水电解质酸平衡xs课件

1、水、电解质、酸碱失衡 （disbalance of water、 electrolytes、acid-base）fenny2004学习要求 掌握：1 各种水钠代谢紊乱的临床表现和处理原则。2 钾代谢异常的临床表现、诊断和处理原则。3 代谢性酸中毒的临床表现和处理原则。熟悉：1 容量、浓度、成分失调，高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水、水中毒、低钾血症和高钾血症的概念。2 低钙血症、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒的临床表现和处理原则。3 水、电解质、酸碱代谢失衡病人的主要护理措施fenny2004学习要求 了解：1 各种水钠代谢紊乱的病因。2 钾代谢异常的病因。3 常见酸碱失衡的种类和病因。4 呼吸

2、性碱中毒的临床表现和处理原则。fenny2004概 述体液是人体组成的主要部分，它有一定的容量、一定的分布和一定的浓度。保持体液的动态平衡，是保证人体内环境恒定的最基本条件。体液的组成和调节 体液是由水、以及溶于其中的溶质，包括电解质和非电解质所形成的溶液。其广泛分布于机体细胞内外。fenny2004一、体液的平衡（balance of body water） （一）体液含量60%77%fenny2004 细胞外液（extracellular fluid） 包括组织间液（15%体重） 和血浆（5%体重） 细胞内液（intracellular fluid） 40%体重 血液属哪种？ （二） 体液

3、分布 fenny2004 细胞外液 细胞内液阳离子阴离子阳离子 阴离子Na+Cl -HCO3-蛋白质K+HPO3-、蛋白质（三）体液的电解质组成fenny2004 二、体液平衡和调节（一） 水的平衡正常成人每日出入水量 摄入量（毫升）排出量（毫升） 饮水量1200尿量1500 食物1000皮肤蒸发500 代谢氧化生水 300呼吸道蒸发350粪中水分150 总量2500 2500fenny20042. 钾* 细胞内液的主要阳离子，占总量的98%* 主要从食物获得，2-3g/日* 尿中排出* 正常浓度3.5-5.5mmol/L* 主要功能 fenny2004体液平衡及渗透压的调节体液的正常渗透压通

4、过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统耒恢复和维持，血容量的恢复和维持则是通过肾素醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而达到维持体液平衡、保持内环境稳定。血容量对机体更重要，所以当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价，优 先保持和恢复血容量，使重要器官的灌流得保证，以维持生命安全。fenny2004酸碱平衡及调节：主要依靠缓冲系统、脏器的调节缓冲系统 碳酸氢盐组、非碳酸氢盐组脏器 肺、肾fenny2004正常体液的HP值为7.357.45，平均值为7.40。保持一定的H+浓度，呈弱碱性，是维持正常的生理和代谢功能最适宜的环境。摄入的食物中

5、有各种偏碱的物质，机体代谢也能产生各种酸性物质和少量碱性物质。体内通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄而对酸碱调节，以维持体液相对恒定的酸碱度。 fenny2004三、水、电解质平衡失调Disbalance of water & electrolytesfenny2004体液失衡的常见表现容量失调:体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变。 浓度失调:由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变。 成分失调与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化，但不影响渗透压。fenny2004高渗性脱水（失水失钠） 低渗性脱水（失钠失水） 等渗性脱水（水、钠按比例丢失） （一）水、钠代谢紊乱fenny200

6、4（一）高渗性脱水 hypertonic dehydration 定义: 又称原发性缺水。水、钠同时缺失，但失水失钠或摄钠摄水。血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。fenny2004病理生理：细胞内液减少， 细胞外液轻度减少fenny2004临床表现脱水为主的临床表现 fenny2004实验室检查1. 尿比重高2. RBC、HB、HCT 轻度或正常3. 血清钠：高于150mmol/Lfenny2004治疗原则对因+对症fenny2004治疗原则1. 去除病因2. 能口服者饮水即可纠正3. 对不能口服的病人给5%GS或低渗盐水（0.45%）静脉滴注。 补液时注意：补什么？补多少？ （1

7、）依据临床表现，按丧失体重的百分比估算。每丧失体重的1%，补液 400-500ml。fenny2004护理措施一、 维持适当的体液容积二、 减少受伤的危险 三、摄取足够的营养：多饮水、高纤维饮食、预 防便秘 四、维持皮肤及粘膜完整性定时擦洗,清洁皮肤预防压疮鼓励多饮水，亦可湿化气道口腔护理、漱口fenny2004（二）低渗性脱水hypotonic dehydration定义：钠与水不成比例地丢失， 失钠多于失水，血清钠低 于135mmol/L，血浆渗透 压低于290mmol/Lfenny2004病因排出水钠过多：1. 长期应用排钠利尿剂等2. 胃肠道消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃肠减压、肠

8、瘘3. 大面积烧伤慢性渗液fenny2004fenny2004病理生理：细胞外液减少为主、 血容量减少周围循环衰竭fenny2004 临床表现 fenny2004按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度：血清钠mmol/L缺钠程度临床表现轻度缺钠130-1350.5g/Kg疲乏头晕、手足麻木、尿量正常或增多，口渴不明显中度缺钠120-1290.5-0.75g/Kg恶心、呕吐、尿量减少Bp下降, P快，站立性晕倒视力模糊重度缺钠150mmol/L310mmol/L130mmol/L290mmol/L正常范围血常规（RBC、HB、HCT） 轻度 尿比重增高（早期）尿钠、氯尿比重低于1.010增高实验室

9、检查fenny2004 一病人的血清钠为130mmol/L，同时有恶心、呕吐，手足麻木，该病人的初步诊断是什么？补充失液量用哪种液体？补液量？ 一病人的血清钠为155mmol/L，病人有尿少，口渴，皮肤干燥，该病人的初步诊断是什么？补充失液量用哪种液体？补液量？ 一病人的血清钠为140mmol/L，同时有口渴、尿少、恶心、呕吐，手足麻木，该病人的初步诊断是什么？补充失液量用哪种液体？补液量？fenny2004 病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院。 体格检查：T：38.8，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干。 实验室检查:

10、Na+140mmol/L, K+3.2mmol/L。 入院后停留胃管，当天引流胃液500ml。 （1）该病人的诊断 （2）如何补液体？fenny2004(四)水中毒(water intoxication) 又称稀释性低血钠。水中毒较少发生，系指机体的撮入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。 病因有： 各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；肾功能不全，排尿能力下降；机体撮入水分过多或接受过多的静脉输液fenny2004（四）钾的异常fenny2004钾代谢的紊乱K+的主要生理功能： 1、维持细胞代谢 2、维持水、酸碱平衡 3、维持神经、肌肉组织兴奋性 4、维持

11、心肌的生理功能正常血钾浓度：3.5 5.5 mmol/Lfenny2004低钾血症hypokalemia血清钾的浓度低于3.5mmol/Lfenny2004病因1. 摄入少：禁食补钾不足2. 排出多： * 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘 *长期使用排钾利尿剂3. 钾在体内的分布异常 ： K+向细胞内转移: 代碱、合成代谢、输冰冻血细胞fenny2004fenny2004fenny2004临床表现1. 肌肉无力（最早）：四肢无力呼吸肌 躯干 ，腱反射减弱或消失、软瘫2. 胃肠道症状：腹胀、恶心、呕吐3. 心脏功能异常：心律失常 心电图：T波降低、ST段降低、 QT间期延长，U波出现 （缺钾三联征）4.

12、 代谢性碱中毒、反常性酸性尿fenny2004低钾血症：ST段降低、 QT延长、U波出现fenny2004处理原则1. 治疗原发病2. 补充钾盐 * 轻度缺钾，尽量口服补钾，10%KCl * 重度缺钾或不能口服补钾者，静脉补钾 （10%KCl）静脉补钾时的注意事项：（1）见尿补钾（40ml/h或500ml/日）（2）浓度适宜（0.3%）（3）滴入勿快 （20-40ml/h，60滴/分）（4）控制总量（60-80mml/日，6克/日）（5）禁止静脉推注fenny2004高钾血症hyperkalemia血清钾的浓度高于5.5mmol/L fenny2004病因1. 排出少：肾功能不全少尿期2. 入

13、多：静脉输液输入钾过多、大量输库存血3. 钾的分解代谢增强：缺氧、损伤、大面积烧伤4. 分布异常：酸中毒fenny2004fenny2004临床表现1. 轻度：神志模糊、感觉异常、四肢软弱 严重：皮肤苍白、青紫、湿冷2. 心脏损害：心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停3. 心电图：血钾浓度在7mmol/L时：早期为高 尖T波，QT间期延长fenny2004高钾血症：高尖T波，QT间期延长fenny2004处理原则1. 迅速降低血钾浓度（1）停止钾的摄入（2）使K+转入细胞内 静脉输注5%碳酸氢钠 静脉输入25%葡萄糖100-200ml+胰岛素（3）口服或直肠灌注阳离子交换树脂（4）血液透析/腹膜透析2

14、. 防治心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml iv3. 治疗原发病fenny2004fenny2004钙代谢异常低钙血症表现：神经、肌肉兴奋性增加急症处理： 10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推fenny2004第二节 酸碱的平衡及失调fenny2004一、酸碱平衡人体依靠下列三方面来调节体内酸碱平衡：（一）体液中的缓冲系统代谢性酸中毒减少增多代谢性碱中毒（CO2CP，pH) （CO2CP，pH） HCO3-H2CO3 呼吸性酸中毒增多减少呼吸性碱中毒（PaCO2,pH )（PaCO2,pH)fenny2004fenny2004（二）肺的调节作用 肺是通过控制呼出CO2的量来调节血中的碳酸浓度（三）

15、肾脏的调节作用 肾调节酸碱平衡的机理是 （1）H+-Na+交换 （2）HCO3-的重吸收 （3）分泌NH3与H+结合成NH4+排出 （4）尿的酸化fenny2004二、酸碱平衡的失调fenny2004（一）代谢性酸中毒metabolic acidosis 体内HCO3 -丢失过多，临床最常见fenny2004原因：1. 代谢性产酸太多： 缺血、缺氧乳酸性酸中毒2. 急性肾功能衰竭：排H+过程受阻3. 高氯性酸中毒4. 机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘fenny2004fenny2004临床表现1. 呼吸：加深加快(50次/分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）2.循环系统：面潮红，心率

16、加快， 血压偏低3. 神经系统： 疲乏、嗜睡fenny2004实验室检查1. 动脉血气分析 pH（ 7.35） HCO3- PaCO2 正常或轻度2. 尿pH 3. 血清钾 fenny2004处理原则1.治疗原发病2. 纠正HCO3-的不足 补充NaHCO3 （ HCO3-10mmol/L） 5%NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值（mmol/L） -测定值（mmol/L）体重（kg）0.4 fenny2004（二）代谢性碱中毒metabolic alkalosis 体内H+丢失或HCO3-增多所致 原因： 1. 酸性胃液（H+ ）丢失过多：持续性呕吐、长 期胃肠减压 2. 低

17、血钾性碱中毒 3. 利尿剂的作用：低氯性碱中毒fenny2004临床表现1. 呼吸：变浅变慢2. 精神：谵妄、精神错乱、嗜睡 3. 神经、肌肉：腱反射亢进、手 足抽搐fenny2004实验室检查1. 动脉血气分析 pH（7）3. 血生化：K+、Ca+ fenny2004处理原则1. 治疗原发病2.纠正碱中毒 低氯性碱中毒：输生理盐水 低钾性碱中毒：补钾 严重者：用稀盐酸溶液3. 处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）fenny2004（三）呼吸性酸中毒respiratory acidosis 肺泡通气障碍，致血液中的PaCO2过多fenny2004病因： 1. 呼吸道梗阻 2. 支气管痉挛 3.

18、 急性肺水肿 4.麻醉过深、呼吸机使用不当fenny2004临床表现1. 胸闷、气促、呼吸困难、紫绀2. 持续性头痛3. 突发性心室纤颤：与高钾血症 有关fenny2004fenny2004实验室检查1. 动脉血气分析 pH（7.45) PaCO2 HCO3- 正常或2. 尿pH fenny20041.关键是治疗原发病2.对症：增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出 手足抽搐者：10%葡萄糖酸钙静脉注射 处理原则fenny2004符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度22-

19、27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）98%二、临床血气分析符号、名称和正常值fenny2004下列哪项不符合代谢性酸中毒的特点？血PaCO2 48mmHg 血浆HCO3- 14mmol/L 血PH值7.3 尿PH值4.4 急性腹膜炎症时，呼吸加深加快， HCO3- 9mmol/L，可能是A. 代谢性酸中毒B. 代谢性碱中毒C. 呼吸性酸中毒D. 呼吸性碱中毒fenny2004一病人血气分析结果为：pH：7.15， HCO3- ，可能是为：A. 代谢

20、性酸中毒B. 代谢性碱中毒C. 呼吸性酸中毒D. 呼吸性碱中毒一病人血气分析结果：pH：7.25， HCO3- ，Pa CO2，可能是A. 代谢性酸中毒B. 代谢性碱中毒C. 呼吸性酸中毒D. 呼吸性碱中毒fenny2004下列哪项不符合呼吸性碱中毒的特点：A. 血PaCO2 32mmHgB. 血浆CO2CP 25mmol/LC. 血PH值7.48D. 尿PH值6.7有一病人血气分析结果为：Pa CO247mmHg, CO2CP35mmol/L, PH 7.3, K+ 3.1mmol/L, 最可能的诊断是什么？一个幽门梗阻病人，反复呕吐十余天，血CO2CP33mmol/L, K+3.1mmol

21、/L, 可能的诊断是什么？fenny2004第四节 护理fenny2004护理评估1. 病史评估1、一般资料：年龄、体重、生活习惯等。2、 既往史： 病因：量不足、需要量增加、超出机体需要量 体液失衡的诱因：易引起体液失衡的常见疾病：腹泻、DM、肝硬化等易引起体液失衡的治疗： 快速输注高渗液、 长期胃肠减压、应用利尿剂等fenny2004护理评估2.身体状况1、生命体征 对区别脱水类型，判断有无感染，血容量是否下降，有无休克有重要意义。 R ：深而快，呼气有酮味 代酸变慢变浅 代碱、高镁（呼吸肌麻痹：低效性呼吸型态） 短促或困难、湿性啰音 肺水肿 T低于正常、P增快、BP下降体液不足fenny

22、20042、神经症状:清醒度有受伤的危险有无感觉异常，如： 手指足趾针刺感：低钙、呼碱 乏力：活动无耐力低钾、高渗低渗、代酸代碱 弛缓性麻痹：低钙、低钾碱中毒、呼碱 腱反射减弱：低钠、低钾、高钙、高镁、酸中毒3、皮肤粘膜：测弹性、干湿度、温度 4、出入水量 尿量反映微循环灌注的指标。尿比重 fenny20045、浅表静脉充盈状况6、食欲与饮水欲： 畏食 低钾、高钙 口渴 高渗、低血容量 不渴 等渗、也可低渗7、辅助检查： CVP、实验室检查（血电解质、血气分析、渗透压）3、心理和社会支持状况认知程度心理反应承受能力 fenny2004护理诊断1.体液不足或过多:与胃肠减压、肠梗阻、高热、呕吐、

23、腹泻、大面积烧伤等导致的体液大量丢失有关。2. 活动无耐力:低钾、 低钠所致3.营养失调：低于机体需要 与禁食、创 面感染等应激导致的摄入减少和分解代谢增加有关。4.低效性呼吸型态：与呼吸肌收缩无力有关。fenny2004护理诊断5.有皮肤完整性受损的危险：与水肿和微循环灌注不足有关。6.有受伤的危险：与感觉、意识障碍、低血压和低钙有关。7.有便秘的危险：与体液丢失、摄入不足、活动减少有关。8.知识缺乏：缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识fenny2004护理目标维持水电解质酸碱平衡病人无并发症的发生fenny2004护理措施一 维持适当的体液量1. 体液量不足的护理 补液：定量、定性、定时fe

24、nny2004（1）定量：从三个方面考虑 补液量=日生理需要量+已损失量+额外损失量 a. 每日生理需要量： 2000-2500mlb. 已损失量 纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中毒等需要的水和电解质。先用计算量的一半 c. 继续损失量：包括胃肠吸引，肠瘘，大量出汗等损失的液体。fenny2004 发热、出汗、气管切开者还应增加补液量 体温每升高1。C 时， 从皮肤缺水3-5ml/Kg，体温41。C时， 每日需加补液 600-1000ml 中度出汗丧失液500-1000ml, 其中含钠量1.25-2.5g 出汗湿透一套衬衣，需换衣服时，体液丧失1000ml） 气管切开的病人 ，每日蒸发的水

25、分相当于800-1200ml fenny2004（2）确定补液的性质 a. 生理需要量：1/4用生理盐水，3/4用5%GS b. 已丢失量：按缺水的类型、酸碱失衡的类型 c.继续丢失量：按1：1（3）补液的速度fenny20042、体液量过多的护理停止可能继续增加体液量的各种治疗。按医嘱给予高渗液、利尿剂。疼痛、失血、休克等病人补液切忌过量、过速。 fenny2004二、维持皮肤和粘膜的完整性：定时观察，保持皮肤清洁干燥。定时翻身，经常按摩防压疮。保持口腔清洁湿润。三、增强病人活动耐力，减少受伤危险定时监测血压制定活动计划移除环境中的险物加强保护性措施fenny2004四、增强肺部气体交换功能：持续监测呼吸情况协助病人取适当体位指导病人深呼吸、有效咳嗽方法及技巧给予雾化吸入必要时予呼吸机辅助呼吸五、预防营养不良及便秘： 饮食、营养支持、多活动、建立定时排便习惯六、预防