糖尿病肾病分期2012课件

1、9/2/2022糖尿病肾病的分期与筛查9/2/2022糖尿病肾病（DN）的自然病程 DN病程中的主要特点是尿白蛋白排泄率（AER）和肾小球滤过率（GFR）改变。Mogensen曾根据T1DM的病理生理过程将DN分为5期，它在一定程度上也适用于T2DM。9/2/2022糖尿病肾病期-高功能/肾肥大期肾脏肥大，RBF、GFR增加 1型 GFR增加20%40% 2型 GFR增加15%（Pima Indian）（与年龄有关）尿蛋白排泄率正常应激时（运动、血糖控制不良、发热、高血压）增加血压正常高血糖控制后，肾脏肥大、高灌注、高GFR可逆转9/2/2022糖尿病肾病期-早期糖尿病肾病1型糖尿病10年以上

2、持续性MAU（AER30mg/24h或20g/min）肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增宽（最有意义）,小动脉壁玻璃样变GFR升高或正常血压可升高但仍在正常范围（140/90mmHg），夜间血压不降9/2/2022糖尿病肾病期-临床糖尿病肾病期（1）1型糖尿病15年后，临床糖尿病肾病初始阶段临床白蛋白尿：尿AER300mg/24h或蛋白尿500mg/24h血压升高肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化GFR降低，血肌酐从正常基线逐渐升高9/2/2022糖尿病肾病期-临床糖尿病肾病期（2）再经4-6年后发展至晚期糖尿病肾病（期）大量蛋白尿

3、：肾病综合征水平的蛋白尿明显高血压肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响 未经治疗者，GFR下降速度约10-12ml/(minyear) 纠正代谢紊乱和降压治疗后，GFR下降速度约5.3- 5.7ml/(minyear)9/2/2022糖尿病肾病期-终末期肾功能衰竭再经13年发展至ESRD弥漫性肾单位硬化(毁损)健存肾单位数(肾小球滤过率)正常值的10%由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少9/2/202202511-2313-2515-27开始出现糖尿病开始出现蛋白尿血肌酐升高ESRD早期肾病微量白蛋白尿血压升高高血压功能改变 GFR 可逆性白蛋白尿 肾体积结构改变进行性加重 肾小球基底膜厚度 系膜扩

4、张 肾小管萎缩、扩张DN的自然病程2022/9/2Mogensen DN 临床分期的背景在早期一些临床研究中，发现MAU时肾脏已经发生显著病理损害，所以MAU是肾脏病变的标志。Viberti GC, et la. Raised arterial pressure in parents of proteinuric insulin dependent diabetes. Br J Med 295:515-517, 1987 Brazilay J, et al: Predisposition to hypertension: Risk factors for nephropathy and hyp

5、ertension in IDDM. Kidney Int 41:723-730, 19929/2/2022Mogensen DN临床分期的背景1980s，有4篇文献一致报告，T1DM患者出现微量白蛋白尿对于显性糖尿病肾病具有强力的预报作用，6年之内微量白蛋白向临床蛋白尿的转化率分别为5/8、7/8、12/14和7/7。在T2DM患者，9年期间其相应的转化率为17/76。9/2/2022Mogensen DN 临床分期的背景这些研究的缺陷：样本量小MAU和临床蛋白尿的定义混乱只有1项研究收集了每年的AER的动态变化白蛋白/肌酐比值、24小时AER在批内变异系数高达20%近20年来的治疗进步，显

6、著影响了MAU的结局9/2/2022 历史的变迁与科学的进步对糖尿病肾病分期的影响近年ACEI广泛使用，使得根据AER对糖尿病肾病进行分期变得复杂化:现在的MAU是“残留MAU”，而不是“自然MAU”或“非治疗过的MAU”。残留MAU实际上反映着比较严重肾损害的阶段，而1980s的自然MAU则反映的是糖尿病肾病的早期。9/2/2022Mogensen DN 临床分期在T2DM虽然成人T1DM和T2DM发生糖尿病肾病的过程相似，但是T2DM患者肾脏的病理改变显然受到年龄、肥胖、大血管病变、种族以及高血压的影响。Fioretto, P. et al. Patterns of renal injur

7、y in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia 39, 15691576 (1996). 9/2/2022特别提醒根据MAU对糖尿病肾病进行临床分期标准不适用于非糖尿病患者;非糖尿病患者出现MAU,只意味着血管内皮损伤和心血管疾病的风险，并不预示有肾脏疾病的发生。9/2/20222001年,美国肾脏病基金会(NKF) “CKD”概念无论何种原因,只要存在肾损害或肾功能下降,且持续时间3个月都可诊断为CKD；肾损害指肾脏结构或功能异常,伴或不伴肾小球滤过率(GFR)降低慢性肾脏病的表现:病理异常;血或尿成分异常；影像学检查异常;肾功

8、能下降（GFR 60 mL /min,伴或不伴肾损害）。9/2/2022一、慢性肾脏疾病的定义及分期 （一） 慢性肾脏病的定义：1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤9/2/2022两种糖尿病肾病分期的区别1期与5期具有相同的定义Mogensen 2、3、4期完全基于微量白蛋白尿的发展特征KDOQI-CKD分类则完全基于GFR的变化9/2/2022评估GFR的方法临床上估计和测定GFR的方法在检测肾功能下降时并不十分敏感和特异,在大量临

9、床实验资料的基础上,指南推荐应用估计的GFR ( eGFR)作为评价肾功能的指标。虽然血肌酐并不是反映肾功能的可靠指标,特别是在CKD的1 期和5 期,但是目前应用方程(MDRD 方程或Cockcroft-Gault方程)依据血肌酐估计的eGFR仍然是估算GFR的最佳临床方法。通大附院333例糖尿病患者MDRD-GFR与LogACR之间的散点图9/2/2022通大附院333例糖尿病患者CyC-GFR与LogACR之间的散点图9/2/20229/2/20229/2/2022K/DOQ I CKD分期与中国CRF分期的比较K/DOQ I CKD分期比中国CRF分期多出一期,即CKD 1期肾功能正常的阶段。在此阶段已经存在肾损伤但GFR还未下降。因为肾脏具有极大的代偿功能,出现GFR下降时(CKD 2期以后) ,已有超过50%的肾单位受到损伤。在此阶段应当着重进行原发病发现、诊断治疗和CKD /心血管疾病(CVD)进展高危因素的控制。9/2/2022两种分期体系的比较9/2/2022KDOQI: SCREENING AND DIAGNOSIS OF DIABETIC KIDNE