老年人护理计划实施结果的评及档案进行分类保管

1、老年人护理计划实施结果的评及档案进行分类保管老年人护理计划实施结果的评价一、护理计划实施结果评价概述护理计划实施结果评价是衡量护理措施执行后老年人反响 的过程，是一种有计划、有目的和不间断的护理活动，其作用 是判断老年人是否到达护理的预期效果，护理评估是否全面， 护理问题是否正确，护理计划是否适当，护理行动与老年人的 反响是否对应，并决定原计划是继续、停止还是修改。护理计划实施结果评价是护理计划管理的重要手段，贯穿于 护理过程的始终。护理计划实施结果的评价能客观地反映出护 理质量和效果。同时也能帮助护理员及时了解护理计划中存在 的问题，对护理工作中存在的问题和缺乏及时分析原因，及时 纠正和修改

2、。同时，护理计划实施结果评价使护理计划更趋于 完善，有利于提高护理计划的效果，从而到达提高护理质量的 目的。二、护理计划实施结果评价方式.近期评价近期评价是指在实施护理措施后1天即开始进行的评价，这 种评价有利于护理员及时调整护理措施。例如，护理问题为便 秘，预期目标是2小时内排便1次，护理措施是使用开寒露通 便。护理评价是，2小时内老年人是否排便，如搏便了，即达到了预期目标，说明护理措施有效如未排便，说明目标未达至h 需要修改计划，采取其他通便方法。2.远期评价一一定期随访计划老年人的健康问题有时很长时间才能解决，因此护理员要长 期跟踪随访，进行远期评价。这种评价有利于观察健康的动态 变化，

3、有利于护理员调整无效护理措尴，并按照实际需要修改 护理计划。例如，护理问题为便秘，远期目标是保持老年人大 便通畅，护理措施可能有服用通便药物，多吃蔬菜水果，顺时 针按摩腹部等。护理评价是长期跟进老年人大便是否通畅，如 果大便通畅，即到达了预期目标，说明护理措施有效如老年人 大便有时通畅，有时又排便困难，说明目标局部到达，需要修 改护理计划，继续采取其他通便方法。技能要求护理计划实施结果评价案例描述：老杨，男性，80岁，近日便秘。护理计划是使 用通使药，目标是1天后抑便。评价：1.收集资料老年人是否排便，如果搏便了，是服药后 几天，如果来排使，需要寻找原因（药物无效还是其他原因）。 2.现存问题

4、仍然是便秘，需要修改护理计划开微好记录。收津俱施川期I讨ttH步骤1 评估交流解释首先评估老年人的情况，与老年人进行认真的交流，向老年 人做必要的解释工作，说明询问的时间、目的、方法、内容， 以取得老年人配合。步骤2 收集评价信息一是老年人信息收集与评估的准确性二是护理措施是否到 位三是护理目标是否达成四是老年人是否能配合等步骤3 实施护理计划实施护理计划，并收集老年人对护理措施反映的资料。步骤4 观察护理效果判断预期效果并加以记录，找出护理措施与老年人的实际效 果之间的联系。步骤5 评价修改计划总结老年人问题的现状，评价整个护理过程和修改护理计 划。考前须知.评价应及时、准确，贯穿于整个护理

5、过程的始终。.平安应作为老年人评价的重点。.注意全面评价，如护理措施是否正确，护理措施是否受到 经济条件、人员影响、设备的限制等。对老年人护理档案进行分类保管老年人健康档案分类管理是养老机构服务过程中的各种规范记录，是以老年人个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵 盖各种健康相关因素的系统化文件记录。是护理员详细掌握自 己所服务的老年人的基本情况和健康现状，为有计划地服务老 年人开展照料及护理、预防保健等工作提供依据。患有慢性病 的老年人是健康档案管理的重点人群。一、老年人护理档案概述护理档案是在护理工作和活动中形成的，具有参考利用价值 的，并经过立卷归档而集中保管起来的具有保存价值的文字材 料

6、。.档案资源的重要性老年人护理档案资料信息利用率高，时间性、实用性强，它 需在短时间内做好收集管理、组卷、登记分类、编目编码、储 存和档案的检索、编号等工作。全面系统地收集档案中大量的 信息资料及时准确反映老年人的情况。为机构业务管理、业务 建设，医务人员总结提高照护技术水平和质量控制提供依据。 因此档案分类管理是养老机构的重要工作之一。.护理档案管理的形式现阶段，实施慢性病信息管理工作最经济、有效、便捷的平 台是健康档案。以健康档案为抓手，通过收集、整理、分析和 定期更新健康档案中的慢性病信息，不但可以动态掌握老年人 身体健康状况以及慢性病相关危险因素水平的变化，而且可以 对各类高危人群、慢

7、性病老年人采取有针对性的干预措施，实 现连续性的健康和疾病管理，同时为慢性病防控策略评价和政 府决策服务，进一步推动慢性病防控工作进展。健康档案包括纸质健康档案、单机版电子健康档案、区域网 络化电子健康档案三种形式。每个老年人均需要建立健康档 案，纸质档案适合于所有老年人，是护理员必须的工作单机版 电子健康档案是将老年人的纸质档案信息存入计算机区域网 络化电子健康档案是地区联网，相关部门或单位可以查看档案 内容，进行相关的研究和管理。二、老年人护理档案分类保管内容及要求.老年人护理档案管理的内容老年人护理档案包括基本资料、行为习惯、既往病史、主要 问题目录、健康体检、健康随访。其中：（1）基本

8、资料包括建档医生、建档日期（系统自动生成，无须更改）、姓 名、性别、身份证号码、户口地址、出生年月、家庭地址、籍 贯、民族、文化程度、血型、宗教、婚姻、职业类型、出生地 点、医疗待遇、与户主关系、手机号码、状态、经济来源、身 高、体重等工程为必填工程。（2）行为习惯包括：目前/以往吸烟、目前/以往饮酒、饮食类型、描述记 录、锻炼习惯、坚持时间。其中锻炼类型为必填工程，如有吸 烟、饮酒需填写详细情况。(3)既往病史如有残疾需填写残疾情况如有既往手术史、病史要填写既往 史如有主要生活事件需填写主要生活事件如有生育需填写婚 育史如有家族史需填写家族史存在过敏史和免疫史需填写相 应病史如以上情况均无，

9、需要在残疾、既往史、手术史、婚育 史、家族史、过敏史、免疫史工程中填写无。(4)主要问题目录如有慢性疾病、重大疾病需填写存在多少疾病就记录多少疾 病。(5)健康体检2年一次体检记录，体检多少工程记录多少工程。(6)健康随访一年4次健康随访。其中随访日期、随访人、随访方式、下 次随访日期、收缩压、舒张压、身高、体重、吸烟、饮酒、体 育锻炼、非药物建议等工程为必填工程，腰围、臀围、遵医行 为、病症、危险因素、并发症、医生建议为可选工程。60岁 以上老年人填写专项随访记录无须填写健康随访记录。.老年人护理档案分类保管原那么(1)建档方式通过体检、筛查、人户服务、访视或调查等方式，由专人到 工作现场分

10、期、分批建立健康档案。逐步实现连续、动态、系 统化、电子化服务。（2）建档原那么1）坚持循序渐进的原那么。老年人健康档案的建立要由易到 难，遵循先从老年人、慢性病老年人、重点老年人开始逐步建 立健康档案。2）坚持“知情同意，自愿参与和积极引导相结合”原那么。 在服务中积极引导主动建档和利用健康档案。3）坚持客观性和准确性的原那么。建立健康档案必须确保资 料的客观性，做到资料准确无误。4）坚持保密性原那么。健康档案涉及个人隐私，在建立、使 用、保管等各个环节坚持保密，不得随意流转。5）坚持动态管理的原那么。老年人健康档案是以老年人个人 健康为核心，要建立“以老年人为中心”的健康管理模式，完 整、

11、规范记录老年人的健康问题及其处理过程，逐步表达从生 到死亡的整个生命过程及服务活动，保证健康信息动态更新且 连续，使老年人服务有证可循。.老年人护理档案分类保管要求（1）建立健康档案健康档案应包括个人健康档案和家庭健康档案。构建以健康 档案为基础的区域平台，实现健康资源共享。建档过程中一是 要严格按照国家基本公共卫生服务规范（2009年）要求， 统一用中性笔认真、仔细、准确、笔迹工整地填写每份表格。（2）管理和使用健康档案健康档案管理要具有必须的档案保管设备，按照防盗、防火、 防晒、防高温、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求，指定专人负 责健康档案的管理。在建档过程中，要及时记录、补充、更新 和完善

12、相关健康档案资料，并定期进行整理、核查，以有效使 用健康档案，提高档案的利用率，防止成为死档。（3）做好 信息统计工作加强老年人健康档案的动态监测和管理，做好健康档案有关 数据和相关资料的汇总、整理和分析等统计工作，并每月汇报。技能要求对老年人护理档案的分类保管技能振作步滕与沈极评估交流加释熟悉 精案 内容输入档案内容保存 分类 档案完善 档案 管理步骤1 评估交流解释。评估老年人的基本情况，通过与老年人交流，了解基本资料、 行为习惯、既往病史、主要问题目录、健康体检等情况，建立 健康档案（纸质或电子版）。步骤2 熟悉老年人健康档案的内容。步骤3 按要求输入档案内容。步骤4 保存分类档案，纸质要装入文件夹中，房