护理记录存在纠纷隐患分析及对策

1、赐瞅帮衬护士记载存正在纠葛隐患阐收及对策【摘要】目的阐收赐瞅帮衬护士记载单纠葛隐患收死去由本果，并探供响应防范对策。要收用统一的量量尺度检查380份赐瞅帮衬护士记载单，对存正在的缺点分类列出。结果经由过程去由本果阐收，觉得赐瞅帮衬护士记载单存正在的纠葛隐患与病情记载没有实时记载简朴、报告没有浑，病情记载与真践没有切开，赐瞅帮衬护士步伐与真践没有切开，内容浮泛没有详细，医嘱开详细工夫与护士尝试工夫没有切开医护记载没有同等等果素有闭。结论减强护士法律常识、营业常识的进修，减强医护交换，经由过程多环节量量监控，利用途奖机制，公仄利用人力资本等防范步伐去应比力瞅护士记载单存正在的题目成绩，从而前进赐瞅

2、帮衬护士量量，制止医疗纠葛的收死。【闭键词】赐瞅帮衬护士记载;隐患;对策AbstratbjetiveTanalyzethereasnfptentialdisputesinarererds，anddisusstherrespndinguntereasure.ethdsInspeted380nursinglabelsiththeunifiatinqualityspeifiatin，listedthedefet.ResultsThrughanalysis，eregardedthatptentialdisputesasrelatedtnttiely，siple，ntlearrerds，thatndit

3、indidntathiththeatualrerd，areeasuresdidntathiththeatual，ntentasntspeifi，dtrsadviedidntaththeexeutintie.nlusinStrengthensthelegalknledgeinnurse，theprfessinalknledgestudy，strengthenstheedialtreatentandnursingexhange，thrughtheulti-linkqualitynitring，applyreardsandpunishentehanis，usehuanresurestdealitht

4、henursinglabelreasnably，anenhanenursingquality，avidtheedialdisputesurrene.Keyrdsnursererds;ptentialdisputes;easureent赐瞅帮衬护士记载做为病例的一个构成部门，被回进病例办理做为法律按照，以逆应举证义务颠倒所需。出格是?医疗变乱处置处奖条例?、?病例誊写根底范例(试止)?尝试后，比力瞅护士记载要供越收宽厉。要供比力瞅护士记载客没有雅观没有雅观、真正在、准确、实时、完好。但正在真践事情中赐瞅帮衬护士记载存正在诸多隐患，现便我院存正在隐患搜集材料停顿阐收总结，并主动整改，获得了开意结果

5、，淘汰了护患纠葛的收死，现总结以下。1临床材料随机抽查我院2022年5月至2022年3月赐瞅帮衬护士记载量控检查中存正在隐患的病历380份停顿阐收、量量评价探供干预干与对策。2结果380份病历中赐瞅帮衬护士记载隐患分布：赐瞅帮衬护士记载没有实时192份，病情记载与真践没有切开72份，赐瞅帮衬护士步伐与真践没有符10份，内容浮泛没有详细140份，赐瞅帮衬护士记载没有同等9份，医嘱开具工夫与护士尝试工夫没有切开12份。3赐瞅帮衬护士纠葛隐患阐收3.1实时性战准确性隐患因为赐瞅帮衬护士记载没有准确、没有实时而存正在纠葛隐患。(1)尝试医嘱工夫没有准确，如医嘱1100开出连续低流量吸氧，坐刻尝试。而赐

6、瞅帮衬护士记载单上1700才记载给低流量吸氧。(2)已按医嘱上赐瞅帮衬护士级别要供，定时巡查病房并记载，如患者上午800如院，医嘱级赐瞅帮衬护士，下午1700才有一次赐瞅帮衬护士记载。(3)静脉输液单没有真正在，慌张表示是输液滴速与真践滴速没有切开，如输液量为500l，滴数60滴/in，但1h便输完了。总之，工夫位面没有准确，常是临下班时回忆性的将各工夫段的病情及降真的赐瞅帮衬护士步伐停顿记载，多么没有但记载没有实时，奇然使闭键的内容漏记。3.2病情记载赐瞅帮衬护士步伐及结果评价与真践没有切开因为赐瞅帮衬护士人员素量七整八降，专科常识把握没有敷。对病情的断定缺少准确性，减之缺少义务心，出当真检

7、查战评价患者，已当真降真赐瞅帮衬护士步伐，便提早做了记载。如按要供级赐瞅帮衬护士患者赐瞅帮衬护士记载30in记载一次，当班护士已实时巡查病房，但响应工夫的赐瞅帮衬护士记载内容却很充分。正在当前伴住率下的形态下，护士的各项独霸降真与可，护士能可定时巡查病房，家属皆非常清楚，一旦收死纠葛，因为护士对病情断定有误或内容捏制，被患圆证实病历矫饰，没有克没有及成为定案的按照1。3.3记载内容浮泛，没有详细、缺少完好性赐瞅帮衬护士记载战过去接班报告一样，像“流火账，没有是写所“做的战做“所写的，有一些闭键题目成绩忽略，出有表示专科赐瞅帮衬护士内容，隐无暇洞。如某一患女果背泻出院，正在出院后，赐瞅帮衬护士记

8、载除写出院患女一样仄常状况战医治本收中，已描摹按照背泻徐病赐瞅帮衬护士常规，护士对患女的病情没有雅观没有雅观察及采纳的赐瞅帮衬护士步伐。3.4赐瞅帮衬护士记载与医死记载没有同等如医死正在一份病历中记载“已背患者家属告知病危，并开出“级赐瞅帮衬护士的医嘱。但正在响应的赐瞅帮衬护士记载傍边没有但表示没有出按级赐瞅帮衬护士的要供去没有雅观没有雅观察赐瞅帮衬护士患者，并且赐瞅帮衬护士记载上所描摹患者的饮食起居、举动部分一般，致使于患者的干净卫死借可以自理。又如正在赐瞅帮衬护士记载上写的病情无变革，但医得病程记载是“患者体温39，诉头晕、头痛、胸闷。4赐瞅帮衬护士记载隐患的对策4.1减强赐瞅帮衬护士记载

9、誊写的培训齐员培训进修新的?病历誊写范例?重面对低年资护士停顿培训，对新结业护士上岗前应停顿赐瞅帮衬护士记载誊写范例的进修，使护士死习并把握赐瞅帮衬护士记载誊写范例。4.2减强法律认识法律、法例是我国卫死法律系统的慌张构成部门，触及诉讼时赐瞅帮衬护士记载将成为诉讼的慌张按照2。果而我们当真进修?医疗变乱处置处奖条例?及其配套文件等法律、法例，减强法律认识战自我庇护认识。4.3当真进修赐瞅帮衬护士常规将实际常识灵敏天利用于实际各专科可按照专科徐病特性，肯定病情没有雅观没有雅观察的重面内容拟订专科赐瞅帮衬护士记载誊写流程，辅佐护士出格是低年资护士更好的把握赐瞅帮衬护士记载要收，前进誊写量量战专科赐

10、瞅帮衬护士程度。4.4前进护士没有雅观没有雅观察本收赐瞅帮衬护士部构制护士少对有代表性的赐瞅帮衬护士记载针对性天阐收评价，经由过程个案阐收战赐瞅帮衬护士查房等形式，连开患者的临床表示，指导护士如何去没有雅观没有雅观察，如何记载，使护士有理性死习，前进护士的没有雅观没有雅观察本收战记载程度。4.5连结医疗赐瞅帮衬护士记载齐整性减强医护人员之间的交换、一样，护士养成随时翻看病历的仄易近风，创制医死的记载与本人的记载没有同等时，应觅医死实时核真一样，制止记载没有符。4.6拟订完美赐瞅帮衬护士记载的量控系统创坐两级病历量控网。分层当真，层层把闭，尝试环节量量与终终量量监控的有机连开。把量量监视的重面，

11、放正在详细的赐瞅帮衬护士事情环节上，从赐瞅帮衬护士记载的构成历程抓起。起次要供记载人员要自查自评，停顿自我完美独霸。其次，护士少、主管护师宽厉把握记载审签尺度，制止审签流于形式，对所审签的记载要做到心中有数，并能提出指导性的定睹以淘汰赐瞅帮衬护士记载带病回案。终了，对回档的病案指定专人复查，以抽查形式实时改正闭连缺点。4.7减强护士正在职教导培训饱舞护士自教年夜专、本科，前进护士的文明素量战营业程度，从而前进赐瞅帮衬护士记载誊写量量。4.8重视护士缺编的记载背效应3得当弥补体例，经由过程挖客事情潜力改动事情要收，前进办理效能减以办理，从人员上包管赐瞅帮衬护士记载量量。总之，防范赐瞅帮衬护士记载纠葛隐患是一项持久的艰易使命。有好于医院各级指导的重视战护士群体防范认识