七年制医学课件 眼科 8眼底病

1、视网膜病 重庆医科大学附属第一医院眼科 彭 惠目的与要求1.熟悉视网膜病的根本病症及体征 2.了解视网膜动脉阻塞、视网膜脱离、视网膜母细胞瘤的诊治原那么3.了解视网膜病变与全身病的关系第一节 概述 1、视网膜是由大脑向外伸延的视觉神经的末梢组织，其血管属于终末血管系统，故任何病理性的破坏和血管梗阻，营养中断等引起的组织缺氧，均能导致组织坏死和视力丧失。 2、视网膜色素上皮与神经上皮之间的粘合不很紧密，因而是发生视网膜脱离的解剖根底。 3、视网膜属于外胚层的神经组织，又有包括中胚层的血管组织，故与全身性疾病有关。 4、视网膜与脉络膜的关系密切，脉络膜的毛细血管层营养视网膜外层，所以脉络膜病变常涉

2、及到视网膜。 5、视网膜循环障碍 常可反映出其他器官血循环障碍的情况，而视网膜血管的病变那么可用检眼镜直接观察。眼底疾病 Diseases of the fundus 检查 Examinations .直接检眼镜法 direct ophthalmoscopy .间接检眼镜法 indirect ophthalmoscopy .裂隙灯生物显微镜检查 slit-lamp biomicroscopy .荧光血管造影术 fluorescein angiography .吲哚青绿血管造影术 Indocyanine green angiography .激光扫描检眼镜法 laser scan ophthal

3、moscopy .电生理检查 electrophysiology(EOG ERG VEP) 眼 底 Fundus .颜色 color .视神经头 optic nerve head(color, margin, physiologic cup) .视网膜动脉、静脉 retinal arteries and veins(A-V) .黄斑黄斑中心凹 macular area(fovea centralis)病症 Symptoms .视力减退 decrease of the vision .视物变形 deformation of the subject .视野改变 defect of visual f

4、ield 体征 Signs .出血 hemorrage(superficial deep) .渗出物 exudate(hard cotton-wool spots) .视网膜水肿 edema of the retina .新生血管形成 neovascularization .色素沉着 pigmentation 中浆病变retinitis pigmentosa第二节 视网膜中央动脉阻塞 Central retinal artery occlusion CRAO CRAO可引起视网膜急性缺血、视力严重下降，是导致失明的急症之一，发病率11000015000，多发生于老年人，单眼多见。 第二节 视网

5、膜中央动脉阻塞一、病因 比较复杂，常为综合因素致病，多数情况下伴有全身病如高血压，动脉硬化，糖尿病等。 1、血管栓子，各种栓子可进入视网膜中央动脉导致血管阻塞，血小板栓子，胆固醇栓子等。 2、血管壁的改变，如血管痉挛，动脉硬化，使血管内皮受损增殖，管腔变窄，易于形成血栓阻塞。 3、血液流变学异常，任何原因使血粘度增高，血流变慢，眼压增高或眶压增高均可使视网膜中央动脉血流受阻。 第二节 视网膜中央动脉阻塞二、临床表现 (一)病症： 1、视力突然急剧下降，甚至仅存光感 2、局部病人有先兆病症，突然眼前出现一过性黑蒙， 数分钟后恢复，反复几次。 二体征 1、瞳孔变化：光感消失者瞳孔散大，直接光反射消

6、失 第二节 视网膜中央动脉阻塞二、临床表现二体征 2.眼底表现 1血管：血管变细似红线，有时血柱呈半球状 2视网膜：呈急性贫血状态，后标部视网膜呈乳白 色混浊，黄斑区呈樱桃红，因有受脉络膜供养的视网 膜外层，故透明而呈红点。第二节 视网膜中央动脉阻塞三、治疗 视网膜组织对缺氧极为敏感，一旦血供中断，在很短时间内即可陷于坏死而使视功能永久性丧失，因此应尽可能及早抢救以挽回局部视力。 第二节 视网膜中央动脉阻塞三、治疗 1急诊处理：一经确诊，立即吸入亚硝酸酸异戊脂，每次，每隔1至2小时再吸1次，连续2至3次；舌下含化三硝基甘油脂片，每次至，每日2至3次。球后注射atropine 1mg，以扩张视网

7、膜动脉及解除痉挛；眼球按摩或前房穿刺，使眼压降低并加强视网膜动脉扩张程度；这样，如果是栓子引起的阻塞，就能将栓子随血流移向较小分支。在上述治疗的同时，亦可给以吸入含有5%二氧化碳的氧气，每次10-15分钟，连续数次。第二节 视网膜中央动脉阻塞三、治疗 2后期治疗：经急诊处理，视功能有所恢复时，继续内服血管扩张剂如烟酸，3次/日，银杏叶片，丹参注射液40至60ml ,参加低分子右旋糖酐或5%葡萄糖水500ml内，静脉滴注，每日1次，15次为一个疗程。 此外，各种支持药物如维生素B1、B6、B12、E，ATP，辅酶A均可应用。 第三节 视网膜静脉阻塞 retinal vein occlusion

8、RVO RVO是比较常见的视网膜血管病。大多数发生在中老年人，常为单眼发病。视网膜中央静脉阻塞远比视网膜中央动脉阻塞常见。视功能损害虽不如动脉阻塞急剧，但亦相当严重。局部病例可因继发新生血管性青光眼而完全失明。 本病特征：视网膜静脉纡曲扩张，沿受累静脉有出血，水肿和渗出等。 第三节 视网膜静脉阻塞 一、病因 1、血管外的压迫，多由于硬化动脉压迫静脉所致，如高血压、动脉硬化。 2、静脉血流的淤滞 视网膜动脉压缺乏或眼压以及血粘度高如颈动脉供血缺乏、低血压、青光眼。 3、血管内壁损害，多见于视网膜血管炎。 第三节 视网膜静脉阻塞 二、临床表现： 根据其阻塞的部位不同，可分为视网膜中央静 脉阻塞及视

9、网膜分支静脉阻塞两型一视网膜中央静脉阻塞 阻塞部位在视乳头筛板或筛板之后，因而影响整个视网膜静脉的引流 第三节 视网膜静脉阻塞 二、临床表现 一视网膜中央静脉阻塞1、病症：不同程度的视力下降及视野缺损2、体征1血管：静脉显著纡曲扩张，管径超过正常2 至3倍，动脉变细，甚至无法辩认。2视网膜： A、广泛性出血，以视乳头为中心，沿静脉分支有 各种形态的出血，呈放射状或火焰状； B、普遍水肿，反光增强3视乳头： 重症者可引起视乳头水肿、出血、边界不清4黄斑：出血、水肿，继之逐渐发生黄斑囊样变性5玻璃体积血：出血量大可进入玻璃体，造成玻璃 体积血第三节 视网膜静脉阻塞 二、临床表现 二视网膜分支静脉阻

10、塞 1、依阻塞部位不同而有不同程度的视力下降 2、阻塞部位远段视网膜静脉纡曲出血第三节 视网膜静脉阻塞 三、并发症及预后 静脉阻塞根据是否发生大面积毛细血管闭塞引起广泛的视网膜缺血而分缺血型和非缺血型两种，通过眼底荧光血管造影可分型，前者预后差。 1、并发症 1黄斑部囊样水肿、前膜、色素增殖，黄斑裂孔 2新生血管，由于视网膜周边部毛细血管闭塞，形成大片无灌注区，视网膜缺氧，诱发新生血管形成，在虹膜，前房角形成新生血管膜导致新生血管性青光眼 3玻璃体积血、增殖，最后牵拉视网膜脱离第三节 视网膜静脉阻塞 四、诊断 根据上述临床表现特点，即可作出诊断，但应注意与视乳头水肿、糖尿病相鉴别，后两者为双眼

11、发病五、治疗 一般采取综合治疗：如抗血栓治疗，病因治疗对症治疗，总的来说，治疗效果较差，可采用： 1纤维蛋白溶解酶 2抗血小板凝集剂 3激光光凝 第四节 视网膜脱离Retinal detachment 视网膜是由眼杯内外两层演变而来，外层为色素上皮，内层为神经上皮，两层之间存在潜在的间隙。视网膜脱离那么是内外两层的视网膜本身的别离，别离后积聚在间隙内的液体称为视网膜下液。 一、分类与病因 裂孔性：高度近视，无晶体眼，外伤 渗出性：见于视网膜、脉络膜炎症 牵引性：增殖性玻璃体视网膜病变的增殖条带牵拉而引 起的没有裂孔的视网膜脱离 孔源性视网膜脱离第四节 视网膜脱离 二、临床表现 一病症 1、闪光

12、感和眼前较多黑影飘动 2、遮挡感，相应于视网膜脱离区的视野缺损 3、视力下降，脱离涉及黄斑区时出现中心视力下降 二、临床表现二体征 1、脱离的视网膜失去了正常的红色反光，而呈灰色 或青灰色隆起。 2、血管爬行于起伏的视网膜外表 3、视网膜裂孔、呈红色、与周围的青灰色视网膜形成 比照，可一个或数个。 第四节 视网膜脱离 三、诊断 根据下面的原那么可确诊 1、有高度近视，白内障手术及外伤史 2、检查见视网膜青灰色隆起或裂孔形成四、治疗 治疗的关键是封闭裂孔，通过电凝、冷凝、光凝、使裂洞周围产生一无菌性的炎症以封闭裂也，再根据情况选择巩膜外加压、环扎、玻璃体切割手术等使视网膜复位。 玻璃体切割手术五

13、、预后 根据病情轻重有不同的预后。 巩膜扣带术视网膜玻璃体手术 第五节 视网膜母细胞瘤 retinoblastoma 是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，89均发生于3岁以前，单眼或双眼均可发生。 一、病因 1.遗传型：40病人由于遗传所致，为常染色体显性遗 传，此型发病较早，多为双眼。 2.视网膜母细胞突变即非遗传型 3.体细胞染色体畸变，肿瘤抑制基因失活。 第五节 视网膜母细胞瘤 二、临床表现 眼内生长期： 病症：发病时瘤体小，且为婴幼儿，不能诉说 视力，故 早期无明显病症。二、临床表现眼内生长期： 体征： .猫眼样反光：肿瘤增大至一定程度时，瞳孔区出 现黄光反射猫眼 .斜视：视力差造成废用性斜

14、视。 .眼底检查：眼底检查见黄白色，浅红色包块数个 或单个。二、临床表现.继发青光眼期： 病症：此期具有眼胀、头痛、眼压升高等青光眼等急 性发作之特点，患儿哭闹不安。 体征： 眼部充血、水肿、角膜扩大，眼球增大形成牛 眼或巩膜葡萄肿。二、临床表现.眼外蔓延期a.向前蔓延:穿破眼球壁而突出于睑裂之外b.向后蔓延:占据眼眶,使眼球突出(4)转移期 经血液和淋巴管向脑、脾、肝、肾、骨转移表现： 眼球内均匀高密度肿块，有增强，并多有点状或团块状钙化，在3岁以下的儿童有极大的诊断价值。可见相关视网膜下积液。表现： 肿瘤T1加权像为较视网膜略高或与视网膜相等的信号强度，T2加权像为低信号强度。大钙斑T1、

15、T2加权像均为低信号斑，小钙斑不易显示。视网膜下积液或积血显示清楚。眼内期眼内期眼外期第五节 视网膜母细胞瘤 三、诊断与鉴别诊断 根据病史,发病年龄，眼部特点，X线片上肿内有钙化点多能作出临床诊断，确诊需靠病理检查。 应与以下疾病鉴别： 1、眼内炎：有外伤及感染病史，X线、超声波检查 正常 2、外层渗出性视网膜炎，又名coats病，发病年龄 大于6岁 第五节 视网膜母细胞瘤 四.治疗：双眼与单眼分别对待单眼行眼球摘除、眶内容物摘除、放疗双眼根据病变轻重决定第六节 糖尿病视网膜病变 糖尿病是以糖代谢紊乱为主的全身常见病，我国人群的发病率约为1%。糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一。在糖尿病

16、患者中，发生糖尿病视网膜病变者，达50%以上。糖尿病性视网膜病变是由于糖尿病引起，除全身病症以多饮、多食、多尿及尿糖、血糖升高为特征外，并有双眼视网膜出现鲜红色毛细血管瘤，火焰状出血，后期有灰白色渗出，鲜红色新生血管形成，易发生玻璃体红色积血为主要特征的眼底改变，对于诊断和估计预后有意义。年龄愈大，病程愈长，眼底发病率愈高。年轻人较老年人患者危险性更大，预后常不良。假设糖尿病能得到及时控制，不仅发生时机少，同时对视网膜损害也较轻，否那么视网膜病变逐渐加重，发生反复出血，导致视网膜增殖性改变，甚至视网膜脱离，或并发白内障。 第六节 糖尿病视网膜病变 临床表现： 1早期无自觉病症,经过中可出现不同

17、程度的视力障碍，甚至失明。 2眼底:微血管瘤:针帽大的暗红色血管瘤多位于黄斑周围深部，可数月或成年不退，结膜上也常有类似的血管瘤存在。视网膜出血:多出现深层或中层，呈圆或不规那么之小出血斑。渗出物:常出现于视网膜后极部之深层。形状多为小点状，聚集成堆，边缘清楚，有时混杂发亮的胆固醇结晶，而有伴有水肿。临床表现：静脉改变:多见于年轻的重症糖尿病患者。静脉的纡曲扩张和血管新生，开始时静脉主干的某一段，呈腊肠或卷曲状扩张，以后于视乳头部或其附近出现多数新生血管，呈束状或网状，亦可伴以透明状膜而伸入玻璃体内，此种新生血管破裂后可发生大出血，而形成增殖性视网膜病变，终因并发出血性青光眼或视网膜脱离而失明

18、。 第六节 糖尿病视网膜病变 临床表现： 3眼底血管荧光造影: 诊断：有糖尿病病史结合典型的眼底表现那么可诊断。治疗：控制血糖，眼科可用导升明和达那康改变微循环。 美国眼科学会认为，即使处于进展期糖尿病视网膜病变的患者，只要在视网膜严重受损之前接受治疗，有90%的时机维持其视力。糖尿病视网膜病变的治疗包括： 激光手术 常用于黄斑水肿和增殖性视网膜病变 的治疗。玻璃体切割术 切除浑浊的玻璃体并用平衡盐液 来代替。玻璃体切割术对胰岛素依 赖患者特别有效，该型患者特别容 易因眼内出血而导致失明。 糖尿病性眼底病变：分二型6期 分型及分期标准 型 期 视 网 膜 病 变增 殖 型 单 纯 型有微动脉瘤

19、或/并有小出血点 +较少，易数； +较多，不易数有黄白色硬性渗出物或并有出血斑+较少，易数； +较多，不易数有白色棉绒斑或/并有出血斑 +较少，易数； +较多，不易数眼底有新生血管或/有玻璃体出血眼底有新生血管和纤维增殖 眼底有新生血管和纤维增殖，伴牵引性视网膜脱离 第七节：高血压视网膜病变 是一种常见的心血管系统疾病。我国群体发病率为5.11%。病人中约70%有眼底改变。眼底阳性率与性别无关，但与病人年龄有比较密切的联系，年龄愈大阳性率愈高。临床常见的呈慢性经过的高血压病患者中，眼底阳性率与病程长短呈正比；病程时间较长者，眼底阳性率亦较高。血压增高程度与眼底阳性率根本平行，舒张压增高对眼底病

20、变的作用更为显著。 第七节：高血压视网膜病变 原发性高血压性视网膜病变是由于高血压引起。以视网膜动脉收缩乃至视网膜、视乳头病变为主要表现。在视乳头周围约4至6mm乳头直径的部位上，以视网膜灰色水肿，小动脉中心反射增强，动静脉交叉征，鲜红色火焰状出血，棉絮状白斑，黄白色发亮的硬性渗出及黄斑星状图谱为主要特征。多发于40岁以后。眼底病变的程度与高血压时间长短及其严重程度密切相关。随着血压下降和控制，眼底出血，渗出等病变也逐渐好转，一般效果很好，但到晚期效果较差。高血压分为缓进型和急进型两类。临床所见的绝大多数为缓进型，病程进展缓慢；急进型多发生于青壮年，病初即迅速开展或经数年的缓慢过程而后突然开展

21、。 眼 底 动 脉 硬 化第七节：高血压视网膜病变 临床表现 1眼底检查： 视网膜动脉痉挛期： 见于高血压的初期，视网膜动脉普遍性或局限性狭窄弯曲，动静脉比例失常；由正常的2/3变为1/2或1/3，动脉变直，分支角度变锐；动静脉交叉后之小静脉曲张，尤以黄斑部周围之小血管可呈典型的螺旋形弯曲。 视网膜动脉硬化期表现动脉变细，反光增强及交叉压迫征。正常动脉反光的宽度约为该动脉管经的1/4至1/3。当动脉硬化时，因有血管壁增厚和玻璃体变性，参于管壁反光，故反光增强而加宽，外观呈铜丝样。当进一步硬化时，由于管壁密度增加，几乎看不到血柱反光，那么形成银丝状。在动静脉交叉处，由于硬化看不到血柱反光，那么形

22、成银丝状。在动静脉交叉处，由于硬化动脉对静脉的压迫、推动等因素，可见轻重不等的压迫征。表现为交叉处之静脉隐没，或交叉之两端静脉消失，或交叉之静脉偏斜，或静脉压陷，或静脉拱形。 第七节：高血压视网膜病变 视网膜病变期：a、出血，浅层出血者呈线状、火焰状或片状，深层出血多为圆点状或圆块状。b、渗出物。c、软性渗出物，位于视网膜表层大小不一的棉絮状渗出物。d、硬性渗出物，位于视网膜深层，呈黄白色小点状，边缘清晰。e、黄斑部星状，由多数单纯或融合的发亮黄白点组成。视网膜神经病变期：本期是视网膜病变加上视乳头水肿，静脉怒张，动脉显著变细。第七节：高血压视网膜病变 临床表现 2眼底血管荧光造影。 在高血压性视网膜病变早期，可见视网膜动脉及毛细血管狭窄，视网膜出现棉絮状白斑，围绕毛细血管缺血区，可见扩张纡曲的毛细血管及微血管瘤，毛细血管渗漏及硬性渗出，视乳头水肿和视乳头周围毛细血管扩张，荧光渗漏，也可有微血管瘤。脉络膜血管显影不规那么、血管充盈延缓，有许多大小不等的玻璃膜疣。 第七节：高血压视网膜病变 治疗1全身治疗：内科治疗高血压 2激光光凝第八节：视神经疾病 视神经是由视网膜神经节细胞轴索聚集形成的。是由视乳头至视交叉为止的视路中的一局部。其病变常由球内、眶内和其周围组织的炎症以及全身病所致，尤其和中枢