术后镇痛研究进展与硬膜外病人自控镇痛的管理课件

1、术后镇痛研究进展与硬膜外病人自控镇痛管理河北工程大学附属医院麻醉科史计月 教授一、基本知识1、术后疼痛：是机体对疾病本身或手术创伤所致的一种复杂生理反应。多为较强的急性疼痛，一般可分为躯体痛和内脏痛，并受个体、手术与麻醉等因素的影响。2、疼痛评估：目前对术后疼痛的评估仍以主观评估为主，其中以视觉模拟评分（VAS）为常用，小儿则多用面部表情评分法一、基本知识3、术后镇痛的目的： 最大程度地减少手术患者的痛苦，体现人文关怀，改善生活质量；降低手术、麻醉后并发症；加快康复速度和功能转归，有助于功能锻炼；缩短住院时间，从而降低住院费用弱阿片类镇痛剂强阿片类药剂一、基本知识5、多模式镇痛 是指在术后镇痛

2、过程中，采取作用不同疼痛机制或不同受体的多种方法联合镇痛，以其达到镇痛作用协同或相加，减少各自用药量，从而降低相关副作用的目的。非甾体镇痛剂一、基本知识6、病人自控镇痛泵（PCA ） 是应用微电脑或特殊材料制作的一次使用，能够由患者自行调控的体内给药装置。其特点是在医师设定的范围内，患者自己按需要调控镇痛药的时机和剂量，达到不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下个体化镇痛要求的目的。一、基本知识7、PCA的优点:(1)适应个体镇痛需求及药物反应的巨大差异，提高镇痛满意度，降低相关并发症。（2）改变传统用药方法，减轻医护人员的劳动强度，提高术后镇痛的安全性。（3）显著提升手术后病人的生活质量，符合人

3、文关怀医疗的发展趋势。一、基本知识8、PCA主要参数与意义：（1）负荷剂量：PCA开始时首次用药的剂量，须能够达到快速镇痛需要的血药浓度并使病人达到无痛状态。（2）PCA用药剂量：使用PCA过程中病人出现疼痛时一次追加的剂量。（3)锁定时间：是指2次PCA用药有效间隔时间，在此时间内按压指令无效，是避免药物过量的安全设置。（4）背景输注：为维持稳定的有效的镇痛效果而设置的持续注药剂量。一、基本知识10、PCEA应用禁忌征：（1）患者拒绝：不理解、经济困难 （2）置管部位感染：可发生扩散与种植（3）椎体病变：肿瘤转移、强直脊柱炎（4）凝血功能异常：血小板低、PT延长（5）合并心肺疾病：严重心衰、

4、COPD（6）患者不能合作：语言障碍、肢体残疾 外周敏感化形成机制中枢敏感化机制示意图吗啡外周与中枢镇痛药作用的机制二、研究进展二、超前镇痛机制1、改变传入冲动的传入过程，包括扩大接受区或降低脊髓神经元兴奋性的阈值。2、改变反复刺激C纤维引起的脊髓神经元反应性增强作用（“上发条”效应）3、增强机体吗啡肽基因的表达。 据此机制定义为：在伤害性刺激发生之前采取有效地措施降低CNS的兴奋性，减轻整个伤害刺激过程中的外周敏感化或中枢敏感化作用，进而减少刺激后镇痛药的用量的方法。二、研究进展二、超前镇痛方法1、麻醉前使用非甾体类镇痛消炎药或麻醉性镇痛药，提高手术病人的痛阈值。2、推广应用神经阻滞技术，尤

5、其是全硬联合麻醉技术，有效阻滞有害操作的传导。3、有效评估术前病人心理、经济与社会状况，强化医患沟通，降低其心理阈值。4、麻醉前30分钟使用镇静剂量的镇静剂，消除手术病人的心理紧张、恐惧心理。二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用硬膜外腔使用阿片类制剂产生镇痛作用的三种方式（1）脑脊液-脊髓以上大脑内阿片受体（2）全身吸收入血-脊髓以上大脑内阿片受体（3）弥散-脊髓背角罗氏胶质区二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用 脊髓背角发现阿片受体以后，硬膜外应用阿片类药物是硬膜外镇痛的一次革命。 阿片类药物作用于脊髓背角突触前与突触后，影响伤害性剌激传入的调理，而不引起运动或交感神经阻滞。二、研究

6、进展一、PCEA中阿片类药的使用 吗啡不易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，一旦透过蛛网膜到达脑脊液，在脑脊液中滞留时间相对较长，更易向头侧扩散。吗啡与阿片受体亲和力强，有强的镇痛作用。 芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，易透过蛛网膜到达脑脊液，在穿过脊髓时易在脊髓白质被吸收而只有部分到达灰质。二、研究进展一、PCEA中阿片类药的使用总结 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 雷米芬太尼硬膜外腔 适合 适合 适合 ？ ？ （短期） （药效低）蛛网膜 适合 适合 适 合 ？ ？ 下腔 （药效低）二、研究进展 研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予布比卡因，仍有30%的患者需用阿片类药物治疗

7、才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压。 上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予布比卡因或罗比卡因，也出现类似现象。 下腹部手术后经硬膜外导管给予布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。 Chaurin等及Miguel等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异。研究进展 药物选择 阿 片 类 药 物病例数配方穿刺点手术类型对比组与对照组比较结论32A阿芬太尼PCEA 250ug 单次胸椎腹部大手术静脉PCA250ug 单次量无明显差异硬膜外组阿芬太尼用量减少50B苏芬太尼 0.2ug kg-

8、1 h-1 PCEA持续输注腰椎腹部大手术静脉苏芬太尼0.2ug h-1无明显差异阿片类药剂量无差异ReferencesA Chauvin M,Hongnat JM,Mourgeon E,lebrault C,Bellenfant F,Alfonsi P.Equivalence of postoperative analgesia with patient-controlled intrravenous or epidural alfentanil.Anesth Analg 1993:76:1251-8B Miguel R,Barlow I,Morrell M,Scharf J,Sanusi

9、D,Fu E.A prospective, randomized, double-blind comparisonof epidural and intravenous sufentanil infusions. Anesthesiology 1994;81:346-52 经胸部硬膜外导管联合给予412 mgh-1的布比卡因与吗啡50ugml-1A、二乙酰吗啡80 ugml-1B、芬太尼10 ugml-1C、或苏芬太尼1 ugml-1D均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从2545 mgh-1显著降低到412 mgh-1E。 研究进展 新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗哌卡

10、因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。 研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ugml-1时，0.2%罗比卡因与0.125%布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异A。 研究进展 药物选择 阿片与局麻药联合给药 References Berti M,Fanelli G,Casati A,et al.Patient supplemented epidural analgesia sfter major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fent

11、anyl.Can J Anaesth 2000;47:27-32 Ballantyne 等A 单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部。 研究进展 穿刺置管部位Reference A.Ballantyne JC,Carr DB,deFerranti S,et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome:cumulative meta-analyses of randomized,controlled trials.Anesth Analg 1

12、998;86:598-612 诸多研究显示A,B,C,D，胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸部手术后的镇痛效果，并且可在切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类药物，可减少下肢的运动神经与交感神经阻滞。研究进展 穿刺置管部位Reference A.Crews JC,et al.A comparison of the analgesic efficacy of 0.25% levobupivacaine combined with 0.005% morphine,0.25% levobupivacaine alone,or 0.005%morphine alone for the manage

13、ment of postoperative pain in patients undergoing major abdominal surgery.Anesth Analg 1999;89:1504-9B.Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery.Anesth Analg 1992;74:362-5C.Liu D,e

14、t al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy.Reg Anesth 1995;20:303-10D.Lowson SM,et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52 近年来人们还认识到，胸部硬膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用方面具有重要意义，从而减轻交感神经对心血管和胃肠道的不良作用。 研究进展 穿刺置管部位Re

15、ference Rolf N,Van Aken H.Physiology and pathophysiology of thoracic sympathetic blocade.Thoracic Epidural Anaesthesia.Baillieres Clin Anaesthesiol 1999;13:1-7 Woolf CJ等研究认为，为了达到超前镇痛，必须提供良好的镇痛以抑制中枢敏化，或使中枢敏化不会延至术后。 研究进展 镇痛时机Reference Woolf CJ,Chong M-S.Preemptive analgesia-treating postoperative pain

16、 by preventing the establishment of central sensitization.Anesth Analge 1993;77:362-79 研究显示，在切皮前或切皮后给予布比卡因与吗啡A或单独给予布比卡因B，术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇痛效果并无显著差异。只有少数研究认为超前镇痛具有明显的效果C。 研究进展 镇痛时机Reference A.Dahl JB,et al.Influence of timing on the effect of continuous extradural analgesia with bupivacaine and morphi

17、ne afger major abdominal surgery.Br J Anaesth 1992;69:4-8B. Aguilar JL,et al.Pre-emptive analgesia following epidural 0.5% bupivacaine. In thoracotomy.Reg Anesth 1994;19:72C.Wu CT,et al.Pre-incisional epidural ketamine,morphine and bupivacaine combined with epidural and general anaesthesia provides

18、pre-emptive analgesia for upper abdominal surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:63-8 术后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持稳定的镇痛水平，并最大程度地减少因间断推注而引起的心血管与呼吸系统不良作用。 Duncan等研究显示，与同时间内持续推注同等量的局麻药相比，下腹部手术后单独间断推注局麻药的镇痛效果较好，并且可最大程度地减轻感觉的减退，但是两组患者咳嗽时镇痛评分无差别A。 上腹部手术患者联合局麻药与阿片类药物宜选择单次推注或持续推注尚有待研究。 研究进展 给药方式单次推注和持续推注 Reference Du

19、ncan LA,et al.Comparison of continuous and intermittent administration of extradural bupivacaine for analgesia after lower abdominal surgery. Br J Anaesth 1998;80:7-10 Komatsu HA等研究认为，局麻药与阿片类联合应用时背景剂量具有重要作用。该研究显示胃切除术患者应用背景剂量的PCEA在减轻咳嗽时疼痛方面优于单纯PCEA。 研究进展 给药方式背 景 剂 量 Reference Komatsu H,et al.Comparis

20、on of patient-controlled epidural analgesia with and without background infusion after gastrectomy.Anesth Analg 1998;87:907-10 除了联合应用局麻药与阿片类药物外，还可选择氯胺酮、咪唑安定、可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应用以提高硬膜外镇痛效果。研究进展 给药方式辅 助 药 物 病例数配方穿刺点手术类型加辅助药物组镇痛效果 91APCEA吗啡+布比E 4ug.ml-1胸椎大手术氯胺酮400ug. ml-1氯胺酮组效果佳 24B芬太尼布比胸椎上腹和胸部手术肾上腺素2ug m

21、l-1E组效果佳 24C吗啡布比胸椎下腹部手术可乐定18.75 ug h-1镇痛佳，但是易产生低血压100D芬太尼布比PCEA芬太尼胸椎下腹部手术可乐定2,3或4ug ml-1 5ml h-120ug h-1可乐定镇痛佳，但是易产生低血压联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小剂量氯胺酮(400ugml-1)可有效地改善胸部大手术后的镇痛效果A，但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的研究，硬膜外辅助氯胺酮的应用并不广。胸部硬膜外辅助应用可乐定（1020 ugh-1）后可改善下腹部手术后的镇痛效果B,C，但是低血压的发生率明显增加，从而对监护要求提高，这样亦影响了可乐定的应用。亦有将咪唑安定、维拉帕米与布

22、比卡因联合应用，但是缺少关于该类药与局麻药阿片类药物联合应用的研究结果。 研究进展 给药方式辅 助 药 物 Reference A.Chia Y-Y,et al.Adding ketamine in a multimodal patient-controlled epidural regimen reduces postoperative pain and analgesic consumption.Anesth Analg 1998;86:1245-9B.Mogensen T,et al.Epidural clonidine enhances postoperative analgesia

23、from a combined low-dose epidural bupivacaine and morphine regimen.Anesth Analg 1992;75:607-10C.Paech MJ,et al.Postoperative epidural infusion:a randomized,double-bline,dose-finding trial of clonidine in combination with bupivacaine and fentanyl.Anesth Analg 1997;84:1323-8 Breivik等A 研究显示，小剂量肾上腺素（2ug

24、ml-1）与0.1%布比卡因（10mgh-1）芬太尼(20 ugh-1)联合应用可显著改善胸部或腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效果，最大地减轻感觉阻滞，并且可明显地降低血浆芬太尼浓度。该作者 B应用于6000多名患者的结果显示其安全性很好，并无肾上腺素引起血管收缩而造成的安全性问题。 研究进展 给药方式辅 助 药 物 Reference A.Niemi G,Breiyik,et al.Adrenaline markedly improves thoracic epidural analgesia procuced by a low-dose infusion of bupivacaine,fen

25、tanyl and adrenaline after major surgery.Acta Anaesthesiol Scand 1998;43:897-909B.Breivik H,Niemi G,et al.Safe and effective postoperative pain relief:introduction and continuous quality-improvement of comprehensive postoperative pain management programmes.Baillieres Clin Anaesthesiol 1995;9:423-60硬

26、膜外镇痛的管理 硬膜外镇痛引起的严重神经并发症发生率 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果硬膜外导管留置引起的不良后果硬膜外药物应用相关的不良后果硬膜外镇痛的管理 严重神经并发症发生率 硬膜外镇痛引起的永久性神经损害罕见，所以难以估计其发生率。 Kane A分析了5万例接受硬膜外麻醉的患者，其中只有3例患者出现永久性下肢无力（0.006%）。 Aromaa等B对芬兰6年间接受硬膜外麻醉17万例患者的回顾性研究显示,有9例患者出现了严重并发症(0.005%),其中1例下肢瘫痪，1例永久性马尾综合征，1例腓神经麻痹，1例神经学缺陷，2例细菌性感染，2例与麻醉药液相关的急性毒性反应，1例硬膜外阿片类药物过

27、量。 Reference A.Kane RE.Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia.Anesth Analg 1981;60:150-61B.Aromaa U,Lahdensuu M,Cozanitis DA.Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993.A study based on patient insurance claims.Acta Anaesthesiol Sca

28、nd 1997;41:445-52硬膜外镇痛的管理 严重神经并发症发生率 法国一项前瞻性的研究A显示，30413例硬膜外麻醉患者严重并发症的发生率为0.04%，其中3例心跳骤停，4例惊厥，6例神经系统损害。 Dahlgren和Tornebrandt报告9232例硬膜外麻醉患者永久性神经损害的发生率为0.03%B，约为KaneC和ArommaD报告的10倍。Reference A.Auroy Y,et al.Serious complications related to regional anesthesia.Anesthesiology 1997;87:479-86.B.Dahlgren N

29、,et al.Neurological complications after anaesthesia.A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years.Acta Anaesthesilo Scand 1995;39:872-80C.Kane RE.Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia.Anesth Analg 1981;60:150-61D.Aromaa U,Lahdensuu M,Cozaniti

30、s DA.Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993.A study based on patient insurance claims.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-52硬膜外镇痛的管理 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜穿破 直接损伤 短暂性神经病变 硬膜外镇痛的管理 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜穿破Reference A. Giebler RM,et al.Incidence of neurologi

31、c complications related to thoracic epidural catheterization.Anesthesiology 1997;86:55-63;B.Garcia-Sanchez MJ,et al.Chronic subdural hematoma secondary to an accidental dural puncture during lumbar epidural anesthesia.Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;43:327-9C.Diemunsch P,et al.Bilateral subdural hema

32、toma following epidural anesthesia.Can J Anaesth 1998;45:328-31D.Ash Km,et al.Pneumocephalus following attempted epidural anaesthesia.Can J Anaesth 1991;38:772-4E.Lin HY,et al.Pneumocephalus and respiratory depression after accidental dural puncture during epidural analgesia-a case report.Acta Anaes

33、thesiol Sin 1997;35:119-23硬膜穿破发生率为0.321.23%A,，可引起病人头痛。硬膜穿破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害，但是这种情况罕见B。利用推注生理盐水观察阻力消失感的发生率要低于空气C。应用空气来体会阻力消失感还可能引起气脑D，导致严重的并发症E。 硬膜外镇痛的管理 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 硬膜穿破Reference A.Jackson Ke,et al.Suspected venous air embolism during epidural anesthesia.Anesthesiology 1991;74:190-1 B.Jennings

34、 Al,et al.Epidural complications and a case of malignant meningitis.Palliative Med 1997;11:483-6C.Furuya A,et al.Interpleural misplacement of an epidural catheter.J Clin Anesth 1998;10:425-6D.Zaugg M,et al.Accidental pleural puncture by a thoracic epidural catheter.Anaesthesia 1998;53:69-71 利用生理盐水体会

35、阻力消失感还可减少硬膜穿破后因应用空气而引起气脑和其它并发症的发生率A,B，其中最为关注的是脊髓与神经根压迫和静脉空气栓塞。也有在硬膜外置管时意外穿破胸膜的报告C,D，如血胸。 硬膜外镇痛的管理 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 直接损伤Reference A.Brmage PR,et al.Paraplegia following intracord injuction during attempted epidural anesthesia under general anesthesia.Reg Anesth Pain Med 1998;23:104-7 B.Grady RE,et al.

36、Neurologic complications after placement of cerebrospinal fluid drainage catheters and needles in anesthetized patients:implications for regional anesthesia.Mayo PerioperativeOutcomes Group.AnesthAnalg 1999;88:388-92 穿刺针或硬膜外导管对脊髓或外周神经的直接损伤极为罕见，但是时有临床报道。为避免神经损伤，硬膜外导管常常在患者清醒时放置A。Grady 等B对530名接受神经外科手术患

37、者在全麻后放置脑脊液引流针或引流管的研究显示，患者在术后短期内或术后一年内并无一例神经损伤，支持硬膜外导管在全麻以后放置。硬膜外镇痛的管理 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 短暂性神经病变 Reference A.Auroy Y,et al.Serious complications related to regional anesthesia:results of a prospective survey in France.Anesthesiology 1997;87:479-86 B.Tanaka K,et al.Extensive application of epidural anes

38、thesia and analgesia in a university hospital:incidence of complications related to technique.Reg Anesth 1993;18:34-8C.Xie R,et al.Survey of the use of epidural analgesia in China.Chin Med J 1991;104:510-5 短暂性神经病变在最后完全恢复者较为常见，但是相对而言仍不常发生。 Auroy等A在法国主持的一项前瞻性研究表明，30413例硬膜外麻醉患者中有5例神经根病变(0.016%)，其中50%以上

39、者在3个月内完全恢复。与以前的结果类似：即Tanaka等 B报告17439例中短暂性神经病变4例（0.023%），中国Xie等 C报告1304214例中短暂性神经病变170例(0.013%) 。 硬膜外镇痛的管理 硬膜外穿剌与置管相关的不良后果 短暂性神经病变 Reference A.Giebler RM,et al.Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization.Anesthesiology 1997;86:55-63 B.Peterson KL,et al.A report

40、 of two hundred twenty cases of regional anesthesia in pediatric cardiac surgery.Anesth Analg 2000;90:1014-9C.Laquinto Jm,et al.Increased neurologic complications associated with postoperative epidural analgesia after tibial fracture fixation.Am J Orthop 1997;26:604-8D.Horlocker TT,et al.Does postop

41、erative epidural analgesia increase the risk of peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty:Anesth Analg 1994;79:495-500 其它一些报道的发生率为0.240.56%A。新近Peterson等B报道小儿患者的发生率高达3%，但是例数较少。胫骨骨折固定术后等病人硬膜外镇痛时神经并发症较高C。但是，回顾性研究证实，在全膝关节置换术后腓神经麻痹与硬膜外镇痛无显著关联D。 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 感染 导管迁移 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导

42、管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 硬膜外导管放置时刺破硬膜外静脉的发生率约为312%A。但是，随后发生硬膜外血肿而导致神经损伤者极为罕见。如果不能早期诊断与治疗，可导致不可逆性截瘫。临床硬膜外血肿的发生率尚不明确，但是其发生率似有增加趋势，这可能与凝血功能改变患者应用区域麻醉有所增加有关，特别应用低分子量肝素的患者。 Reference A.Schwander D,et al.Heparin and spinal or epidural anesthesia:decision analysis.Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284-96硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留

43、置引起的不良后果 硬膜外血肿 差异大。Vandermeulen等A分析18项研究20万例硬膜外镇痛患者，无一例发生硬膜外血肿。Stafford-Smith B分析13项研究85万硬膜外麻醉或硬膜外镇痛患者，只有3例患者（0.0004%）出现血肿。Dahlgren和Tornebrandt C报告9232例硬膜外留置导管的患者，有3例硬膜外血肿（0.03%）。报道发生率最高的是1014患者有2例（0.2%）D。在综合分析以上数据后，Tryba E认为硬膜外镇痛后脊髓血肿发生率约为1:150000。Reference A.Vandermeulen EP,et al.Anticoagulants an

44、d spinal-epidural anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165-77B.Stafford-Smith M.Impaired haemostasis and regional anaesthesia.Can J Anaesth 1996;21:338-41C.Dahlgren N,et al.Neurological complications after anaesthesia.A follow-up of 18,000 spinal and epidural anaesthetics performed over three years.Acta

45、 Anaesthesiol Scand 1995;39:872-80D.Scott DA,et al.Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine. Anesthesiology 1995;83:727-37E.Tryba M.Epidural regional anesthesia and low molecular heparin:pro.Anasthesial intensivemed Notfallmed Schmerzther 1993;28:179-81硬膜外镇痛的管理 硬

46、膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 仔细分析硬膜外血肿的病例可揭示许多与之相关的潜在危险因素，其中血液内稳态异常和(或)应用抗凝剂为显著的危险因子，特别是应用抗凝剂与置入和拔除导管时间相关。 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Vandermeulen等A分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊髓血肿患者指出，42例（68%）有血液内稳态异常，其中30例接受过肝素，12例凝血疾病或接受抗血小板药物、抗凝剂或溶栓剂治疗；46例实施硬膜外麻醉，其中32例放置硬膜外导管，而该32例患者中有约50%的脊髓血肿是立即发生在拔除导管后，其中有9例拔除硬膜外导管时其肝素浓度处于治疗水平

47、。这证明硬膜外血肿的发生并不仅仅与放置硬膜外导管有关，而且同样与拔除导管有关。有报道17例产科病人硬膜外置管后出现硬膜外血肿，其中14例（82%）有出血素质B 。Reference A. Vandermeulen EP,et al.Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165-77 B.Sage DJ.Epidurals,spinals and bleeding disorders in pregnancy:a review.Anaesth Intens Care 1990;18:319-26硬膜

48、外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 也有研究认为脊髓血肿与应用抗凝药或抗血小板药物治疗无关。但是自从低分子量肝素(LWMH)常规用作预防性抗血栓形成药以来，人们的观点有大大的改变A。 Reference A.Horlocker TT,et al. Neuraxial block and low-molecular-weight heparin:balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis.Reg Anesth Pain Med 1998a;23:164-77硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬

49、膜外血肿 Horlocker和Wedel综述：口服抗凝药静脉或皮下注射标准肝素低分子量肝素抗血小板药物 充分抗凝状态下不应放置和拔除硬膜外导管。应用低剂量华法令（35mg/日）前，硬膜外留置导管还是相对安全的A。国际正常化比率(INR)小于1.4时拔除硬膜外导管亦属安全B。 Reference A.Horlocker TT,et al. Postoperative epidural analgesia and oral anticoagulant therapy.Anesth Analg 1994;79:89-93. B.Wu CL,et al. Oral anticoagulant prop

50、hylaxis and epidural catheter removal.Reg Anesth 1996;21:517-24.硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Horlocker和Wedel综述：口服抗凝药静脉或皮下注射标准肝素低分子量肝素抗血小板药物血管手术病人在严密监测凝血状态的前提下，硬膜外导管放置60分钟后可安全地给予全身肝素化A；当肝素浓度低的情况下拔除硬膜外导管亦属安全。皮下注射小剂量肝素的患者应用硬膜外镇痛是安全的B。 Reference A.Rao TL,et al. Anticoagulation following placement of ep

51、idural and subarachnoid catheters:an evaluation of neurologic sequelae.Anesthesiology 1981;55:618-20 B.Schwander D,et al.Heparin and spinal or epidural anesthesia:decision analysis.Ann Fr Anesth Reanim 1991;10:284-96硬膜外镇痛的 管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Horlocker和Wedel综述：口服抗凝药静脉或皮下注射标准肝素低分子量肝素抗血小板药物 美国至少报道

52、了40例预防性应用LWMH患者在椎管内麻醉后发生了脊髓血肿A。该血肿的发生可能与术中或术后早期给予LWMH、一天两次给予LWMH以及合用抗血小板药物治疗有关，而欧洲则遵守较为严格的治疗指南。欧洲地区指南中新的推荐方案为：24小时给予LWMH一次，在给药后或下一次给药前12小时时放置或拔除硬膜外导管B。 Reference A.Horlocker TT,et al. Spinal and epidural blockade and perioperative low molecular weight heparin:smooth sailing on the Titanic.Anesth Ana

53、lg 1998b;86:1153-6 B.Schroeder DR.Statistics:detecting a rare adverse drug reaction using spontaneous reports.Reg Anesth Pain Med 1998;23:183-9硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 硬膜外血肿 Horlocker和Wedel综述：口服抗凝药静脉或皮下注射标准肝素低分子肝素抗血小板药物一般认为在接受抗血小板药物治疗时放置硬膜外导管仍属较安全的A,B。这得到许多研究结果支持C。 Reference A.Anonymous.CLASP:a rando

54、mised trial of low-dose aspirein for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women.CLASP Collaborative Group.Lancet 1994;343:619-29B.Horlocker TT,et al.Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma asociated with regional anesthesia.Anesth

55、Analg1995;80:303-9C.Horlocker TT,et al.Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with regional anesthesia?Anesth Analg 1990;70:631-4硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 感染 硬膜外腔感染可以是外源性的，即经污染的器具或药物所致，或内源性的，即机体菌血症导致穿剌部位细菌种植所致。此外，导管可以作为导芯将穿剌部位皮肤感染引至硬膜外腔。感染可以导致脑

56、膜炎（硬膜穿破的情况下）或硬膜外脓肿形成，造成脊髓压迫。 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 感染丹麦对17372例硬膜外置管患者的前瞻性研究显示，其硬膜外脓肿发生率为11930 A。其他类似报道的发生率为2:13000至2:2000B,C。丹麦的研究提示，硬膜外脓肿患者的导管留置平均时间较长，大部分患者伴有一种或多种免疫功能低下疾病（恶性肿瘤、多发伤、糖尿病、慢性阻塞性呼吸疾病等），而且大部分患者围手术期接受抗凝治疗。导管留置2天以内者无一例发生硬膜外脓肿。以往研究亦提示大部分硬膜外感染患者有免疫功能低下D。硬膜外脓肿患者约有50%可引起永久性神经功能缺陷E，可能由于明确硬膜外脓

57、肿诊断到治疗需要较长时间。 Reference A.Wang LP,et al.Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia:a national 1-year survey.Anesthesiology 1999;91:1928-36B.Kindler C,et al.Extradural abscess complicating lumbar extradural anaesthesia and analgesia in an obstetric patient.Acta Anaesthesiol Scand 1

58、996;40:858-61C.Rygnestad T,et al.Postoperative epidural infusion of morphine and bupivacaine is safe on surgical wares.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:868-76D.Du Pen SL,et al. Infection during chronicepidural catheterization:diagnosis and treatment.Anesthesiology 1990;80:7-10E.Wang LP,et al. Inciden

59、ce of spinal epidural abscess after epidural analgesia:a national 1-year survey.Anesthesiology 1999;91:1928-36硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 感染硬膜外镇痛用于有全身感染或局部感染的患者尚有争议。许多麻醉人员认为败血症是硬膜外麻醉的相对禁忌证。一般认为在未经治疗的菌血症患者不宜留置硬膜外导管A。任何有局部或全身感染的患者均可能发生神经轴突感染，这些病人留置硬膜外导管必须密切检测硬膜外感染的发生，同时注意抗生素治疗的效果。应该考虑术中操作所致短暂性菌血症引起神经轴突感染的

60、可能，但是短时间留置导管可能仍属安全。 Reference A.Horlocker TT,et al. Neurologic complications of spinal and epidural anesthesia.Reg Anesth Pain Med 2000;25:83-98 硬膜外镇痛的管理 硬膜外导管留置引起的不良后果 导管迁移 导管放入硬膜外腔后，导管头端 可能移动进入蛛网膜下腔或静脉。 经导管单次推注药物前必须仔细抽吸。推注含肾上腺素的试验剂量局麻药后病人出现短暂性心动过速，则证实导管进入血管。应用小剂量局麻药与阿片类药物持续注射亦可预防严重并发症，如全脊麻以及神经毒性A和