言降低焦慮與失控講法、理優於情發展可供模仿的良師、益友團體44社交技巧訓練相關主題運用角色扮演、書籍、影片，學習如何與他人接觸及建立關係，例如:1.訓練遊戲技巧，提高基本能力2.一般的社交禮儀(分享、輪流、允許別人發表意見)3.如何控制與抑制自己的情緒4.如何理解他人的表情及舉動，明白別人的想法與感受5.如何發展適當的人際關係45附錄不同區域大腦損傷的影響46大腦損傷的影響1-前額葉

18、皮質(CEO)功能專注力、前瞻力、衝動控制、組織能力、策劃及目標設定、判斷力、同理心、情緒控制、洞察力、從錯誤中學習功能低落產生的問題專注時間短、缺乏目標或先見、容易衝動、漫無頭緒、拖延、一事無成、判斷力差、無同理心、無法留意細節、缺乏洞察力、無法從錯誤中學習、易分心相關病症ADHD、CD、反社會、精神分裂、失智、某些類型的憂鬱平衡的方法目標設定或策畫練習、有氧運動(提高血流) 、高蛋白質飲食47大腦損傷的影響2-前扣帶迴(腦部轉換區)功能認知變通能力、與人合作、轉換念頭、明察抉擇、合群、明察錯誤功能過度活躍產生的問題先入為主的負面想法、擔憂、記仇、沉迷或強迫症、缺乏彈性變通、看似自私、易反對或好辯、不如己意易動怒、事情脫離常軌易動怒、強烈討厭改變、未加思