VAP预防Bundle有效性的多中心临床研究后期研究方法培训（上）

1、VAP预防Bundle有效性的多中心临床研究后期研究方法培训上VAP预防Bundle有效性的多中心临床研究课题组培训内容研究内容概述1实施方法2资料采集说明3CAM-ICU培训4联系方式5研究概述研究目的比较以VAP预防Bundle指导的机械通气辅助治疗与传统的医师经验性治疗对患者在呼吸机相关性肺炎发生率机械通气持续时间ICU住院天数28天病死率的影响等方面是否有优越性研究概述研究对象 参研单位机械通气治疗48小时及以上的住院患者研究概述排除标准患者年龄18周岁或80周岁 ；转入ICU前已行MV72h的患者；体位受限患者：如严重颅脑疾病、腰麻术后、术后体位特殊要求者等；严重多系统功能障碍患者A

2、PACHE评分30分；GCS评分7分者；重症肌无力危象患者研究概述分组方法 研究分为两个阶段，根据患者进入ICU的先后顺序将其分为两组：200年6月11日-2021年7月30日入ICU患者被分入医师经验性治疗组即对照组；2021年8月15日-2021年10月02日入ICU患者被分入Bundle治疗组即实验组。两组病人进行前后对照。 其间2021年7月31日-2021年8月14日为Bundle治疗培训期。实施方法后期实验组要求本Bundle干预手段整体实施床头抬高30度方案镇静SBT方案实施方法床头抬高床头抬高角度要求到达30度下肢适当屈曲以防止患者下滑每日4次q6h检查执行情况，如未达标在记录

3、实际床头角度后立即予以纠正； 实施方法床头抬高床头抬高角度测定床头量角器量角器床头角度标尺当绿色箭头长度等于红色箭头长度1/2时，床头抬高角度为30度实施方法方案镇静方案镇痛采用芬太尼持续静脉给药方法实施镇痛个性化设计镇痛方案实施方法方案镇静镇痛方案根据患者个性化需求调整药物剂量-根据NRS评分将镇痛治疗分为轻、中、重度三级：3者轻度镇痛，芬太尼0.010.03mg/hr持续静脉泵注；4-6为中度镇痛，予以芬太尼0.030.05mg/hr；7为强镇痛，予以芬太尼0.050.1mg/hr 实施方法方案镇静NRS分级实施方法方案镇静个性化设计根据实际情况个性化设计镇静方案年龄急性、慢性疾病内科、外

4、科疾病药物史疾病严重程度可能的机械通气时间实施方法方案镇静镇静方案镇静目标为SAS 评分2-4分高呼吸机条件患者设定为1-2分所有入选实验组患者采用咪唑安定-异丙酚序贯镇静方案，即：采用咪唑安定3-10mg/hr连续静脉泵入镇静，在每日唤醒前3-5小时改为异丙酚10-50ug/(kgwmin)连续静脉泵入镇静。实施方法方案镇静SAS评分实施方法方案镇静每日唤醒每日定时停止泵入所有镇静、镇痛药至完全唤醒，无论患者有无器质性疾病原因导致意识障碍待病人完全清醒、答复指令问题并进行疼痛评价NRS评分对于神志始终无恢复患者，要明确意识障碍原因并记录实际情况结合SBT方案，脱机条件成熟后停止镇静镇痛治疗不

5、满足脱机条件患者重新给予镇静剂量以原剂量1.5倍开始，到达理想镇静程度后减至原剂量实施方法方案镇静谵妄评价结合每日唤醒实施策略进行谵妄评价CAM-ICU实施方法方案镇静镇静与镇痛的撤离大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断病症发生的可能性应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断病症实施方法SBT方案概述结合方案镇静中每日唤醒实施策略，观察患者自主呼吸参数，评价患者脱机指数，到达脱机条件者脱机，不能脱机者继续方案镇静镇痛治疗实施方法SBT方案步骤一病人的筛查daily screen，DS：满足以下条件的患者尚可进行3分钟自主呼吸试验步骤二引起呼

6、吸衰竭的根本病因已改善或去除足够的气体交换非COPD患者：PaO260mmHg且FiO20.4，PaO2/FiO2150COPD患者：pH7.30，PaO250mmHg且FiO20.35PEEP5cmH2O不需要血管升压药或DA5ug/kg/min分钟通气量15L/min且呼吸频率RR30次/分吸痰时咳嗽有力收缩压90及180mmHg心率100次/分排除焦虑、慢性心律失常等因素影响 实施方法SBT方案步骤二3分钟自主呼吸试验可采用T管或CPAP方式进行试验过程中FiO2与MV时的水平相同如采用CPAP，使用flow-by，并将CPAP的水平设置为5cmH2O试验过程中必须要有经皮脉搏血氧饱和度

7、监测和心电监测观察指标RR/VT潮气量L105RR8或35次/分自主呼吸VT4ml/kgSpO290%HR140次/分或HR或心电向量变化20%；没有心律失常满足标准，进行步骤三任意标准不能满足，中止SBT实施方法SBT方案步骤三脱机试验 3a：T管脱机试验。病人通过T管/CPAP环路持续呼吸，FiO2可以增加到50%。中止SBT试验标准RR35次/分持续时间5分钟SpO290%30秒HR140次/分或HR或心电向量变化20%；或出现心律失常收缩压180或90mmHg焦虑加重并出汗T管试验到达2个小时，可以考虑脱机拔管拔除气管插管同时拔除胃管每日只进行1次脱机试验脱机过程中必须要有经皮脉搏血氧

8、饱和度监测和心电监测 ，如果没有有创的血流动力学监测，那么每30分钟应测量一次血压。 脱机时应及时停止鼻管饲，可静脉输入葡萄糖以防止低血糖。 实施方法SBT方案步骤三脱机试验 3b：PS脱机试验有严重心肺疾病或MV已超过7天的患者，建议使用PS方法脱机 方法：调整PS水平直到RR25次/分。然后根据病人的耐受程度逐渐降低压力支持通气pressure support ventilation，PSV的水平。PSV降低的速度取决于患者的原发病和生理储藏。当患者出现一个或多个耐受不良的征象时，应将PSV升回至原先的水平。当患者可以耐受8cmH2O或更低的PSV2小时，病人可以拔管。如果有鼻/口胃管，应

9、该拔掉以减少误吸的风险。如果需要保存胃肠营养且患者不能经口进食，应留置鼻胃管。 资料采集说明后期实验组如实记录临床实际资料，即填写“VAP 预防Bundle有效性的多中心临床研究观察表After study: Group B 资料采集说明总那么所有附表由被研究对象所在中心工程负责人指定人员填写，所填写数据务必真实，应与原始资料即病历保持一致。 资料采集说明总那么所有数据应用墨蓝色或黑色签字笔用正楷填写，要求字迹清楚，应保持表格外观整洁。 资料采集说明总那么所有数据应一次填写成功，如必须修改，应保证原填写数据可识别，以“XYZ或“XYZ形式删除原填写内容，与右上方空白处填写修改数据，并在其后以“

10、XYZ形式签修改者姓名拼音简写。 资料采集说明总那么每份调查表起始填写时间为被研究对象开始机械通气当天或入ICU当天 资料采集说明总那么终止填写时间为满足以下条件之一者：脱机、拔除气管插管后48小时(气管切开患者脱机48小时)ICU治疗结束当天如患者于ICU内机械通气时间包括无创机械通气大于28天，那么于第29天终止。 资料采集说明总那么如无特殊说明，应每日根据实际情况填写对应表格内容。 资料采集说明总那么患者编号：形式为“中心编号-患者序号-分组编号。中心编号为2位自然数，与本调查表封面研究单位编号相同；患者序号为按患者入ICU时间顺序以3位自然数序数升序编号，从001开始；分组编号为a或b

11、，其中a为对照组，b为实验组。资料采集说明总那么住院号：按照该患者与该中心实际住院号靠左填写。 资料采集说明总那么姓名：填写患者姓名拼音缩写姓氏填写拼音全拼，名字填写拼音首字母，举例如：“张忠军应填写“姓:ZHANG 名:ZJ如患者为复姓，那么姓氏填写拼音首字母，举例如：“尉迟忠军应填写“姓:YCH名:ZJ。 资料采集说明总那么表格中时间、评分分值、数值型数据均以阿拉伯数字靠右填写；前面有编号选项者，在所选对应项前方框“内打勾“。 资料采集说明细那么附表A：诊断：按ICD-10编码标准填写，确诊时间精确到日；吸烟史：吸烟400年支选择“1=是，否那么选择“2=否；药物史：指有成瘾可能药物长期应用史；资料采集说明资料采集说明细那么附表A：再次插管时间：指患者首次拔管后48小时内含48小时再次行气管插管或气管切开，在原记录表内继续记录患者再次插管后数据，并按照首次脱机失败统计；如患者在首次拔管后48小时后于ICU再次插管，仅在原记录表内记录再次插管时间，而该患者不再重新入组；资料采集说明资料采集说明细那么附表B：APACHE评分- 所有数值选用入ICU后第一个24小时内对应指标最差值；数值项填写