核心制度应急预案

1、一 护理理行政及及业务管管理制度度护理人员员着装管管理制度度1、各类类护理人人员按工工作岗位位、区域域的不同同进行着着装。2、护理理人员着着淡妆上上岗，服服装合体体，整洁洁、舒适适、端庄庄大方。3、护士士帽保持持平整，戴帽时时长发需需用发网网，不可可过肩，头发不不易彩染染。4、护士士服分夏夏装、冬冬装。着着夏装时时穿肤色色长统袜袜、白色色护士鞋鞋，内穿穿衬裙，裙摆、内衣领领不应露露出工作作服外；着冬装装需穿白白色工作作裤、白白色护士士鞋，白白色或肤肤色袜子子，长袖袖护士服服腰带适适中，内内穿毛衣衣衣领不不得翻在在护士服服领子外外面。5、工作作服如有有污染、破损应应及时更更换。6、工作作鞋应保保

2、持清洁洁干净，无破损损。7、工作作时间不不能佩戴戴戒指、耳环、手镯、脚链等等。请示报告告制度凡有下列列情况，必须及及时向护护理部、有关部部门或院院领导请请示报告告：1、收治治甲类传传染病或或卫生行行政部门门指定上上报的传传染病、发生群群伤如重重大交通通事故、中毒、严重工工伤等、需要紧紧急调动动护理人人员抢救救患者时时。2、收治治有自杀杀迹象及及涉及法法律、政政治问题题的患者者。3、发生生医疗纠纠纷、护护理意外外事件、严重的的护理差差错、输输液输血血反应、院内发发生压疮疮、暴发发院内感感染以及及其它潜潜在的严严重影响响患者安安全的问问题。4、贵重重器材或或毒、麻麻、精神神药品损损坏、丢丢失，以以

3、及发现现成批药药品、医医疗用品品质量问问题等。5、请购购较贵重重的护理理仪器、用具及及侵入性性的护理理用品；首次开开展护理理新技术术和创新新护理用用具首次次在临床床应用；增补、修改护护理规章章制度、技术操操作常规规。6、护士士因公出出差，院院外进修修、学习习等，科科室接受受非常规规来院进进修、参参观的护护理人员员等。7、其他他护理工工作方面面的重大大问题。病区药品品、物品品、器械械管理制制度1、一般般制度（1）护护士长全全面负责责药品、物品、器械的的领取、保管及及使用，并建立立账目，分类报报告，定定期检查查，做到到账物相相符。（2）各各类物资资，护士士长应指指定专人人管理，每周核核对，每每月清

4、点点，每半半年与有有关部门门总核对对一次，如有不不符，应应查找原原因。（3）凡凡因不负负责任或或违反操操作规程程，而损损害医疗疗器械的的，应根根据医院院赔偿制制度进行行处理。（4）掌掌握各类类物品的的性能，及时消消毒，分分别保管管，注意意保养维维修，防防止生锈锈、霉烂烂、虫蛀蛀等，提提高使用用率。（5）借借出物品品必须有有手续，经手人人要签字字。重要要物品须须经护士士长同意意方可借借出，抢抢救器械械不外借借。（6）护护士长工工作调动动，必须须办理移移交手续续，交接接双方共共同清点点并签字字。2、被服服管理制制度（1）各各病房根根据床位位，确定定被服基基数与机机动数，每班交交接清点点。如基基数不

5、符符或遗失失，须立立即追查查原因。（2）患患者入院院时，值值班护士士应介绍绍被服管管理制度度，以取取得患者者的配合合。（3）患患者出院院时，值值班护士士及时将将被服当当面点清清收回。（4）脏脏衣单放放于指定定地点，与被服服站管理理人员当当面清点点，以脏脏换净。3、器械械管理制制度（1）医医疗器械械由治疗疗护士负负责保管管，定期期检查，保持性性能良好好，每班班要认真真交接。（2）使使用医疗疗器械必必须了解解其性能能及保养养方法，严格遵遵守操作作规程，用后须须经清洁洁处理，消毒后后归还原原处。（3）精精密、贵贵重仪器器必须有有专人负负责保管管，应经经常保持持仪器清清洁干燥燥，用后后须经保保管者检检

6、查性能能是否完完好。各各种仪器器，应按按其不同同性质妥妥善保管管。4、药品品管理制制度（1）各各病房药药柜的药药品，根根据病种种保存一一定数量量的基数数，便于于临床应应急使用用，工作作人员不不得擅自自取用。（2）根根据药品品种类与与性质（针剂、内服、外用、危险等等），分分别定位位存放（毒麻药药按照毒毒麻药管管理使用用办法保保管使用用），做做到标记记明确，每日检检查，保保证随时时应用，并有专专人负责责领取与与保管。（3）定定期清点点、检查查药品，防止积积压、变变质，发发现有沉沉淀、污污染、变变色、过过期、瓶瓶签与瓶瓶内药品品不符、标签模模糊或有有涂改，不得使使用。（4）凡凡抢救药药品，必必须放在

7、在抢救车车上，并并保持一一定基数数，每日日检查，定位存存放，保保证随时时应用。（5）患患者个人人的药物物，应注注明床号号与姓名名，单独独存放。护理质量量管理制制度1、医院院成立由由分管院院长、护护理部主主任（副副主任）、科护护士长组组成的护护理质量量管理委委员会，负责全全院护理理质量管管理目标标及各项项质量标标准的制制定，并并对护理理质量实实施控制制与管理理。2、护理理质量实实行护理理部、科科室、病病区三级级控制和和管理。（1）病病区护理理质量控控制组（级）：由223人人组成，病区护护士长参参加并负负责。按按照质量量标准对对护理质质量实施施全面控控制，及及时发现现工作中中存在的的问题与与不足，

8、对出现现的质量量缺陷进进行分析析，制定定改进措措施。检检查结果果要有登登记、记记录并及及时反馈馈，每月月填写检检查登记记表及护护理质量量月报表表报上一一级质控控组。（2）科科室护理理质量控控制组（级）：由335人人组成，科护士士长参加加并负责责。每月月有计划划地或根根据科室室护理质质量的薄薄弱环节节进行检检查，填填写检查查登记表表及护理理质量月月报表报报护理部部控制组组，对于于检查中中发现的的问题及及时研究究分析，制定切切实可行行的措施施并落实实。（3）护护理部护护理质量量控制组组（级级）：由由8110人组组成，护护理部主主任参加加并负责责。每月月按护理理质量控控制项目目有计划划、有目目的、有

9、有针对性性地对各各病区护护理工作作进行检检查评价价，填写写检查登登记表及及综合报报表。及及时研究究、分析析、解决决检查中中发现的的问题。每月在在护士长长会议上上反馈检检查结果果，提出出整改意意见，限限期整改改。3、建立立专职护护理文书书终末质质量控制制督察小小组，由由主管护护师以上上人员承承担负责责全院护护理文书书质量检检查。每每月对出出院患者者的体温温单、医医嘱单、护理记记录单、手术护护理记录录单等进进行检查查评价，不定期期到临床床科室抽抽查护理理文书书书写质量量，填写写检查登登记表上上报护理理部。4、对护护理质量量缺陷进进行跟踪踪监控，实现护护理质量量的持续续改进。5、各级级质控组组每月按

10、按时上报报检查结结果，科科室及病病区于每每月300日以前前报护理理部，护护理部负负责对全全院检查查结果进进行综合合评价，填写报报表并在在护士长长例会上上反馈检检查评价价结果。6、护理理部随时时向主管管院长汇汇报全院院护理质质量控制制与管理理情况，每季度度召开一一次护理理质量分分析会，每年进进行护理理质量控控制与管管理总结结并向全全院护理理人员通通报。7、护理理工作质质量检查查考评结结果作为为各级护护理人员员的考核核内容。护理文书书管理制制度1、护理理部建立立护理文文书质量量控制标标准，定定期对运运行病历历中的护护理文书书进行检检查督促促。病案案室设专专职护理理文书质质控员，对归档档病历中中的护

11、理理文书进进行质控控。2、护理理部每年年对护理理文书书书写进行行专项培培训，培培训内容容为护理理文书书书写方法法及书写写过程中中常见的的问题。3、临床床护士应应严格按按照上级级及医院院的标准准书写护护理文书书，书写写应当客客观、真真实、准准确、及及时、完完整。4、护理理文书是是住院病病历的重重要部分分，值班班护士应应妥善保保管，未未经允许许，患者者及家属属不得翻翻阅，病病历车应应加锁。5、治疗疗执行单单不随病病历归档档，各病病区要妥妥善保管管，保管管时间为为366个月，按照时时间顺序序放置，以利于于查询。6、各护护理单元元可根据据专科特特点，提提出修改改护理文文件书写写格式的的要求，经过护护理

12、部同同意后，方可在在临床使使用。病房管理理制度1、在科科主任的的领导下下，病房房管理由由护士长长负责，科主任任积极协协助，全全体医护护人员参参与。2、严格格执行陪陪护制度度，加强强对陪护护人员的的管理，积极开开展卫生生宣教和和健康教教育。3、及时时向新入入院患者者介绍住住院规则则及医院院规章制制度，及及时进行行安全教教育，签签署住院院患者告告知书，教育患患者共同同参与病病房管理理。4、保持持病房整整洁、舒舒适、安安静、安安全，避避免噪音音，做到到走路轻轻、关门门轻、操操作轻、说话轻轻。5、统一一病房陈陈设，室室内物品品和床位位应摆放放整齐，固定位位置，未未经护士士长同意意不得随随意搬动动。6、

13、工作作人员应应遵守劳劳动纪律律，坚守守岗位。工作时时间必须须按规定定着装。病房内内不准吸吸烟，工工作时间间不聊天天、不闲坐、不做私私事。治治疗室、护士站站不得存存放私人人物品。原则上上，工作作时间不不接私人人电话。7、住院院期间，被服、用具按按基数配配给患者者使用，出院时时清点收收回并做做终末处处理。8、护士士长全面面负责保保管病房房财产、设备，并分别别指派专专人管理理，建立立帐目，定定期清点点。如有有遗失，及时查查明原因因，按规规定处理理，管理理人员调调动时，要办好好交接手手续。9、定期期召开工工休座谈谈会，听听取患者者对医疗疗、护理理、医技技、后勤勤等方面面的意见见，对患患者反映映的问题题

14、要有处处理意见见及反馈馈，不断断改进工工作。10、病病房内不不接待非非住院患患者，不不会客。值班医医师与护护士及时时清理非非陪护人人员，对对可疑人人员进行行询问。严禁散散发各种种传单、广告及及推销人人员进入入病房。11、注注意节约约水电，按时熄熄灯，洗洗涮后及及时关闭闭水龙头头，杜绝绝长流水水，长明明灯。12、保保持病房房清洁卫卫生，注注意通风风，每日日至少清清扫两次次，每周周大清扫扫一次。病房卫卫生间清清洁、无无味。护理查房房制度1、护理理部主任任查房（1）护护理部主主任每周周233次轮流流巡回查查房，查查护士劳劳动纪律律，无菌菌技术操操作，岗岗位责任任制的执执行情况况，以重重病护理理、消毒

15、毒隔离、服务态态度等为为主要内内容，并并记录查查房结果果。（2）每每季度进进行专科科护理大大查房一一次，有有详细查查房结果果。（3）选选择疑难难、危重重或特殊殊病种的的患者进进行查房房。事先先通知病病区查房房内容，由病区区护士长长指定报报告病例例的护理理人员进进行准备备，查房房时要简简单报告告病史、诊断、护理问问题、治治疗及护护理措施施等，查查房完毕毕后进行行讨论，并及时时修订护护理计划划。（4）每每月按护护理工作作要求进进行分项项查房，严格考考核、评评价，促促使护理理质量达达标。2、科护护士长查查房（1）每每日上午午巡视病病房，查查病房秩秩序和护护士岗位位责任制制执行情情况。（2）每每两周进

16、进行一次次专科护护理业务务查房，方法同同护理部部主任查查房要求求。（3）定定期抽查查护理表表格书写写情况和和各种表表格登记记情况。3、护士士长查房房（1）护护士长随随时巡视视病房（至少上上、下午午各一次次），查查住院患患者情况况、各班班护士职职责执行行情况、劳动纪纪律及无无菌技术术操作规规程执行行情况等等。（2）每每两周一一次护理理业务查查房，典典型病例例或危重重患者随随时查房房，并做做好查房房记录。（3）有有目的、有计划划地组织织教学查查房，根根据教学学要求，查典型型病例，事先通通知实习习生熟悉悉病历及及患者情情况，组组织大家家共同讨讨论，也也可进行行提问，由护士士长做总总结。（4）参参加医

17、师师查房。护士长长或责任任护士每每周参加加主任或或科室大大查房，以便进进一步了了解病情情和护理理工作质质量。4、有条条件的医医院，开开展主任任（副主主任）护护师、主主管护师师、护师师三级业业务查房房。抢救工作作制度1、定期期对护理理人员进进行急救救知识培培训，提提高抢救救意识和和抢救水水平。抢抢救患者者时做到到人员到到位、动动作敏捷捷、有条条不紊、分秒必必争。2、护理理人员在在抢救过过程中，要明确确分工，密切配配合，听听从指挥挥，坚守守岗位。3、每日日核对抢抢救物品品，班班班交接，做到账账物相符符。各种种急救药药品、器器材及物物品应做做到“五五定”：定数量量品种、定点放放置、定定专人管管理、定

18、定期消毒毒、灭菌菌，定期期检查维维修。抢抢救物品品不准任任意挪用用或外借借，必须须处于应应急状态态。无菌菌物品须须注明灭灭菌日期期，保证证在有效效期内使使用。4、参加加抢救人人员必须须熟练掌掌握各种种抢救技技术和抢抢救常规规，确保保抢救工工作的顺顺利进行行。5、严密密观察病病情变化化，准确确、及时时填写患患者护理理记录单单，记录录内容完完整、准准确。6、严格格交接班班制度和和查对制制度，在在抢救患患者过程程中，正正确执行行医嘱。口头医医嘱要求求准确、清楚，护士执执行前必必须复述述一遍，经医师师确认无无误后再再执行；保留安安瓿以备备事后查查对。及及时记录录护理记记录单，来不及及记录的的于抢救救结

19、束后后6小时时内据实实补记，并加以以说明。7、抢救救结束后后，及时时清理各各种物品品并进行行初步处处理、登登记。8、认真真做好抢抢救患者者的各项项基础护护理及生生活护理理，预防防和减少少并发症症的发生生。烦躁躁、昏迷迷及神志志不清者者，加床床档并采采取保护护性约束束，确保保患者安安全。尸体料理理制度1、经医医师检查查证实患患者确已已死亡，填写死死亡患者者登记卡卡，进行行尸体料料理。2、医师师填写死死亡通知知单送住住院部，如死者者无家属属在场，由住院院部通知知死者家家属或单单位。3、无家家属在场场时，需需有两人人共同检检查死者者遗物。如：钱钱、票证证、衣物物等，待待家属或或单位人人员到来来后及时

20、时转交；如交班班前仍未未见家属属，交护护士长保保存。4、值班班护士要要安慰家家属。严严肃、认认真地进进行尸体体料理：用棉球球塞好死死者口、鼻、耳耳、肛门门、阴道道等。如如有伤口口或排泄泄物，应应擦洗干干净，使使两眼闭闭合。用用大包单单包裹，系上死死亡卡片片，将尸尸体送太太平间。5、整理理病床单单位，撤撤走床单单、被褥褥等物，房间通通风换气气，床铺铺、床头头柜按常常规处理理。如系系传染病病患者，应按传传染病制制度消毒毒处理。6、整理理病案，完成护护理记录录。分级护理理制度1、确定定患者的的护理级级别，应应当以患患者病情情和生活活自理能能力为依依据，并并根据患患者的情情况变化化进行动动态调整整。2

21、、护士士应当遵遵守临床床护理技技术规范范和疾病病护理常常规，并并根据患患者的护护理级别别和医师师制订的的诊疗计计划，按按照护理理程序开开展护理理工作。 3、护士士实施的的护理工工作包括括：（1）密密切观察察患者的的生命体体征和病病情变化化；（2）正正确实施施治疗、给药及及护理措措施，并并观察、了解患患者的反反应；（3）根根据患者者病情和和生活自自理能力力提供照照顾和帮帮助；（4）提提供护理理相关的的健康指指导。4、护士士在工作作中应当当关心和和爱护患患者，发发现患者者病情变变化，应应当及时时与医师师沟通。5、特别别护理（1）具具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为特级级护理:病情危重重，

22、随时时可能发发生病情情变化需需要进行行抢救的的患者；重症监护护患者；各种复杂杂或者大大手术后后的患者者；严重创伤伤或大面面积烧伤伤的患者者；使用呼吸吸机辅助助呼吸，并需要要严密监监护病情情的患者者；实施连续续性肾脏脏替代治治疗（CCRRTT），并并需要严严密监护护生命体体征的患患者；其他有生生命危险险，需要要严密监监护生命命体征的的患者。（2）护护理要点点：严密观察察患者病病情变化化，监测测生命体体征；根据医嘱嘱，正确确实施治治疗、给给药措施施；根据医嘱嘱，准确确测量出出入量；根据患者者病情，正确实实施基础础护理和和专科护护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等，实施安安

23、全措施施；保持患者者的舒适适和功能能体位；实施床旁旁交接班班。6、一级级护理（1）具具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为一级级护理：病情趋向向稳定的的重症患患者；手术后或或者治疗疗期间需需要严格格卧床的的患者；生活完全全不能自自理且病病情不稳稳定的患患者；生活部分分自理，病情随随时可能能发生变变化的患患者。 （2）护护理要点点：每小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；根据患者者病情，测量生生命体征征；根据医嘱嘱，正确确实施治治疗、给给药措施施；根据患者者病情，正确实实施基础础护理和和专科护护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等，实施安安全措施施；提供护理理相

24、关的的健康指指导。7、二级级护理（1）具具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为二级级护理:病情稳定定，仍需需卧床的的患者；生活部分分自理的的患者。（2）护护理要点点：每2小时时巡视患患者，观观察患者者病情变变化；根据患者者病情，测量生生命体征征；根据医嘱嘱，正确确实施治治疗、给给药措施施；根据患者者病情，正确实实施护理理措施和和安全措措施；提供护理理相关的的健康指指导。8、三级级护理（1）具具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为三级级护理： 生活完全全自理且且病情稳稳定的患患者；生活完全全自理且且处于康康复期的的患者。（2）护护理要点点：每3小时时巡视患患者，观观察患者者病情变变化

25、；根据患者者病情，测量生生命体征征；根据医嘱嘱，正确确实施治治疗、给给药措施施；提供护理理相关的的健康指指导。护理交接接班制度度1、病房房护士实实行244小时三三班轮流流值班制制，值班班人员必必须认真真履行各各班职责责。2、每天天晨会集集体交接接班，全全体医护护人员参参加，一一般不超超过155分钟。由夜班班护士详详细报告告重危及及新入院院患者的的病情、诊断及及护理等等有关事事项。护护士长根根据报告告作必要要的总结结，扼要要地布置置当天的的工作。3、交班班后，由由护士长长带领接接班者共共同巡视视病房，对危重重患者、手术后后患者、待产妇妇、分娩娩后、小小儿患者者以及有有特殊情情况的患患者进行行床头

26、交交接班。4、对规规定交接接班的毒毒、麻、剧、限限药及医医疗器械械、被服服等当面面交接清清楚并签签字。5、除每每天集体体交班外外，各班班护士均均需按时时进行交交接班。接班者者应提前前1015分分钟到科科室，清清点应接接物品，阅读交交接班报报告和护护理记录录单。交交班者应应向接班班者交清清患者病病情，并并对危重重、手术术、小儿儿患者以以及新入入院患者者进行床床头交接接。未交交接清楚楚前，交交班者不不得离开开岗位。凡因交交接不清清所出现现的问题题由接班班者负责责。6、值班班者在交交班前除除完成本本班各项项工作外外，需整整理好所所用物品品，保持持治疗室室、护士士站清洁洁，并为为下一班班做好必必要的准

27、准备。7、交班班内容:患者的的心理情情况、病病情变化化、当天天或次日日手术患患者及特特殊检查查患者的的准备工工作及注注意事项项。当天天患者的的总数、新入院院、出院院、手术术、分娩娩、病危危、死亡亡、转科科（院）患者数数以及急急救药品品器械、特殊治治疗和特特殊标本本的留取取等。8、交班班方法（1）文文字交接接：每班班书写护护理记录录单、交交接班报报告，进进行交班班。（2）床床头交接接：与接接班者共共同巡视视病房，重点交交接危重重及大手手术患者者、老年年患者、小儿患患者及特特殊心理理状况的的患者。（3）口口头交接接：一般般患者采采取口头头交接。查对制度度1、处理理医嘱、转抄服服药卡、注射卡卡、护理

28、理单等时时，必须须认真核核对患者者的床号号、姓名名，执行行医嘱时时应注明明时间并并签字。医嘱要要班班查查对，每每天总查查对。每每周大查查对一次次，护士士长要参参加并签签名。每每次查对对后进行行登记，参与查查对者签签名。2、执行行医嘱及及各项处处置时要要做到“三查、七对”。三查：操操作前、操作中中、操作作后查；七对：对对床号，姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。3、一般般情况下下不执行行口头医医嘱。抢抢救时医医师可下下达口头头医嘱，护士执执行时必必须复诵诵一遍，确定无无误后执执行，并并暂保留留用过的的空安瓿瓿。抢救救结束后后及时补补开医嘱嘱（不超超过6小小时）。4、输血血：（1）取取血时，应和血

29、血库发血血者进行行“三查查、八对对”，确确认无误误后方可可取回。三查：查查血的有有效期、质量及及输血装装置是否否完好。八对：对对姓名、床号、住院号号、瓶（袋）号号、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血液液种类及及剂量。（2）输输血前，由两人人按上述述项目再再次核对对一遍。（3）输输血完毕毕后，应应保留血血袋122244小时，以备必必要时查查对。将将血袋上上的条形形码粘贴贴于交叉叉配血报报告单上上，入病病历保存存。5、使用用药品前前，要检检查瓶签签上的药药名、失失效期、批号和和药品质质量，不不符合要要求者不不得使用用。摆药药后须经经两人查查对后再再执行。6、抽取取各种血血标本注注入容器器前，应应再

30、次查查对标签签上的各各项内容容，确保保无误。7、手术术查对制制度（1）六六查、十十二对：六查：（1）到到病房接接患者时时查；（2）患患者入手手术间时时查；（3）麻麻醉前查查；（44）消毒毒皮肤前查；（5）开开刀时查查；（66）关闭闭体腔前前后查。十二对：对科别别、床号号、姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、手手术间号号、手术术名称、手术部部位、所所带物品品和药品品、药物物过敏史史及有无无特殊感感染、手手术所用用灭菌器器械、敷敷料是否否合格及及数量是是否符合合。（2）手手术取下下标本，巡回护护士与手手术者核核对无误误后，方方可与病病理检验验单一并并送检。（3）手手术标本本送检过过程中各各环节严严格

31、交接接查对，并双方方签字。8、供应应室查对对制度（1）回回收器械械物品时时：查对对名称、数量，初步处处理情况况，器械械物品完完好程度度。（2）清清洗消毒毒时：查查对消毒毒液的有有效浓度度及配制制浓度；浸泡消消毒时间间、酶洗洗前残余余消毒液液是否冲冲洗干净净。（3）包包装时：查对器器械敷料料的名称称、数量量、质量量、湿度度。（4）灭灭菌前：查对器器械敷料料包装规规格是否否符合要要求，装装放方法法是否正正确；灭灭菌器各各种仪表表、程序序控制是是否符合合标准要要求。（5）灭灭菌后：查试验验包化学学指示卡卡是否变变色、有有无湿包包。植入入器械是是否每次次灭菌时时进行生生物学监监测。（6）发发放各类类灭

32、菌物物品时：查对名名称、数数量、外外观质量量、灭菌菌标识等等。（7）随随时抽查查供应室室备用的的各种诊诊疗包是是否在有有效期内内，保存存条件是是否符合合要求。（8）一一次性使使用无菌菌物品：要批批批查对检检验报告告单，并并进行抽抽样检查查。（9）及及时对护护理缺陷陷进行分分析，查查找原因因并改进进。给药制度度1、护士士必须严严格根据据医嘱给给药，不不得擅自自更改，对有疑疑问的医医嘱，应应了解清清楚后方方可给药药，避免免盲目执执行。2、了解解患者病病情及治治疗目的的，熟悉悉各种常常用药物物的性能能、用法法、用量量及作用用、副作作用，向向患者进进行药物物知识的的介绍。3、严格格执行三三查七对对制度

33、。三查：操操作前、操作中中、操作作后查。七对：对对床号，姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。4、做治治疗前，护士要要洗手，戴口罩罩、帽子子，严格格遵守操操作规程程。5、给药药前要询询问患者者有无药药物过敏敏史（需需要时做做过敏试试验）。并向患患者解释释以取得得合作。用药后后注意观观察药物物反应及及治疗效效果，如如有不良良反应及及时报告告医师，并记录录于护理理记录单单，填写写药物不不良反应应登记本本。6、用药药时要检检查药物物有效期期及有无无变质。静脉输输液时要要检查瓶瓶盖有无无松动、瓶口有有无裂缝缝、液体体有无沉沉淀及絮絮状物等等。多种种药物联联合应用用时，要要注意配配伍禁忌忌。7、安全全正确

34、用用药，合合理掌握握给药时时间、方方法，药药物要做做到现配配现用，避免久久置引起起药物污污染或药药效降低低。8、治疗疗后所用用的各种种物品进进行初步步清洗后后，由中中心供应应室回收收处理。口服药药杯定期期清洗消消毒备用用。9、如发发现给药药错误，应及时时报告、处理，积极采采取补救救措施。向患者者做好解解释工作作。患者健康康教育制制度1、护理理人员对对住院及及门诊就就诊患者者必须进进行卫生生知识的的宣教及及健康教教育。2、健康康教育方方式（1）个个体指导导：内容容包括一一般卫生生知识，如个人人卫生、公共卫卫生、饮饮食卫生生；常见见病、多多发病、季节性性传染病病的防病病知识；急救常常识、妇妇幼卫生

35、生、婴儿儿保健、计划生生育等知知识。在在护理患患者时，结合病病情、家家庭情况况和生活活条件做做具体指指导。（2）集集体讲解解：门诊诊患者可可利用候候诊时间间，住院院患者根根据作息息时间而而定。采采取集中中讲解、示范、模拟操操作相结结合及播播放电视视录像等等形式进进行。（3）文文字宣传传：以黑黑板报、宣传栏栏、编写写短文、健康教教育处方方、图画画、诗歌歌等形式式进行。3、对患患者的卫卫生宣教教要贯穿穿患者就就医的全全过程。（1）门门诊患者者在挂号号、分诊诊、诊治治等各个个环节均均应有相相应的卫卫生知识识宣传。（2）住住院患者者在入院院介绍、诊治护护理过程程、出院院指导内内容中均均应有卫卫生常识识

36、及防病病知识的的宣教。住院患患者的宣宣教要记记录在健健康教育育登记表表中，并并及时进进行效果果评价，责任护护士及患患者或家家属签名名。护理会诊诊制度1、凡属属复杂、疑难、跨科室室或专业业的护理理问题和和护理技技术操作作，均可可申请护护理会诊诊。2、科间间会诊时时，由要要求会诊诊科室的的责任护护士提出出，护士士长同意意后填写写会诊申申请单，送至被被邀请科科室。被被邀请科科室接到到通知后后两天内内完成（急会诊诊者应及及时完成成），并并书写会会诊记录录。3、科内内会诊，由责任任护士提提出，护护士长或或主管护护师主持持，召集集有关人人员参加加，并进进行总结结。责任任护士负负责汇总总会诊意意见。4、参加

37、加会诊人人员原则则上应由由副主任任护师以以上人员员，或由由被邀请请科室护护士长指指派人员员承担。5、集体体会诊者者，由护护理部组组织，申申请科室室主管护护士负责责介绍患患者的病病情，并并认真记记录会诊诊意见。病房一般般消毒隔隔离管理理制度1、病房房内收住住的患者者，应按按感染与与非感染染性疾病病分别收收治，如如为感染染性疾病病，则在在患者一一览表的的卡片上上做出标标记。2、医务务人员进进入感染染患者房房间，应应严格执执行相应应疾病的的消毒隔隔离及防防护措施施，必要要时穿隔隔离衣、戴手套套等。3、一般般情况下下，病房房应定时时开窗通通风，每每日2次次。地面面湿式清清扫，必必要时进进行空气气消毒。

38、发现明明确污染染时，应应立即消消毒。患患者出院院、转院院、转科科、死亡亡后均要要进行终终末消毒毒。4、患者者的衣服服、被单单每周更更换一次次。被血血液、体体液污染染时及时时更换，在规定定地点清清点更换换下的衣衣物及床床单元用用品。5、医护护人员在在诊治护护理不同同患者前前后，应应洗手或或使用快快速手消消毒剂擦擦洗。6、各种种诊疗护护理用品品用后按按医院感感染管理理要求进进行处理理，特殊殊感染的的患者采采用一次次性用品品，用后后装入黄黄色塑料料袋内并并粘贴标标识，专专人负责责回收。7、对特特殊感染染患者要要严格限限制探视视及陪护护人员，必要时时穿隔离离衣裤、戴口罩罩及帽子子。8、患者者的餐具具、

39、便器器固定使使用，特特殊感染染患者的的排泄物物及剩余余饭菜，按相关关规定进进行处理理。9、各种种医疗废废物按规规定收集集、包装装、专人人回收。10、病病房及卫卫生间的的拖把等等卫生清清洁用具具，要分分开使用用，且标标记清楚楚。用后后消毒液液浸泡，并清洗洗后晾挂挂备用。11、患患者的床床头柜用用消毒液液擦拭，做到一一桌一巾，每每日12次。病床湿湿式清扫扫，做到到一床一一巾，每每日12次。12、重重点部门门：如手手术室、中心供供应室、产房、重症监监护室（ICUU、CCCU、NNICUU等）、导管介介入治疗疗室、内内镜室、口腔科科、透析析室等执执行相应应部门的的消毒隔隔离要求求。13、特特殊疾病病和

40、感染染者按相相关要求求执行。护理安全全管理制制度1、严格格执行各各项规章章制度及及操作规规程，确确保治疗疗、护理理工作的的正常进进行，护护理部定定期检查查考核。2、严格格执行查查对制度度，坚持持医嘱班班班查对对，每天天大查对对，护士士长每周周总查对对一次并并登记、签名。3、毒、麻、限限、剧药药品做到到安全使使用，专专人管理理，专柜柜保管并并加锁，每班交交接并登登记。保保持固定定基数，用后督督促医师师及时开开处方补补齐。4、内服服、外用用药品分分开放置置，瓶签签清晰。5、各种种抢救器器材保持持清洁，性能良良好；急急救药品品符合规规定，用用后及时时补齐，专人管管理，每每周清点点两次并并登记；无菌物

41、物品标识识清晰，保存符符合要求求，确保保在有效效期内。6、供应应室供应应的各种种无菌物物品经检检验合格格后方可可发放。7、对于于所发生生的护理理不良事事件，科科室应及及时组织织讨论，并上报报护理部部。8、对于于有异常常心理状状况的患患者要加加强监护护及交接接班，防防止意外外事故的的发生。9、病房房水、电电及其它它固定设设施出现现故障时时，及时时报修。10、工工作场所所及病房房内严禁禁患者使使用非医医院配置置的各种种电炉、电磁炉炉、电饭饭锅等电电器，确确保安全全用电。11、制制定并落落实突发发事件的的应急处处理预案案和危重重患者抢抢救护理理预案。护理不良良事件报报告制度度1、在护护理活动动中违反

42、反医疗卫卫生法律律、行政政法规、部门规规章和诊诊疗护理理规范常常规、护护理服务务职业道道德造成成的除事事故以外外的不良良事件，均为护护理不良良事件。2、护理理不良事事件的报报告遵循循非惩罚罚性、鼓鼓励性的的原则。有意隐隐瞒不报报者，按按情节轻轻重给予予处理。3、各护护理单元元建立护护理不良良事件登登记本，据实登登记。4、发生生护理不不良事件件后，要采取取积极的的补救措措施，最最大限度度减少或或消除不不良后果果。护士士长应及及时进行行调查，组织科科室有关关人员讨讨论，进进行原因因分析和和定性，总结经经验教训训，并做做出详细细的记录录。5、发生生护理不不良事件件，有关关的记录录、标本本、化验验结果

43、及及造成护护理不良良事件的的药品、器械、设施妥妥善保管管，不得得擅自涂涂改销毁毁。6、发生生护理不不良事件件的报告告程序：当事人人立即报报告护士士长，护护士长根根据情况况24小小时内逐逐级上报报。上报报时认真真填写护护理不良良事件报报告表，实行无无记名上上报制度度。7、护理理部应定定期组织织护士长长分析护护理不良良事件发发生的原原因，并并提出防防范措施施。护理不良良事件及及事故防防范制度度1、护理理人员应应不断更更新专业业知识、努力提提高专业业技术水水平。2、工作作时间严严格遵守守劳动纪纪律，忠忠于职守守，坚守守岗位，不得随随意脱岗岗。3、进行行各项护护理操作作要严格格按医疗疗护理常常规进行行

44、。严格格履行查查对制度度，告知知制度，对新技技术、新新业务、自费项项目、创创伤性等等操作之之前需覆覆行签字字手续。4、按护护理级别别要求巡巡视患者者，认真真观察患患者病情情变化，按要求求规范书书写特护护记录及及一般护护理记录录。5、进行行无菌技技术操作作时，严严格执行行无菌技技术操作作规范。6、输血血操作，从抽血血、做血血交叉到到输血整整个过程程要有两两位护士士共同核核对、操操作并签签字；只只有一位位护士值值班时，必须请请值班医医师协助助。7、采集集血标本本或进行行输血操操作时，每次只只能携带带一位患患者的用用物。8、静脉脉给药时时要严密密观察，保持静静脉穿刺刺处清洁洁干燥，特殊药药物做好好过

45、敏试试验，皮皮试结果果要由两两人确定定；血管管活性药药使用时时注意滴滴速；化化疗等刺刺激性药药物注射射前给患患者做好好解释工工作，防防止外渗渗。9、用氧氧时必须须做好防防火、防防油、防防震工作作。10、新新入院患患者应作作好护理理体检，如发现现皮肤压压疮等破破损应立立即上报报，及时时处理并并记录；对小儿儿、老年年、活动动障碍、意识障障碍的患患者做好好压疮、跌倒、坠床、烫伤的的风险评评估与预预防。11、严严格执行行医嘱，不擅自改改变医嘱嘱，不盲盲目执行行医嘱，做到医医师无签签名不执执行；可可疑医嘱嘱核实后后再执行行；除抢抢救外不不执行口口头医嘱嘱。12、夜夜班不允允许干与与本岗位位无关的的事，不

46、不得脱岗岗、睡觉觉等。13、不不允许私私自销售售药品及及其他食食品。14、不不允许让让非护理理人员代代行使护护士的职职责。15、病病房各类类药品放放置有序序，加强强安全管管理，确确保患者者用药安安全。患患者当日日用药只只能当日日领，不不得存留留；节假假日按规规定领取取；需要要时及时时办理手手续。16、出出现护理理差错或或护理投投诉时，按规定定程序及及时上报报科室领领导及护护理部。17、护护理用具具、抢救救仪器要要定期检检查，保保证处于于备用状状态，护护理人员员要熟悉悉放置位位置，熟熟练掌握握各种抢抢救仪器器的使用用方法。18、认认真交接接班，危危重患者者、新入入院患者者、年老老体弱、手术、行特

47、殊殊检查及及突然发发生病情情变化等等患者要要床头交交接班。19、按按规范使使用一次次性物品品，并定定期检查查有否过过期、包包装破裂裂、潮湿湿、污染染等现象象发生。20、按按规定处处理医用用垃圾，防止再再次污染染及医院院感染，给患者者带来伤伤害。21、病病房设施施定时检检查，发发现隐患患及时维维修，保保证患者者安全，防止各各种意外外发生。22、对对开展的的新项目目及新技技术应及及时培训训，制定定护理常常规，以以使护理理人员能能够遵照照执行。压疮防范范与报告告管理制制度1、对可可能发生生压疮的的高危患患者实行行评估，制订预预防压疮疮的护理理计划，并给予予预防措措施。2、对已已发生的的压疮，责任护护

48、士及护护士长根根据“压压疮评估估标准”进行评评估。3、发现现压疮，不论是是院内还还是院外外发生的的，均要要填写压压疮报告告单，在在24小小时内上上报护理理部。护护理部接接到上报报，应在在24小小时内到到病房实实地查看看，提出出意见。4、积极极采取治治疗护理理措施，密切观观察皮肤肤变化，及时、准确做做好护理理记录。5、院内内、院外外发生的的压疮如如隐瞒不不报，一一经发现现，与科科室质控控考核成成绩挂钩钩。6、患者者出院、转科、死亡时时，应及及时向护护理部报报告压疮疮转归情情况。跌倒防范范与报告告管理制制度1、对可可能发生生跌倒或或坠床的的高危患患者实行行评估，给予标标识，并并制定有有效的防防护措

49、施施。2、及时时发现并并解决各各种环境境隐患问问题，创创造安全全环境。新入院院患者应应引导其其尽快熟熟悉环境境，危险险环境加加以警告告。3、对练练习行走走的患者者，应予予正确指指导，并并做好功功能锻炼炼计划，循序渐渐进，防防止突然然进行过过量运动动。4、有意意识障碍碍者使用用床栏，必要时时使用保保护性约约束，使使用保护护性约束束时要作作好解释释，取得得谅解与与合作。对使用用降糖、降压、抗抑郁郁、镇静静药者，告知有有关注意意事项。5、落实实安全规规程，接接送目标标人群手手术、外外出检查查、治疗疗或转科科时，必必须使用用轮椅、平车并并派专人人护送。6、建立立病区安安全管理理核心小小组并督督促检查查

50、，每周周检查评评价呼叫叫系统。7、病区区可通过过宣传栏栏、健康康教育资资料，介介绍防止止跌倒、坠床的的措施。8、定期期组织护护士学习习有关法法律、法法规及各各种安全全管理制制度、风风险预案案并抽查查。9、护理理人员要要掌握跌跌倒、坠坠床的应应急预案案及护理理程序。住院患患者发生生坠床或或跌倒时时，应积积极采取取措施，密切观观察病情情变化并并及时准准确记录录。10、发发生坠床床或跌倒倒后，应应及时填填写患者者跌倒登登记表，24小小时内通通知上报报护理部部。11、患患者转科科时，将将登记表表或记录录交由所所转科室室继续填填写。当当患者出出院或死死亡后，将此表表及时交交回护理理部。12、如如隐瞒不不

51、报，一一经发现现与科室室质控成成绩挂钩钩。患者身份份识别制制度1、在标标本采集集、给药药或输血血前等各各类诊疗疗活动前前，必须须严格执执行查对对制度，应至少少同时使使用二种种患者身身份识别别方法，即使用用床号和和姓名查查对患患者或家家属说出出患者姓姓名来核核对患者者（禁止止仅以房房间或床床号作为为识别的的依据）。2、重症症监护病病房患者者、急诊诊抢救室室患者、手术患患者、新新生儿及及儿童、昏迷、神志不不清、无无自主能能力的重重症患者者在诊疗疗活动中中必须使使用“腕腕带标标识。3、在手手术患者者转运交交接中有有识别患患者身份份的具体体措施。手术患患者进手手术室前前，由病病房护士士对患者者使用“腕

52、带”标识，由手术术室护士士进行核核对；患患者回病病房麻醉醉清醒后后，由病病房护士士核对。核对时时必须使使用两种种以上识识别患者者的方法法，即床床号和姓姓名核对对、“腕腕带”标标识识别别、患者者及家属属沟通的的方法最最后确认认的手段段。4、急诊诊与病房房，急诊诊与手术术室，急急诊与IICU，手术室室与ICCU，产产房与病病房之间间参照手手术室与与病房交交接规范范对患者者进行识识别和交交接。 5、检验验、放射射、CTT、MRRI、超超生波、理疗等等直接与与患者当当面接触触的科室室或部门门应按查查对制度度对患者者进行识识别。预防导管管脱落管管理制度度1、患者者各类留留置导管管应妥善善固定，固定时时保

53、持一一定的活活动度，以防患患者活动动时牵拉拉、脱出出。2、对各各类留置置导管的的患者，护士应应加强巡巡视和观观察，保保持管道道通畅，防止扭扭曲、受受压、折折叠和牵牵拉，发发现问题题及时妥妥善处理理。3、护士士应主动动满足患患者的需需求，协协助患者者翻身、下床、进食、大小便便等，以以免患者者活动时时导致导导管脱落落。4、加强强健康教教育，告告知留置置导管的的重要性性及如何何保护导导管防止止意外脱脱落，使使患者配配合。5、对精精神异常常或烦躁躁患者，应有家家属在旁旁，病情情需要时时专人守守护；遵遵医嘱使使用镇静静药物或或给予保保护性约约束，防防止导管管意外脱脱落。6、如发发生导管管意外脱脱落，立立

54、即启动动导管脱脱落紧急急风险预预案。住院患者者安全转转运制度度一、出、入院患患者的护护送1、住院院服务中中心应派派专人陪陪送新入入院患者者到科室室，对行行动不便便或病情情较重的的患者，使用安安全的方方法，如如轮椅、车床等等送至病病房。2、急诊诊科病情情危重的的患者经经抢救后后需住院院时，应应提前通通知住院院服务中中心和病病区值班班人员作作好准备备，并由由急诊科科医护人人员直接接护送至至病房，入院手手续由家家属或医医护人员员补办。3、患者者康复出出院时，医护人人员应送送患者至至电梯口口，病情情需要时时应送至至医院大大门口。二、手术术患者运运送1、凡手手术患者者由医护护人员负负责接送送。不能能行走

55、及及给予麻麻醉前用用药的手手术患者者，应用用平车接接送。重重危患者者须有经经（主）治医师师陪送。2、接送送患者出出入时应应注意保保护患者者，防止止碰伤，移动患患者到手手术台或或平车，须锁住住刹车或或有人扶扶住车身身防止滑滑动，搬搬动患者者时应轻轻巧稳妥妥。3、患者者（特别别是小儿儿）卧在在手术台台上等待待手术或或手术完完毕等待待送回病病房时，巡回护护士应在在旁照顾顾，防止止坠床摔摔伤。4、手术术完毕，患者由由经（主主）管麻麻醉医师师及手术术室护士士护送回回病房，护送途途中注意意保暖及及输液通通畅情况况。5、手术术室经常常检查平平车、担担架有无无损坏，防止接接送时摔摔伤患者者。三、检查查、治疗疗

56、及转科科患者运运送1、住院院患者在在院内做做各种检检查或治治疗时，护士应应正确评评估患者者的病情情及活动动自理能能力，选选择安全全的运送送方式。一般情情况下通通知工人人护送，病情不不稳定或或重危患患者须由由医生或或护士陪陪送。一一级护理理患者、病情危危重或行行走困难难者，应应用平车车或轮椅椅运送。2、转科科患者，由转出出科室责责任护士士和工人人携带全全部病案案陪送患患者前往往转入科科室。3、护送送患者接接受外院院的检查查和治疗疗时，一一律用医医院派车车运送，必要时时由医务务人员陪陪同，并并备好急急救药品品及氧气气。患者告知知制度1、患者者有权接接受按其其所能明明白的方方式提供供的治疗疗、护理理

57、信息，也有权权拒绝治治疗。2、护士士在实施施各项护护理操作作及某种种特殊治治疗前，应先向向患者及及家属进进行详细细的讲解解和解释释，以使使其明白白治疗的的过程，潜在的的危险、副作用用和预期期后果，并进行行相应的的配合。3、护士士在进行行危险性性较大或或侵入性性护理操操作技术术（如中中心静脉脉插管、插胃管管及使用用血管活活性药等等）时，应首先先告知患患者或家家属，经经患者或或家属签签名同意意后，才才能进行行操作，必要时时在医生生的指导导下进行行。4、操作作中注意意动作轻轻柔、语语言文明明、行为为规范，尽可能能减轻由由操作带带来的不不适及痛痛苦。无无论何种种原因导导致操作作失败时时，应礼礼貌道歉歉

58、，取得得患者谅谅解。5、告知知要在患患者（家家属）完完全理解解的情况况下进行行，应使使用适当当的方式式及通俗俗的语言言交代相相关事项项，尽量量避免使使用专业业术语，对语言言表达不不佳者可可使用文文字资料料与图示示等。6、当患患者需实实施自我我护理时时，护士士应为患患者和/或陪护护人员提提供健康康教育，应包括括潜在并并发症的的预防方方法和应应急措施施。7、患者者在病情情不稳定定的情况况下，坚坚持外出出时，应应告知患患者外出出后可能能造成的的后果及及注意事事项，使使患者理理解，并并办理好好相关手手续。8、患者者入院后后应对患患者进行行安全告告知，如如热水袋袋安全使使用、电电插座的的使用规规定、防防

59、火安全全、防盗盗安全、热水器器的使用用、安全全警示、防跌倒倒警示等等。9、应用用保护性性约束时时，应告告知患者者家属（患者清清醒时告告知患者者）约束束的目的的，经家家属/患者同同意并签签名后方方可进行行约束，护士应应认真做做好护理理记录。10、因因病情危危重致患患者不易易翻身或或家属坚坚决拒绝绝翻动患患者时，应告知知患者及及家属后后果，并并做好护护理记录录。11、各各专科要要根据本本专科操操作的特特点，制制定具专专科特色色的告知知制度。护患沟通通制度1、门诊诊设立导导诊岗位位。导诊诊岗位的的护士要要主动迎迎接患者者，热情情给予帮帮助。根根据患者者病情和和需要，简要介介绍医院院的医疗疗、检查查、

60、服务务项目，并根据据病情、病种将将患者分分诊后指指引到就就诊医师师处，同同时向前前来咨询询者做出出恰当的的解释，并向他他们宣传传预防保保健知识识，发放放相关的的宣传资资料。2、新住住院患者者：病区区护士应应根据病病情选择择恰当的的时间作作入院宣宣教，主主要介绍绍病区人人员情况况（科主主任、护护士长、主管医医师、护护士、病病友等）和环境境，技术术水平、诊疗设设备及医医院规章章制度等等。病区区护士长长必须在在24小小时内（节假日日除外）与新住住院患者者进行沟沟通。3、在实实施诊疗疗护理过过程中，护士应应根据需需要主动动告知患患者及家家属检查查、治疗疗、护理理的目的的、方法法、注意意事项以以取得他他