急性心肌梗塞.8.2课件

1、 急性心肌梗塞的护理瑞安市人民医院 心内科 倪丽平2016.08一、概 念急性心肌梗死（AMI）：是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反应心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。二、病因 冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧枝循环原先未充分建立，即可

2、导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。一小时以上即可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血.休克或严重的心律失常）或左心室负荷剧增（重体力活动.情绪过分激动.血压剧升或用力大便时）也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏 死饱餐（特别是进食多量脂肪时）血脂 升高，血液粘稠度增高，引起局部血流 缓慢，血小板易于聚集而 致血栓 形 成， 睡眠时迷走神经张力增高，是冠状动 脉 痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心 肌梗死 即可发生于频发心 绞 痛的 病人， 也可发生在原 来并无症状者中。 （二）主要表现 1、疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质可与过去曾发生过的心绞痛相似

3、，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般大于30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为上腹痛，易误认为急腹症：部分病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病 2、全身症状：可有发热，T38左右，持续约一周，白细胞增高、血沉增快，一般发病在2428小时出现，为坏死物质吸收所致。3、胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可以是放射痛的表现，伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。4、心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。 心肌梗死后在

4、24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表现。5、心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表现，主要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死，可出现急性右心衰竭。6、低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。7、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可称为“无痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血管病变或糖尿病病人。（三）体征通常没有特异性体征，

5、可完全正常；也可出现心率增快、心尖部S1减弱，血压普遍下降。如出现并发症可有相应体征。 水平性压低 下斜性压低 上斜性压低心肌缺血的心电图改变心绞痛发作时心电图变化四、实验室检查血清酶 肌红蛋白 cTn-I cTn-T CK CK-MB AST出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12100%敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12 峰值时间(h) 4-8 11-24 24-48 12 10-24 24-48持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5 肌红蛋白 出现最早cTn-I cTn-T 特异性最高六、治疗 1、

6、一般治疗 包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改为75-150mg每日一次，长期服用。2、保守治疗对症处理 解除疼痛可选用以下药物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用(2)疼痛较轻者可用可待因肌注或口服。(3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。 (4)-受体阻滞剂：美托洛尔25-50mg每日2次；缓释片100-200mg每日次；阿替洛尔12.5-25mg每日1次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者通过鼻导管或面罩

7、给予间断或持续给氧。 4、给药方法 病人入住抢救室或重症监护病房，常规给予心电监护、吸氧、镇静治疗，严格卧床休息;建立静脉通路，嚼服阿司匹林片0.3 g，口服硫酸氯吡格雷片300 mg，在使用瑞替普酶前皮下注射低分子肝素钙4100U，之后予以瑞替普酶10 MU+10 MU，分2次间隔30 min缓慢静脉注射，每次2 min5 min，并予阿司匹林片300 mg口服3 d，以后改为100 mg，每天1次，硫酸氯吡格雷片75 mg口服，每天1次。 5、监测指标 持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2 h内每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况;严格按时间采血，监测心肌酶酶峰变化;观

8、察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。6、溶栓成功指标 心电图抬高的ST-T于溶栓后2 h内回降，在抬高最显著的导联回降50%;胸痛于溶栓后2 h内基本消失;于溶栓开始不久出现再灌注心律失常;血清肌酸磷酸激酶峰值提前到发病14 h以内。七、护理1、溶栓前观察和护理立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品。消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。迅速建立两条以上静脉

9、通路，一条选用静脉留置针，另一条静脉通路可以根据血管情况选择，因瑞替普酶与肝素存在配伍禁忌，不能经同一输液管路同时给药，同时也方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4 L/min 6 L/min，吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每15 min30 min记录心电图1次，并固定各导联位置，以便观察溶栓前后ST-T的动态演变，为治疗方案提供客观资料。积极准备药物，正确配制药液，保证用

10、药剂量准确。遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果。遵医嘱应用胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。2、溶栓时观察和护理瑞替普酶每次用量为20 MU，常用的为5 MU1支;溶栓时每次取瑞替普酶10 MU溶于10 mL生理盐水中，溶解时不可剧烈振荡,以免使活力降低并产生大量的泡沫,使药液难以抽尽,影响剂量准确,溶药及从安瓿内抽吸药液时应采用斜面背侧加压法;2 min5 min缓慢静脉注射完毕，间隔30 min后再取10 MU同上法注射，不需按体重调整剂量。准确记录用药开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出。严密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于

11、心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。 八、护理措施 1、卧床休息护理 第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长。2、饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭。面条汤等，并少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉，避免因过饱而加重心脏的负担，忌烟、

12、酒，对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。3、小便护理 发病后第3天仍未排便者，可适当使用缓泻剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠，注意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应，排便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、听流水声、针刺穴位等，若以上方法无效，可尊医嘱给予导尿。 4、疼痛护理 心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此护士要密切观察患者胸痛性质，持续时间、部位，及时告诉医

13、生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，及时解除疼痛。 5、吸氧的护理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能由于细支气管周围水肿，是小气道狭窄，增加气道阻力，气流量降低，局部换气量减少。通常在发病早期用鼻塞给氧2448h，35L/min，任何室性早搏及室性心动过缓，房性心律失常等，及时发现，及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。（2）血压监测 急性心肌梗死患者的严重并发症随时可发生，而心源性休克为主要的致死原因之一，及时发现是争取抢救时间的关键。因血压的高低可提示休克的发生，护士应每1530min测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出